付堯 王金成 賈云龍 張漢陽 鐘專 陳高揚(yáng) 劉賀 常非

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科，長春13.41）

SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折術(shù)后完全負(fù)重練習(xí)開始時(shí)間與足部功能關(guān)系

付堯 王金成 賈云龍 張漢陽 鐘專 陳高揚(yáng) 劉賀 常非*

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科，長春13.41）

背景：SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患肢完全負(fù)重功能練習(xí)的開始時(shí)間尚存爭議。

目的：探討SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患肢完全負(fù)重功能練習(xí)的開始時(shí)間與足部功能的關(guān)系。

方法：選取2010年1月至2013年10月收治的SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者29例36足，按完全負(fù)重練習(xí)的開始時(shí)間分為：A組16例17足，術(shù)后6～8周開始部分負(fù)重功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)開始完全負(fù)重鍛煉，平均完全負(fù)重時(shí)間2.8個(gè)月；B組13例19足，因個(gè)人因素（復(fù)合傷、工傷、心理因素等），術(shù)后開始完全負(fù)重時(shí)間大于3個(gè)月，平均完全負(fù)重時(shí)間5.5個(gè)月。

結(jié)果：隨訪根據(jù)Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)，A組平均為（91.4±3.4）分，B組平均為（86.3±4.5）分，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。A組切口愈合不良3足，經(jīng)換藥2周愈合；B組切口愈合不良1足，經(jīng)換藥2周愈合，骨髓炎1足，經(jīng)抗生素骨水泥填充治療后治愈，兩組無明顯差別（P＞0.05）。A組平均B?hler角29.5°±3.3°，平均Gissan角130.1°±5.4°，骨折均已愈合；B組平均B?hler角31.1°±2.1°，平均Gissan角131.5°±3.9°，骨折均已愈合。兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異（P＞0.05）。

結(jié)論：SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折術(shù)后3個(gè)月內(nèi)開始完全負(fù)重鍛煉患者的足部功能明顯優(yōu)于開始完全負(fù)重時(shí)間大于3個(gè)月的患者。

跟骨骨折；完全負(fù)重；鍛煉

Background:ound:When to begin fullweight-bearing exercise after open reduction and internal fixation for SandersⅡ-Ⅲcalcaneal fractures is still in dispute.

Objective:tive:To investigate the relationship between joint function recovery and postoperative fullweight-bearing exercise afteropen reduction and internal fixation for treatmentof SandersⅡ-Ⅲcalcaneal fractures.

Methods:hods:A total of 29 patients(36 feet)w ith SandersⅡ-Ⅲcalcaneal fractures treated between January 2010 and October 2013 were enrolled in the retrospective study.According to the beginning time of fullweight-bearing exercise,the patients were divided into two groups.In group A,16 patients(17 feet)began partialweight-bearing exercise at6-8 w eeks postoperatively and fullweight-bearing exercisewithin 3monthspostoperatively(2.8monthson average).In group B,13 patients(19 feet)did fullweight-bearing exercisewith a delay(more than 3months,5.5monthson average)after surgery due to personal reasons,such as combined injury,industrial injury and psychological factors.

Results:ults:The Maryland foot scorewas 91.4±3.4 in group A and 86.3±4.5 in group B,and therewas significantdifference in the Maryland scorebetween groups(P＜0.05).Three feet in group A and one foot in group B suffered from a poorhealing of incision and were cured after dressing change 2 weeks later.Osteomyelitis occurred in one foot in group B and were cured by antibiotic bone cement reconstruction.No significant differencewas observed in complications between two groups(P＞0.05).A ll fractureswere healed.The average B?hler angle and Gissan angle w as 29.5°±3.3°and 130.1°±5.4°,respectively, in group A.And in group Bwas31.1°±2.1°and 131.5°±3.9°,respectively.Therewasno significantdifference in B?hlerangleorGissan anglebetween two groups(P＞0.05).

Conclusions:ions:Foot function in the patientswho perform fullw eight-bearing exercise w ithin 3months postoperatively is superior to thosewith a delaying fullweight-bearing exercise(more than 3monthsaftersurgery).

跟骨骨折約占跗骨骨折的65%，全身骨折的2%[1]。對于累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折的治療方法已經(jīng)爭論了近150年[2]，隨著近年來對跟骨骨折的深入研究，通過外側(cè)入路的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折已被廣泛接受[3]。許多患者手術(shù)復(fù)位良好，但由于術(shù)后缺少早期完全負(fù)重鍛煉而未獲得相應(yīng)的良好功能[4]。術(shù)后何時(shí)開始完全負(fù)重鍛煉是個(gè)值得探討的問題，本研究對跟骨骨折術(shù)后完全負(fù)重鍛煉的開始時(shí)間進(jìn)行了分組比較，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月至2013年10月收治的跟骨骨折患者52例，均由同一醫(yī)療組治療且術(shù)后功能鍛煉方法相同，其中12例開放性骨折和6例SandersⅣ型骨折患者均不納入本研究；除5例失隨訪外，共29例36足納入本研究。將其按開始完全負(fù)重鍛煉的時(shí)間分為A、B兩組：A組遵循醫(yī)囑，術(shù)后6～8周開始部分負(fù)重功能鍛煉（患肢適當(dāng)用力，必要時(shí)需使用助行工具），3個(gè)月內(nèi)開始完全負(fù)重功能鍛煉（患肢完全著力，不借助任何助行工具），平均完全功能鍛煉時(shí)間為2.8個(gè)月；B組因個(gè)人因素（復(fù)合傷、工傷、心理因素等），開始完全負(fù)重功能鍛煉時(shí)間大于3個(gè)月，平均完全功能鍛煉時(shí)間為5.5個(gè)月。

A組16例17足，年齡17～60歲，平均38.8歲，平均BM I為20.1，隨訪時(shí)間7～28個(gè)月，平均15.6個(gè)月；B組13例19足，年齡17～51歲，平均38.8歲，平均BM I為23.3，隨訪時(shí)間7～24個(gè)月，平均14.8個(gè)月，兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。按Sanders分型[5]均為Ⅱ～Ⅲ型骨折，其中Ⅱ型8足，Ⅲ型28足（表1）。所有患者術(shù)前均行跟骨軸、側(cè)位X線片，三維重建CT掃描。

1.2 治療方法

本組所有患者入院后要求絕對臥床，抬高患肢，使患肢高于右心室水平[6]；直至患肢皮膚腫脹消退，張力水泡消失、出現(xiàn)皺褶后給予手術(shù)治療。

兩組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，采用連續(xù)硬膜外麻醉，取外側(cè)“L”型切口，直視下恢復(fù)跟骨高度、長度、后關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)。選取適合的可塑性鈦合金跟骨接骨板進(jìn)行外固定。兩組患者早期康復(fù)鍛煉方法相同，術(shù)后給予患肢外固定，術(shù)后1周內(nèi)鼓勵(lì)患者行足趾及踝關(guān)節(jié)的主動鍛煉，隨后逐步進(jìn)行簡單功能鍛煉，但兩組患者完全負(fù)重功能鍛煉的開始時(shí)間不同：A組患者遵循醫(yī)囑，于術(shù)后6～8周開始行部分負(fù)重功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)開始完全負(fù)重功能鍛煉；B組患者因個(gè)人因素（復(fù)合傷、工傷、心理因素等），開始完全負(fù)重功能鍛煉時(shí)間大于3個(gè)月。

表1 兩組病例Sanders nders分型情況（足）

1.3 隨訪計(jì)劃及評估指標(biāo)

所有患者術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行隨訪，以后每年隨訪一次。術(shù)后隨訪復(fù)查跟骨側(cè)、軸位X線片，由未參加手術(shù)的醫(yī)師按照Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評價(jià)術(shù)后患足關(guān)節(jié)功能（優(yōu)，90～100分；良，75～89分；中，50～74分；差，＜50分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組性別和骨折類型采用Fisher檢驗(yàn)，術(shù)后B?hler角、Gissane角、平均隨訪時(shí)間、Maryland足部功能評分采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

按照Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后患足功能：A組優(yōu)10足，良7足，平均（91.4±3.4）分；B組優(yōu)7足，良11足，中1足，平均（86.3±4.5）分（表2），兩組評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。A組切口愈合不良3足，經(jīng)換藥2周愈合；B組切口愈合不良1足，經(jīng)換藥2周愈合，骨髓炎1足，經(jīng)含抗生素骨水泥填充治療后愈合，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。A組平均B?hler角29.5°± 3.3°、平均Gissane角130.1°±5.4°，骨折均已愈合；B組平均B?hler角31.1°±2.1°，平均Gissane角131.5°± 3.9°，骨折均已愈合，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。典型病例見圖1、2。

3 討論

跟骨的重要性、復(fù)雜性使跟骨骨折一直受到臨床的重視，但仍有許多尚未解決的問題[7]。SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的手術(shù)治療中，跟骨解剖復(fù)位及患肢制動外固定對骨折的預(yù)后及功能有較大影響[8]，然而由于術(shù)后缺少早期的、正確的完全負(fù)重鍛煉，許多患者雖然得到了良好的手術(shù)復(fù)位，卻未獲得相應(yīng)的良好功能。許多文獻(xiàn)認(rèn)為早期負(fù)重功能鍛煉會加大距下關(guān)節(jié)面塌陷的風(fēng)險(xiǎn)[9,10]，而Kienast等[4]通過對136例跟骨骨折患者的隨訪，提出骨折術(shù)后早期完全負(fù)重功能鍛煉是可行的。Hyer等[11]報(bào)導(dǎo)了跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后早期完全負(fù)重功能鍛煉對固定效果以及跟骨形態(tài)無影響。本研究隨訪A、B兩組平均B?hler角分別為29.5°±3.3°和31.1°±2.1°，平均Gissane角分別為130.1°±5.4°和131.5°±3.9°，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，早期負(fù)重功能鍛煉不會導(dǎo)致骨折移位，亦不影響骨折固定的穩(wěn)定性[12,13]。反之，早期負(fù)重功能鍛煉可以降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生率，并在一定程度上提高足部功能評分[4]。

表2 術(shù)后隨訪Maryland yland足部評分結(jié)果（足）

圖1 患者，男，37歲，高處墜落傷至右跟骨骨折，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)開始完全負(fù)重鍛煉

圖2 患者，女，24歲，墜落傷致左跟骨骨折，術(shù)后完全負(fù)重鍛煉開始時(shí)間超過3個(gè)月

本研究中A、B組術(shù)后Maryland足部功能評分有顯著差異，證明跟骨骨折不但需要恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)，還需要注意恢復(fù)患肢功能，盡可能提高患者的生活質(zhì)量。正確時(shí)機(jī)的完全負(fù)重鍛煉，有利于加快患肢循環(huán)，減少靜脈血栓的形成，有利于關(guān)節(jié)活動與肌肉力量的恢復(fù)；增加了患者恢復(fù)患肢功能的信心[14,15]。本研究除完全負(fù)重鍛煉的開始時(shí)間不同，手術(shù)團(tuán)隊(duì)、治療方法、初期功能鍛煉方法均相同，術(shù)后隨訪由未參加手術(shù)的醫(yī)師按照Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評測，降低了出錯(cuò)的可能性并增加了結(jié)果的可信度。但患者受傷至入院治療期間的處置方式、出院后患者自身功能鍛煉正確與否、患者保險(xiǎn)、患者心理等相關(guān)不確定因素，以及隨訪時(shí)間較短等，可能對本研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

本研究證明SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折術(shù)后3個(gè)月內(nèi)開始完全負(fù)重功能鍛煉在恢復(fù)足部功能與提高患者生活質(zhì)量方面有更好的臨床效果。

[1]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus.JBone Joint Surg,2000,82(2):225-250.

[2]Rammelt S,Zw ipp H.Calcaneus fractures:facts,controversiesand recentdevelopments.Injury,2004,35(5):443-461.

[3]Veltman ES,Doornberg JN,Stufkens SA,et al.Long-term Outcomes of 1,730 Calcaneal Fractures:Systematic Review of the Literature.JFootAnkle Surg,2013,52(4):486-490.

[4]Kienast B,Gille J,Queitsch C,etal.Early weight bearing of calcaneal fractures treated by intraoperative 3D-fluoroscopy and locked-screw plate fixation.Open Orthop J,2009,3:69-74.

[5]SandersR,Fortin P,Dipasquale T,etal.Operation treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification.Clin Orthop RelatRes,1993,(290):87-95.

[6]Bergin PF,Psaradellis T,K rosin MT,etal.Inpatient Soft Tis-

sue Protocol and Wound Complications in Calcaneus Fractures.FootAnk le Int,2012,33(6):492-497.

[7]Stapleton JJ,ZgonisT.SurgicalTreatmentof Intra-articular calcaneal fractures.Clin PodiatrMed Surg,2014,3.4):539-546.

[8]Shen Yi,WangWeili,Han Xiaofeng.Effect of early dirigation on the recovery of foot function after the operation of the fracture of calcaneus：the blind evaluation based on 6-month follow-up.Chinese Journal of Clinical Rehabilitation,2005,9(18):220-221.

[9]Ishikawa SN.Fractures and dislocations of the foot.In:Canale ST,Beaty JH,editors Cam pbell’s Operative Orthopaedics.12th ed.Canada:Mosby.2013:413.4146.

[10]Sanders RW,Clare MP.Calcaneus fractures.In:Bucholz RW,Court-Brown CM,Heckman JD,TornettaⅢP,editors. Rockwood and Green's Fractures in Adults.7th ed.Vol 2. Philadelphia:Lippincott,Williams and Wilkins.2010:2065-2110.

[11]Hyer CF,A tw ay S,Berlet GC,etal.Early w eight bearing of calcaneal fractures fixated w ith locked plates:a radiographic review.FootAnkle Spec,2010,3(6):320-323.

[12]K line AJ,Anderson RB,DavisWH,et al.M inimally invasive technique versus an extensile lateral approach for intraarticular calcaneal fractures.Foot Ankle Int,2013.4(6): 773-780.

[13]Nosew icz T,Knupp M,Barg A,et al.M ini-open sinus tarsi approach w ith percutaneous screw fixation of displaced calcaneal fractures:a prospective computed tomography-based study.FootAnkle Int,2012,33(11):925-933.

[14]GeelCW,Flemister AS Jr.Standardized treat-mentof intraarticular calcaneal fractures using an oblique lateral incision and no bone graft.JTrauma,2001,50(6):1083-1089.

[15]孫宏慧,王強(qiáng),唐農(nóng)軒.跟骨骨折的手術(shù)治療.中國矯形外科雜志,2001,8(12):1232-1236.

Relationship between fullweight-bearing exerciseand joint function in postoperative Sanders ndersⅡ--Ⅲcalcaneal fractures

FUYao,WANGJincheng,JIAYunlong,ZHANGHanyang,ZHONGZhuan,CHENGaoyang,LIUHe,CHANGFei*
(Departmentof Orthopedics,The Second Hospitalof Jilin University,Changchun 13.41,China)

ords:Calcaneal fracture;Fullweight-bearing;Exercise

2095-9958（2015）02-0 062-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-012

*通信作者：常非，E-mail:759273996@qq.com