陳亞軍

老年急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)治療療效觀察

陳亞軍

目的：研究急性結(jié)石性膽囊炎采用手術(shù)治療的臨床療效。方法：選取我院近年收治的急性結(jié)石性膽囊炎老年患者共32例，作為老年組；同期選取32例中青年急性結(jié)石性膽囊炎患者，作為中青年組。對(duì)比兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率差異性。結(jié)果：老年組患者手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于中青年組患者；老年組泌尿系感染、肺部感染、切口感染、壓瘡等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24%，明顯高于青年組（4%）。結(jié)論：老年急性結(jié)石性膽囊炎采用手術(shù)治療術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢，術(shù)后需對(duì)并發(fā)癥加強(qiáng)預(yù)防處理。

結(jié)石性膽囊炎；手術(shù)治療；并發(fā)癥；老年人

膽囊結(jié)石及并發(fā)急、慢性膽囊炎是膽道系統(tǒng)最為常見(jiàn)的病變。結(jié)石的大小、部位、是否引起梗阻或感染等情況不同決定患者的臨床表現(xiàn)及處理方法。急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率與年齡成正相關(guān)，老年人發(fā)病率高達(dá)30%以上，女性高于男性，特別是肥胖女性，其發(fā)病率比男性高出一倍[1]。老年患者由于機(jī)體功能減退，對(duì)炎癥的刺激反應(yīng)較低，早期腹膜炎癥狀不明顯[2]。老年人由于生理機(jī)能不同，對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎的治療通常采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)或保守治療，但術(shù)后易發(fā)生各類并發(fā)癥。本文選取了64例急性結(jié)石性膽囊炎患者行對(duì)比觀察，了解不同年齡采用手術(shù)治療的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料隨機(jī)選取2013年2月—2014年6月在我院接受膽囊切除術(shù)的結(jié)石性膽囊炎患者64例，其中男性38例，女性26例；年齡最大為83歲，最小為28歲，平均年齡為（53±4）歲，病程在2～8年之間，平均病程為（5±2）年。根據(jù)年齡不同，將這64名患者分成老年組和中青年組：老年組32人，男12人，女20人；平均年齡為（74±4）歲；中青年組32人，男18人，女14人；平均年齡為（33±5）歲。兩組患者在性別比、病程、疾病類型等方面無(wú)差異。

1.2治療方法兩組患者均采用小切口膽囊切除術(shù)，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉方式為氣管插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。取右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下切口。切開(kāi)皮膚約5 cm,電刀切開(kāi)皮下脂肪，分離腹直肌前鞘及肌肉，小心提取腹膜并打開(kāi)進(jìn)腹[3-4]。于直視下結(jié)合使用銳性分離與鈍性分離處理膽囊及其周邊粘連組織，充分暴露游離膽囊。約在膽囊與膽總管距離0.5 cm位置，夾閉膽囊管，同時(shí)還要對(duì)膽囊周邊血管予以鉗夾止血。最后將膽囊切除，對(duì)腹腔予以清洗，縫合，完成手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣、住院時(shí)間等，并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用軟件SPSS 18.0對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，對(duì)比以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

中青年組手術(shù)時(shí)間明顯短于老年組，術(shù)后肛門(mén)排氣早，住院時(shí)間短，詳見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況比較

對(duì)比之下，老年組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于中青年組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

3　討論

老年人各種器官功能衰退，營(yíng)養(yǎng)狀況差，機(jī)體免疫力低下，對(duì)炎癥引起的痛覺(jué)和應(yīng)激反應(yīng)遲緩，臨床癥狀往往與實(shí)際病情不符，因此容易延誤就診或診斷不清，至病情加重危及生命。老年人腹壁肌肉松弛，脂肪較多，體征檢查不明顯，易誤診。

老年性結(jié)石性膽囊炎患者，機(jī)體反應(yīng)力較中青年弱，雖是炎癥，但發(fā)熱、血白細(xì)胞升高不明顯。老年人常合并全身性動(dòng)脈硬化，膽囊動(dòng)脈且為終末血管，炎癥時(shí)容易栓塞造成膽囊壁壞死，同時(shí)膽囊結(jié)石嵌頓在頸部造成膽囊內(nèi)壓升高，加上局部組織受壓缺血致膽囊頸部穿孔[5]。即便已經(jīng)發(fā)生了膽囊壞疽、積膿等情況，患者的癥狀有時(shí)候也不是特別明顯[6]。與中青年相比，老年人體質(zhì)差，會(huì)伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肺氣腫、慢性支氣管炎等多種疾病，且常常并發(fā)兩種以上，這加大了治療的風(fēng)險(xiǎn)和難度，使診治過(guò)程變得更為復(fù)雜。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，如果出現(xiàn)急性膽囊炎穿孔，膽道梗阻伴黃疸，膽汁性腹膜炎等患者急診手術(shù)，老年患者應(yīng)盡可能保守治療后予以擇期手術(shù)。但與中青年人不同，因老年患者耐受力較強(qiáng)，導(dǎo)致病程長(zhǎng)、病情重以及治療不及時(shí)，病情很容易發(fā)展成急性重癥膽管炎，出現(xiàn)感染性休克及精神癥狀，且老年人常伴有心腦血管等并發(fā)癥，使病情進(jìn)一步惡化。因此，由于早期膽囊周圍炎癥粘連、纖維化較輕，并且容易出現(xiàn)膽石性胰腺炎、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，不應(yīng)按傳統(tǒng)觀念，一味保守治療，應(yīng)及早手術(shù)治療[7]，最好在48 h內(nèi)手術(shù)[8-9]。對(duì)于伴有心血管疾病的膽結(jié)石患者的處理需要依照患者的不同情況區(qū)別對(duì)待[10-11]。診治結(jié)石性膽囊炎的老年患者，更應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效的心血管系統(tǒng)和全身情況的處理，并且注意減輕心肺負(fù)荷，在補(bǔ)充有效循環(huán)血容量的同時(shí)控制補(bǔ)液量和速度。老年患者或多或少會(huì)存在高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性疾病，因此要控制患者血壓、血糖，同時(shí)給予良好的營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理。術(shù)后要注意預(yù)防感染[12]。綜上所述，老年患者更需要盡早阻止膽囊膽管病變的繼續(xù)發(fā)展，急診手術(shù)是最佳選擇。開(kāi)腹膽囊切除術(shù)是治療急性膽囊炎的傳統(tǒng)手術(shù)方法，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，成功率高、療效好[13]，是治療各型膽囊炎的經(jīng)典術(shù)式。

從本觀察結(jié)果可以看出，老年組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間，均明顯長(zhǎng)于中青年組。泌尿系感染、肺部感染、切口感染、壓瘡等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯偏高。但是近年來(lái)很多報(bào)道認(rèn)為選擇合適的手術(shù)方式和事件可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生以及降低死亡率[14]。針對(duì)老年患者疾病特點(diǎn)，選擇最佳手術(shù)時(shí)期，對(duì)于改善術(shù)后恢復(fù)情況，提升臨床療效，提高患者的生活質(zhì)量尤為重要。

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（收稿：2015-04-06修回：2015-05-26）

（責(zé)任編輯石承先）

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1007-6948(2015)03-0308-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.031

天津市第二醫(yī)院外科（天津 300141）