骨質(zhì)疏松癥的藥物治療·繼續(xù)教育園地·

萬偉，徐霞*(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海200433)

[關(guān)鍵詞]骨質(zhì)疏松；藥物療法；教育，藥學(xué)，繼續(xù)

[中圖分類號]R681[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

作者簡介萬偉(男)，碩士生，住院醫(yī)師.

*通信作者(Corresponding author):徐霞,E-mail:xuxiafsk@163.com

1骨質(zhì)疏松癥的定義和危險(xiǎn)因素是什么？

骨質(zhì)疏松癥(osteoprosis,OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年性骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包括青少年型)三種。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和(或)藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素包括固有因素和非固有因素(可控制因素)。其中固有因素又包括：(1)人種白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑種人；(2)老齡骨質(zhì)疏松癥是一種老年退化性疾病，尤其在65～70歲以后，因年老引起的退化性骨丟失；(3)女性絕經(jīng)骨骼上有雌激素受體，女性絕經(jīng)后雌激素缺乏使破骨細(xì)胞活躍，骨吸收增加，骨轉(zhuǎn)化加快，導(dǎo)致骨量的快速丟失；(4)母系家族史大量研究表明，遺傳因素對骨質(zhì)疏松的影響是肯定的，有髖部骨折家族史的婦女和無髖部骨折家族史的婦女比較，其本人發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性增加了3～4倍。非固有因素包括低體重、性激素低下、吸煙、飲酒過度、咖啡及碳酸飲料過度飲用等、體力活動缺乏、飲食中鈣不足或維生素D缺乏、患有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝的藥物。

2骨質(zhì)疏松癥的治療原則和治療方案有哪些？

多數(shù)骨質(zhì)疏松癥目前尚無根治的方法，對癥治療可減緩病情的發(fā)展，降低骨折發(fā)生率和致殘率。治療原則包括：(1)病因治療這是所有代謝性骨病的基本治療原則；(2)替代治療和補(bǔ)充治療多數(shù)代謝性骨病患者都應(yīng)補(bǔ)充足量的鈣劑、維生素D、維生素C、維生素K等；(3)綜合治療許多疾病其發(fā)病機(jī)制錯綜復(fù)雜，非單一因素所致，故治療時應(yīng)綜合考慮，方能取得滿意效果。治療方案包括：(1)對癥治療有疼痛者給予適量非甾體類鎮(zhèn)痛劑，有畸形者應(yīng)局部固定，骨折則應(yīng)給予牽引、固定、復(fù)位或手術(shù)治療；(2)一般治療運(yùn)動可增加和保持骨量，戒除煙酒，少飲咖啡，停用對骨質(zhì)疏松癥防治不利的藥物，無論何種骨質(zhì)疏松癥均應(yīng)補(bǔ)充適量鈣劑及維生素D；(3)病因治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者必須去除病因才能阻止病情發(fā)展，而原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者要去除或避免危險(xiǎn)因素，針對與發(fā)病有關(guān)的致病因素進(jìn)行治療和預(yù)防；(4)藥物治療包括雌激素替代治療、孕激素、雄激素、降鈣素、二膦酸鹽、氟化物、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)和雷尼酸鍶(strontium ranelate)。

3補(bǔ)鈣對防治骨質(zhì)疏松癥的作用是什么？

骨量減少是發(fā)生骨折的骨骼關(guān)鍵因素。骨礦物質(zhì)占骨總量的70%，而鈣鹽又是骨礦物質(zhì)的主要成分。因此，在一定程度上骨量減少是一種骨骼鈣缺乏的反映。首先，補(bǔ)鈣可以起到預(yù)防和糾正骨質(zhì)疏松癥的作用，具體表現(xiàn)在，如果成年前及成年期補(bǔ)鈣可提高骨密度，成年期后補(bǔ)鈣可預(yù)防或減慢骨量丟失，同時補(bǔ)鈣還可增強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松藥物的療效。其次，補(bǔ)鈣可以起到預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的作用，補(bǔ)鈣已成為骨質(zhì)疏松癥的一種基礎(chǔ)治療，并且有顯著的成本-效益比。

4目前臨床上常用的抗骨質(zhì)疏松癥藥物有哪些？

骨質(zhì)疏松癥中骨吸收和骨形成之間不平衡導(dǎo)致每一重建周期中骨丟失。骨轉(zhuǎn)換生物標(biāo)志物是骨組織本身的代謝產(chǎn)物。骨轉(zhuǎn)換率反映骨重塑的動態(tài)情況，主要包括骨吸收和骨形成，若骨轉(zhuǎn)換率增高，則表示骨吸收超過骨形成。骨轉(zhuǎn)換率的改變會對骨礦化、骨微結(jié)構(gòu)和骨量產(chǎn)生影響。目前臨床上常用的是抑制骨破壞和促進(jìn)骨吸收這兩大類藥物。其中抑制骨破壞的藥物包括：(1)雙膦酸鹽此類藥物的作用機(jī)制是通過抑制骨吸收和降低骨轉(zhuǎn)換來發(fā)揮療效。雙膦酸鹽被用于防治骨質(zhì)疏松已有30多年，由于此類藥物能有效地抑制骨吸收、 增加骨量和預(yù)防骨折的發(fā)生，且具有較好的安全性，因此被廣泛用于臨床，已成為防治骨質(zhì)疏松的一線用藥。該類藥物的使用包括間斷口服雙膦酸鹽和間斷靜脈注射雙膦酸鹽。前者常用有阿倫膦酸鈉(70 mg，每周一次，口服)、利塞膦酸鹽等，后者常用有唑來膦酸(5 mg，每年一次，靜滴)、帕米膦酸鹽等。在使用此類藥物時需排除其他諸如多發(fā)性骨髓瘤、心臟疾病(主要有心率減慢、房室傳導(dǎo)功能異常等)、血栓栓塞性疾病等方可安全使用。(2)降鈣素降鈣素是由32個氨基酸構(gòu)成的多肽，不同種屬的降鈣素結(jié)構(gòu)變化表現(xiàn)在多肽鏈的中段氨基酸、氨基端和羧基端氨基酸序列的不同。降鈣素是人體三大鈣調(diào)激素之一，可直接抑制破骨細(xì)胞的功能，增加腎臟對鈣和磷的排泄。降鈣素的生物學(xué)活性傳統(tǒng)上是由檢測其對大鼠的降鈣作用確定的。一個國際單位(IU)的降鈣素是指年輕、饑餓、150 g重的大鼠靜脈注射1 h后，使血清鈣降低10%所需要的降鈣素量的1/100。臨床上給藥方法以肌內(nèi)注射和鼻噴劑型最常用，包括鮭魚、鰻魚和人降鈣素，鼻噴劑慢于注射劑，但升高降鈣素程度和持續(xù)時間較注射劑長。另降鈣素直腸栓劑尚在研究中。(3)雌激素受體調(diào)節(jié)劑有證據(jù)表明，對于長期服用低、中等劑量糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女，雌激素可阻止骨丟失，增加脊柱和髖部骨礦物質(zhì)密度(bone mineral density,BMD)。促進(jìn)骨形成藥物，如PTH是由84個氨基酸構(gòu)成的多肽激素，是調(diào)節(jié)鈣、磷代謝及骨轉(zhuǎn)換最為重要的肽類激素之一，它能夠精細(xì)調(diào)節(jié)骨骼的合成代謝及分解代謝過程。已經(jīng)上市的PTH(1-34)是目前臨床唯一對骨合成代謝有促進(jìn)作用的藥物，已有證據(jù)支持PTH通過促進(jìn)骨形成改善骨微結(jié)構(gòu)和增加骨量，從而顯著降低骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性。每周注射一次，有50 U、100 U、200 U三種劑量，目前應(yīng)用的時間被批準(zhǔn)為兩年。PTH能夠有效促進(jìn)骨形成，有效治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。既往臨床研究表明，在用PTH治療6個月后增加的全髖骨密度的療效優(yōu)于安慰劑組。骨形成指標(biāo)Ⅰ型前膠原氨基端延長肽(P1NP)及骨吸收指標(biāo)Ⅰ型膠原C端肽(CTX)，在PTH組呈劑量依賴性增加，所有治療組的耐受性良好，未觀察到明顯高鈣血癥的發(fā)生。PTH較常見的副作用有頭痛、惡心、成骨肉瘤等。PTH是對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者預(yù)防其發(fā)生骨折的又一種藥物選擇。全分子人甲狀旁腺激素(hPTH 1-84)正在進(jìn)行Ⅲ期對骨折效果的臨床試驗(yàn)。

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問答題：

1. 簡述補(bǔ)鈣對骨質(zhì)疏松癥的意義。

2. 抗骨質(zhì)疏松癥的主要藥物有哪些？