蔣艷云

廣西全州縣婦幼保健院兒科　541500

綜述與進展

兒童注意缺陷多動障礙的診斷和治療進展

蔣艷云

廣西全州縣婦幼保健院兒科541500

摘要兒童注意缺陷多動障礙(ADHD)是一種常見于兒童中的疾病，可由多種因素導致，并且可對兒童的生長發(fā)育帶來不小的影響，需要有效的診斷及治療。但目前ADHD的診斷非常依賴對患兒特異性癥狀的觀察以及醫(yī)師的經(jīng)驗，綜合診斷也難以把握患兒病情，過度治療或治療不足均十分常見，因此尚需要更加有效的臨床檢查手段。并且目前對患兒的治療還以藥物治療為主，不得不考慮藥物帶來的副作用，并且長期用藥的安全性也得不到保障，因此更加有效的非藥物治療方式的開發(fā)勢在必行。

關鍵詞兒童注意缺陷多動障礙診斷治療

兒童注意缺陷多動障礙(ADHD)是一種在兒童時期常見的心理以及行為障礙，對兒童有著較大的影響，因此需要對患兒進行正確的診斷與系統(tǒng)的治療[1~3]。對目前現(xiàn)有的診療方法進行總結有助于該疾病研究進一步發(fā)展，并且可為臨床治療ADHD作出貢獻，現(xiàn)綜述如下。

1臨床表現(xiàn)

ADHD患兒根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為外向性障礙、內(nèi)向性障礙、學習障礙等三個亞性型，現(xiàn)分述如下。

1.1外向性障礙品行障礙(CD)、攻擊性行為及ODD均為外向性障礙。根據(jù)流行病學的調(diào)查資料，ADHD患兒的ODD及CD發(fā)生率很高，合并CD的患兒大概在42.7%~56.0%，合并ODD的患兒大概在54%~93%。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，合并CD的患兒發(fā)病年齡比未合并的要早；合并CD的患兒有更多的認知缺陷，尤其是在記憶能力和言語能力方面；合并攻擊性行為的患兒對家庭有很大的影響，會導致家庭穩(wěn)定性不足，親子的關系較差，母親易出現(xiàn)抑郁癥[4,5]。

1.2內(nèi)向性障礙軀體化障礙、抑郁性障礙及焦慮性障礙均為內(nèi)向性障礙。合并軀體化障礙的患兒大概在17.3%，合并抑郁性障礙的患兒大概在13.0%~26.8%，合并焦慮性障礙的患兒大概在25.0%~50.8%，合并焦慮性障礙的發(fā)生率最高，合并焦慮的患兒行為問題較少，注意力缺陷更為嚴重?；純汉喜?nèi)向性障礙與環(huán)境因素、社會心理均有一定的關系[6]。

1.3學習障礙(LD)LD與ADHD的關系很早就已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)了，大概是在20世紀，因為鑒別及診斷很困難，所以導致合并率并不準確，從10%~92%不等。學習障礙能引起繼發(fā)性的注意障礙，而注意障礙則會造成學習成績下降。為了區(qū)別原發(fā)病，記住以下要點：LD主要是閱讀能力缺乏，而ADHD則是記憶能力及言語學習能力缺乏，LD是認知功能損害，ADHD則是無法認真完成作業(yè)、在校表現(xiàn)較差、粗心大意等，注意力比較渙散，比LD明顯很多。而且從病程進行比較，ADHD是先出現(xiàn)行為問題，注意力無法集中，最后則是認知缺陷，但是LD則是先出現(xiàn)認知缺陷，注意力無法集中，最后才是行為障礙。發(fā)病的年齡對于鑒別有很大的幫助。ADHD基本上是在3歲開始出現(xiàn)，而LD則是在入學后的2~3年，因為學業(yè)的失敗，從而出現(xiàn)反應性的多動及注意力不集中[7,8]。

2診斷進展

對ADHD患兒進行明確診斷十分重要，而一般需要借助綜合性診斷方式進行診斷，在進行診斷時，可選擇以下綜合性診斷方法。(1)與患兒家長進行溝通，詳細而客觀地了解患兒出現(xiàn)癥狀的時間、地點以及癥狀出現(xiàn)時的情景、任務，并且了解癥狀程度。(2)對患兒進行觀察，包括交談、詢問等，初步評定患者癥狀、了解兒童自己的理解。在該部分中應排除焦慮、抑郁、幻覺、思維異常、自殺傾向等其他心理障礙。(3)對患兒健康狀態(tài)進行檢測，評估患兒神經(jīng)系統(tǒng)功能，是否存在感覺缺陷，以及包括其他的身體問題。(4)采用各類量表或自制量表對患者認知功能進行評價，也可以觀察患者的智力和學習能力。(5)進行聽覺、視覺、語言等實驗室檢查，并且對患兒運動功能進行測試。還可以利用國外的一些先進測試方法，如威斯康辛卡片分類檢測、持續(xù)性操作測驗等。以上是對患兒進行診斷的最常用的綜合診斷手段。但以上手段均不具有特異性，除了實驗室診斷相對準確，其他非常依賴醫(yī)師的經(jīng)驗以及判斷，因此ADHD的特異性診斷仍然是目前臨床所缺乏的[9,10]。

目前ADHD的診斷技術也在不斷的進展，如基于患兒反應抑制開發(fā)的眼動追蹤技術是較為準確的測試方法，該技術將ADHD兒童反應抑制問題記錄，在患兒執(zhí)行眼動技術時，產(chǎn)生的不相干、不恰當運動反應可以揭示患兒是否患有ADHD。該技術的主要優(yōu)勢在于眼動數(shù)據(jù)豐富，有助于臨床醫(yī)師進行病情診斷。病情眼動任務的執(zhí)行可以揭示認知加工缺陷。其次眼動技術在目前發(fā)展速度較快，記錄數(shù)據(jù)簡單準確，并且是無創(chuàng)的非侵入操作，對兒童幾乎不造成損傷。最后眼動任務較為簡單，精神障礙的兒童也可以執(zhí)行，不需要復雜的閱讀能力、認知技能，使眼動跟蹤技術可以廣泛的使用。但目前眼動追蹤技術仍然不成熟，也缺乏在兒童中應用的相關資料，因此未來對ADHD兒童進行眼動追蹤技術的觀察應繼續(xù)進行，并且提供可靠的臨床價值依據(jù)。而在眼動追蹤技術未應用之前，采用相關的紅外記錄儀和配套測試用于檢測ADHD也經(jīng)過了研究，該方法利用紅外動作捕捉，以客觀的方式記錄患兒的肢體動作，避免診療過度或不足，雖然該方法也具有較高的診療價值，但因紅外記錄儀的價格昂貴，難以普及，且得出全身數(shù)據(jù)后，也難以進行客觀地分析，建立相對準確的評價標準，因此目前基本不用于ADHD的診斷中，但并不說明該診斷方法不具有發(fā)展前景，其準確性以及客觀性決定了其有著繼續(xù)研究的價值[11,12]。

3治療進展

3.1家庭環(huán)境對治療的幫助兒童所處的家庭環(huán)境也是患兒ADHD是否可獲得改善的重要方面。兒童的認知和影響多來自于家長。因此進行系統(tǒng)的父母培訓，給予兒童良好的家庭環(huán)境可改善患兒ADHD癥狀。如家長酗酒、精神障礙、婚姻矛盾、內(nèi)部沖突、親子關系緊張等因素可能明顯的引起患兒ADHD癥狀的出現(xiàn)，并且ADHD患兒父母可能是ADHD患者。因此與患兒家長進行有效的溝通，了解家庭相關情況，針對性的對家長進行教育，控制自身行為，對患兒進行有利影響，緩和親子關系，糾正傾向于使用懲罰、暴力等教育兒童的行為，控制家長帶給兒童的壓力，促進親子之間的有利互動，阻斷惡性循環(huán)，對患兒ADHD臨床癥狀有著改善作用[13,14]。

3.2藥物治療ADHD患兒可采用藥物治療，但需要保證安全性與有效性[15]。一般采用興奮性藥物，以降低患兒的神經(jīng)興奮，并且改善患者注意力，對兒童可收到顯著的效果，但藥物治療雖然是主流治療方式，但并非ADHD最為推薦的治療方式，藥物治療多以給予患兒自信心以及心理安慰為主要作用，因此安慰劑進行治療也不失為一種好的選擇?；純阂话隳挲g較小，使用神經(jīng)類藥物有諸多考慮，并且貿(mào)然使用藥物可能對患兒生長發(fā)育造成不可逆影響，如果一味的追求短期的療效，而不進行長期觀察是得不償失的[16]。

3.3非藥物治療由于藥物對ADHD的長期作用不明顯，且有一定的副作用，因此非藥物治療方法目前較為流行，小腦運動功能訓練是一種具有顯著效果的非藥物治療手段[17]。張軍[18]等對患兒采用小腦功能訓練的治療方法，包括平衡訓練、眼動追蹤、拋接訓練、旋轉訓練、姿勢訓練、運動協(xié)調(diào)訓練等，強調(diào)循序漸進，由淺入深。該研究中顯示，小腦功能訓練對患兒多動沖動評分有著明顯的有利影響。說明經(jīng)過有針對性的小腦功能鍛煉可以確切使患兒得到良好的治療效果。另外如綜合護理干預以及系統(tǒng)訓練等非藥物治療均是制定完善的訓練計劃，通過對患兒神經(jīng)功能以及運動協(xié)調(diào)進行訓練，并且干預患兒心理，使患兒接受訓練方式，排解患兒壓力，主觀上減輕ADHD的癥狀[19,20]。

非藥物治療是一種具有廣闊前景的ADHD治療方式，其主要優(yōu)勢在于不使用藥物，無安全性方面的問題，并且經(jīng)過實踐，許多優(yōu)秀的非藥物治療方式對患兒起到的作用十分顯著。但非藥物治療始終有著見效較慢的缺點，經(jīng)過不斷的臨床研究，可能會開發(fā)更加高效的功能訓練方式。

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(編輯楊陽)

收稿日期2015-06-16

中圖分類號：R729

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)24-3344-03