臨床實習醫(yī)師教學培養(yǎng)模式探討

趙偉　陳文輝　馮曉桃

摘要：通過分析目前的實習醫(yī)師教學培養(yǎng)方式，結(jié)合筆者的教學體會，探討新型實習醫(yī)師教學培養(yǎng)模式，認為“以學生為中心，以學生為主體”的教學培養(yǎng)模式是目前實習醫(yī)生教學最值得推廣的模式。

關鍵詞：實習醫(yī)生；教學模式；教學研究

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）07-0145-02

一、醫(yī)學的基本特征是實踐，實習醫(yī)生的培養(yǎng)是醫(yī)學生培養(yǎng)的最關鍵環(huán)節(jié)

醫(yī)學的基本特征是實踐，因此，臨床實習是醫(yī)學生培養(yǎng)過程中最為關鍵的環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生從事醫(yī)療服務的正式起點。醫(yī)學生通過臨床實習將學習到的書本知識應用于臨床實踐，并在反復實踐中不斷提高理論知識水平，讓自己具備良好的理論知識水平和基本的臨床實踐能力。通過認真有效的臨床實習培養(yǎng)，醫(yī)學生的臨床診療思維得到了錘煉和提升，并且打下了扎實的臨床操作技能基礎，實現(xiàn)了從醫(yī)學生向醫(yī)生的蛻變，為畢業(yè)后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、?？漆t(yī)師培訓等繼續(xù)教育打下堅實的基礎[1]。臨床實習的成功與否對醫(yī)學生畢業(yè)后能否獨立行醫(yī)和成為合格醫(yī)生關系甚大，醫(yī)生的工作風格、診療思維、職業(yè)素養(yǎng)等無不與臨床實習息息相關，可以說，實習階段塑造了臨床醫(yī)生的基本雛形，影響其整個醫(yī)學生涯[2]。因此，實習階段的教學和培養(yǎng)顯得十分重要。

二、臨床實習教學的目的是提高實習醫(yī)生臨床實踐能力和職業(yè)素養(yǎng)

我國衛(wèi)生部在1985年針對實習醫(yī)生臨床能力考核列出臨床技能評價的項目共八項：采集和書寫病史的能力、實施全面體格檢查的能力、做出診斷的能力、制定治療計劃的能力、臨床操作的能力、言語表達能力、自學能力及工作態(tài)度。筆者認為，這八項能力可概括為兩個方面，即臨床工作能力和職業(yè)素養(yǎng)，實習醫(yī)生在實習過程中不僅要學會臨床技能，而且要形成嚴謹、科學的職業(yè)態(tài)度并有懸壺濟世、救死扶傷的精神。

三、有效的實習教學培養(yǎng)模式是“以學生為中心，以學生為主體”

實習醫(yī)生是一個龐大的群體，長期以來，對實習醫(yī)生培養(yǎng)模式的探討一直是教學改革的焦點。我國初始醫(yī)學教育是從前蘇聯(lián)引進的，采用“灌輸式、填鴨式”為主的教學方法。近現(xiàn)代，西方醫(yī)學教育的教學模式已經(jīng)發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，教育理念從以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W生為中心，強調(diào)學生的主動性、獨立性，重點培養(yǎng)學生的“一般基本技能”和“終生學習技能”[3]。20世紀80年代后我國也逐漸引進西方教育理念，采用啟發(fā)式教學、討論式案例教學等[4]，對調(diào)動學生的積極性和主動性，啟迪學生的創(chuàng)新性思維有重要作用。實際上，這種教學理念就是以學生為中心、以學生為主體的教學模式，在這種模式下，學生成為主角，老師變成配角，一切圍繞學生展開，包括病例討論、資料收集都由學生自行開展，老師僅起到引導作用。這方面的成功典型代表就是基于問題的學習（Problem-Based Learning，PBL）模式，是基于現(xiàn)實問題的以學生為中心的教育方式，它強調(diào)以學生為中心，老師為引導，以自主學習及小組討論為教學形式的課程模式。有研究表明“以學生為中心、以學生為主體”的教學模式可明顯提高學生的學習興趣，對學生獨立思考能力和創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)有明顯促進作用，可顯著提高教學效果[5]?！耙詫W生為中心、以學生為主體”的教學模式是現(xiàn)代醫(yī)學高等教育發(fā)展的趨勢。筆者認為：“以學生為中心，以學生為主體”的教學培養(yǎng)模式是目前實習醫(yī)生教學最值得嘗試的模式。筆者在臨床實習教學中發(fā)現(xiàn)，要真正做到以學生為中心，實習教學中應注意以下幾點。

其一，教學必須切合教學目的，與時俱進。實習教學的目的是提高學生的臨床工作能力和職業(yè)素養(yǎng)。就提高臨床工作能力而言，目前是信息化時代，迫切需要高素質(zhì)創(chuàng)新型醫(yī)學人才[6]。因此，培養(yǎng)實習醫(yī)生搜索信息的能力非常重要，包括外語能力、計算機能力及文獻檢索能力的培養(yǎng)。尤其是文獻檢索能力的培養(yǎng)更為重要。目前，很多醫(yī)學院校文獻檢索放在了更高級的研究生教育中進行，筆者認為，這明顯滯后，無法與時俱進，應在本科教育階段就應學會文獻檢索。就提高職業(yè)素養(yǎng)而言，目前醫(yī)療關系十分緊張，傷醫(yī)事件時有發(fā)生，這在一定程度上與醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)不高有關，因此，臨床實習中必須加強這方面的培養(yǎng)，提高實習醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，既有利于患者，同時也保護了醫(yī)生自己。

其二，教學成功的關鍵在于提高學生的積極主動性。就實際情況而言，目前我國多數(shù)醫(yī)學院校的醫(yī)學生教育階段仍是傳統(tǒng)的灌輸式教學，采用帶教老師為主體的方法，學生習慣了被動接受。另外，由于學生多數(shù)為獨生子女，既往遇見困難的時候在家是父母處理，在學校是老師解決，所以許多學生養(yǎng)成了依賴的習慣，做事缺乏主動性，這是很多實習醫(yī)生存在的問題[7]。雖然相對于醫(yī)學生階段的教學模式而言，實習階段的教學更傾向于啟迪式教學，學生的主動性得到更多的發(fā)揮，但仍是以老師為主體、為中心，學生的主體作用極其有限。實習教學模式仍多是帶教老師對患者進行病史采集、體格檢查、制定診治方案，然后對實習醫(yī)生進行講解，學生較少表達，甚至沒有機會表達自己的見解，教師是絕對的“權(quán)威”。在臨床實習中，這種填鴨式的教學方式禁錮了學生的思維，扼殺了學習的積極性和主動性。如果教學模式亦無法激發(fā)學生的積極性和主動性，那學生實習將會更加被動，對患者的診治完全依賴于老師，不會主動去了解和分析病情，只會被動地填寫檢查單和書寫病程記錄，習慣充當復印機和打字機的角色。不言而喻，這樣的實習醫(yī)生畢業(yè)后將無法獨立進行診療工作，更無法懸壺濟世、救死護傷。因此，幫助學生提高積極性、主動性是實習醫(yī)生教學和培養(yǎng)的關鍵。

其三，教學應關注學生的心理動態(tài)。實習階段學習的內(nèi)容、方式等與醫(yī)學生階段有較大的差異，學習場所由學校轉(zhuǎn)到醫(yī)院，從教室轉(zhuǎn)到病房，學習對象由書本轉(zhuǎn)為病人等[8]。學習環(huán)境的改變讓多數(shù)學生無所適從，實習醫(yī)生在實習過程普遍出現(xiàn)一些問題：對新的學習環(huán)境不適應，無從入手；仍習慣于填鴨式的教學方式，缺乏主動性；不能明確定位自己在臨床工作中的地位，怕說錯話做錯事，畏縮不敢向前，不敢主動去進行診療工作，擔心自己做不好，會被患者拒絕和老師責備；有些學生不能擺正自己的心態(tài)，認為老師把學生當小工使喚，于是消極怠工；有些學生則窮于應付完成病程記錄，或跟在學校一樣整天抱著書本啃。其中最令人擔憂的是絕大多數(shù)實習醫(yī)生對自己的身份不明確，定位不清楚，不知道“我是誰，為了誰”，學習工作目標不明晰，實習教學效果自然也就不好。因此，教學模式必須嚴格遵循以學生為中心，關注學生的學習、工作、生活及思想動態(tài)，及時幫助實習醫(yī)生明確身份、找準定位、擺正心態(tài)、培養(yǎng)信心，這對實習醫(yī)生的教學和培養(yǎng)有重要作用。endprint

筆者在教學中堅持以學生為中心，以學生為主體的教學模式。在筆者的引導下，讓實習醫(yī)生獨立進行病史采集、體格檢查、做出診斷、制定診療計劃，筆者進行審核和點評；要求學生每天早晨提前30分鐘到病房，了解患者的病情變化及化驗、輔助檢查結(jié)果，在查房過程中，改變了以往“一言貫”的形式，要求實習醫(yī)生對分管病人的具體情況進行匯報，提出目前存在的主要問題及擬解決的方案，筆者進行總結(jié)評價，引導學生進行積極思考，鍛煉學生的臨床思維能力；要求實習醫(yī)生要主動關心患者，熱情主動地為病人及其家屬解答問題，提高與患者的溝通能力，獲得病人的信任；要求實習醫(yī)生每天早、中、晚3次巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)問題，主動從病人身上學知識；培養(yǎng)學生文獻檢索能力，遇見問題，學生應先行查文獻解決；每周進行一次PBL教學，不斷提高學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的基本能力。經(jīng)過3周的強化訓練后，學生基本能獨立接診病人，做出初步診斷并制定初步診療計劃。更為重要的是，“以學生為中心，以學生為主體”的教學模式幫助學生認清身份、擺正心態(tài)、明確目標，消除恐懼和茫然，確立了信心，適應了環(huán)境，進入了狀態(tài)，明顯提高了學生的積極性和主動性。

“以學生為中心，以學生為主體”的教學模式對實習醫(yī)生及帶教老師來說是共贏的。就學生而言，臨床工作能力及信心明顯提升，學習態(tài)度變得主動積極。對帶教老師而言，需要不斷學習和更新知識，提高自己的業(yè)務水平，而當實習醫(yī)生熟悉臨床工作后，可以幫助老師承擔部分臨床診療工作，讓老師能從繁重的臨床工作中抽出時間進行教學、科研工作。因此，“以學生為中心，以學生為主體”的教學模式是一種雙贏模式，可使學生和老師良性互動，共同提高。所以這種教學模式值得推廣。

參考文獻：

[1]于泉，劉顯云，張淑萍.加強醫(yī)學生的實習管理培養(yǎng)合格醫(yī)療專業(yè)人才[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6（1）：106-107.

[2]梁茜.影響臨床實習教學質(zhì)量的因素及對策[J].職業(yè)與健康，2006，22（2）：133-134.

[3]張熙.羅杰斯的“非指導性”教學模式和主導主體思想[J].教育研究，2000，27（4）：19-23.

[4]谷漢先，李信梅.深化改革，固本求新-五年高職護理專業(yè)創(chuàng)新教育探索[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2002，20（3）：4-5.

[5]潘敬新，黃子揚.實習醫(yī)生獨立臨床工作能力培訓初探[J].中國高等醫(yī)學教育，2006，（1）：12-13.

[6]向焱彬，陳俊國.學習理論、轉(zhuǎn)變觀念、培養(yǎng)跨世紀高素質(zhì)人才[J].重慶大學學報：社科版，2000，（1）：8-9.

[7]謝衛(wèi)星，時兢，殷蘭青.實習醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)[J].中國醫(yī)藥衛(wèi)生2004，5（5）：30-32.

[8]林蕙清.深化高等學校教學改革，培養(yǎng)高質(zhì)量的跨世紀人才[J].醫(yī)學教育，1997，（6）：1-6.endprint