陳 亨 張華光 陳志娟 許鴻粵

（博白縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科，廣西 玉林 537000）

冠狀動脈血栓性形成是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的主要原因[1]。治療AMI的關(guān)鍵措施是盡快開通梗死相關(guān)冠狀動脈，使心肌得到再灌注。再灌注治療主要有兩條途經(jīng)，即溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。雖然PCI治療再通率高、并發(fā)癥少，但就目前國內(nèi)醫(yī)療資源分布及地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡的條件下，方便、有效的靜脈溶栓治療對于急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者仍是不可或缺的搶救手段。既往國內(nèi)常用尿激酶進(jìn)行靜脈溶栓治療，而瑞替普酶是組織型纖溶酶原激活劑的變異體，屬第3代溶栓藥物，其對老年STEMI患者溶栓效果及安全性目前報道較少，本文就我院老年STEMI患者分別采用瑞替普酶及尿激酶溶栓治療進(jìn)行比較分析，旨在比較瑞替普酶及尿激酶治療老年STEMI患者的安全性及療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選取2011年10月1日至2014年10月1日入住廣西博白縣人民醫(yī)院的STEMI并行溶栓的患者78例。方案通過廣西博白縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～74歲；②符合2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③距離發(fā)病在6 h以內(nèi)，若患者來院時已是發(fā)病后的6～12 h心電圖ST段抬高仍然明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可入選；④患者及其家屬不同意行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）；⑤無溶栓禁忌證患者家屬同意并簽字。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法：入選患者共78例，將患者隨機(jī)分為瑞替普酶組（38例）及尿激酶組（40例），兩組患者均按年齡段分別分為60～64歲、65～69歲及70～74歲三個亞組。兩組患者均給予臥床休息、吸氧、他汀類降脂藥、和阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素等藥物并根據(jù)情況給予β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物等常規(guī)治療。瑞替普酶組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈推注10 U瑞替普酶（商品名：派通欣），30 min后再次靜脈推注10 U瑞替普酶。尿激酶組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用尿激酶150萬U，于30 min內(nèi)靜脈滴注。兩組患者在年齡、性別、冠心病危險因素、心肌梗死部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 觀察指標(biāo)：兩組患者均監(jiān)測兩組患者心電圖演變情況、心肌酶肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）變化情況，觀察并比較兩組患者冠脈再通率、出血并發(fā)癥以及包括死亡、心力衰竭、心源性休克以及缺血再發(fā)生等1個月內(nèi)主要心血管事件（MACE）發(fā)生率。

1.2.3 冠狀動脈再通標(biāo)準(zhǔn)：①溶栓2 h內(nèi)胸痛緩解；②溶栓2 h內(nèi)心電圖抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降）≥50%；③溶栓2 h內(nèi)出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常；CK高峰前移至15 h內(nèi)，CK-MB高峰前移至14 h內(nèi)。以上4條標(biāo)準(zhǔn)中符合2條或2條以上為再通，僅符合①和③不能判斷為再通。

1.2.4 出血分級標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重或威脅生命的出血：包括顱內(nèi)出血或者出血導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，并需要干預(yù)；②中度出血：需要輸血治療的出血，但是未導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③輕度出血：出血未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理：統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示。兩個樣本均數(shù)間的比較用t檢驗，多個樣本均數(shù)間的比較用方差齊性檢驗和方差分析。計數(shù)資料用百分率表示，率的比較用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的冠狀動脈再通率、K-MB峰值時間、CK峰值時間：瑞替普酶組中三個不同年齡段亞組冠狀動脈再通率均顯著高于尿激酶組（P＜0.05），兩組CK-MB、CK峰值時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），瑞替普酶組及尿激酶組內(nèi)不同亞組之間再通率、CK-MB及CK峰值時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組再通率、K-MB峰值時間、CK峰值時間比較

2.2 兩組MACE事件及出血并發(fā)癥比較：兩組在死亡、心力衰竭、心源性休克以及缺血再發(fā)生等心血管時間方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），瑞替普酶組出血并發(fā)癥低于尿激酶組（P＜0.05），見表3。

3 討 論

隨著人口老齡化，老年人急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率逐漸增高，成為導(dǎo)致老年人死亡的最常見疾病。由于增齡有關(guān)的心臟退行性變、心臟的解剖及功能變化以及常常合并的非心臟性全身疾等因素導(dǎo)致老年人發(fā)生AMI后危險性較中青年人群明顯增高，表現(xiàn)為病死率、再梗死率及AMI嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率均明顯增高三大臨床特征。溶栓治療通過溶解血管中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注，最大限度減輕心肌壞死，達(dá)到減輕患者癥狀并改善患者預(yù)后的目的。尿激酶是常用的第一代溶栓藥物，為非纖維蛋白特異性藥物，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子V和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。而瑞替普酶是國內(nèi)唯一可獲得的第三代溶栓藥物，為重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）的變異體，是一種新的、重組的非糖基化纖溶酶原激活物，和尿激酶比較，具有更強(qiáng)的纖維蛋自選擇性，因而能夠迅速使纖溶酶原，轉(zhuǎn)化為纖溶酶，溶解血栓，而且給藥方便，半衰期長。本研究顯示，使用瑞替普酶在不同年齡段老年人AMI冠狀動脈再通率均優(yōu)于尿激酶。兩組CK和CK-MB峰值時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但試驗瑞替普酶組仍稍微提前，提示瑞替普酶對于改善患者預(yù)后有積極意義。國內(nèi)研究顯示尿激酶治療AMI急性期病死率為9.1%[3]，而瑞替普酶則為6.80%[4]。本研究瑞替普酶組及尿激酶組AMI病死率均略低，此外，瑞替普酶組包括死亡、心力衰竭、心源性休克以及缺血再發(fā)生等主要心血管事件均低于尿激酶組，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，不除外由于與研究樣本量較少所致結(jié)果有所偏倚有關(guān)。溶栓過程中最常見的并發(fā)癥是出血，且溶栓后抗凝、抑制血小板聚集等后續(xù)治療均容易導(dǎo)致出血并發(fā)癥發(fā)生。從本研究來看，兩組患者均主要以牙齦出血、尿道黏膜出血為表現(xiàn)的輕度出血，均無嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生，提示瑞替普酶及尿激酶對于老年AMI患者均有較高的安全性。而瑞替普酶組出血并發(fā)癥顯著低于尿激酶組，與其他學(xué)者研究結(jié)果相符[5]，提示瑞替普酶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使血栓溶解，而且瑞替普酶不影響系統(tǒng)性的凝血與纖溶系統(tǒng)，不僅能快速地使纖溶且不會額外增加出血的風(fēng)險。

表3 兩組MACE事件及出血并發(fā)癥比較

綜上所述，與尿激酶相比，瑞替普酶對老年急性心肌梗死溶栓治療中有更好的安全性及療效，是一種理想的溶栓藥物。

[1]De Wood MA,Spores J,Notske R,et al. Prevalence of total occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction[J].N Engl J Med,1980,303(16):897-902.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病學(xué)雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690.

[3 ]尿激酶天普洛欣多中心臨床試驗協(xié)作組.尿激酶治療急性心肌梗死多中心臨床試驗1406例總結(jié)[J].中華心血管病雜志,1997,25(3):176-179.

[4]史旭波,胡大一,李田昌.常規(guī)劑量瑞替普酶治療急性心肌梗死安全性分析[J].臨床薈萃,2005,20(20):1141-1144.

[5]Isordia S I,Leanos M A,sainz I M,et a1.Association of the plasminogen activator inhibitor-l gene G/5G polymorphism with ST elevation acute myocardial infarction in young patients[J].Rev EsP cardiol,2009,62(4):365-3721.