兩種不同的麻醉和鎮(zhèn)痛方法對老年患者非心臟手術(shù)后早期認知功能的影響*

高華敏

(重慶市九龍坡區(qū)第五人民醫(yī)院,重慶401329)

摘要：目的：探討兩種不同的麻醉和鎮(zhèn)痛方法對老年患者非心臟手術(shù)后早期認知功能的影響。方法：選取2013年1月至2014年12月期間與我院進行治療的老年非心臟手術(shù)患者120例，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組：研究組和對照組，每組患者各60例研究組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外鎮(zhèn)痛方法，對照組患者采用靜脈全身麻醉的麻醉方式和靜脈鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛方法。觀察并比較兩組患者的術(shù)后疼痛程度以及精神和認知功能的變化情況。結(jié)果：研究組患者在12h、24h和36h的VAS評分均顯著低于對照組患者(均P<0.05)。與術(shù)前12 h比較，術(shù)后兩組患者MMSE評分均降低，對照組患者術(shù)后第12h、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天MMSE評分顯著高于研究組(均P<0.05)，研究組有16例患者發(fā)生術(shù)后認知功能障礙，對照組患者有29例患者發(fā)生術(shù)后認知功能障礙，研究組術(shù)后功能障礙的發(fā)生率為26.67%(16/60)顯著低于對照組的48.33%(29/60)(P<0.05)。結(jié)論：腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外鎮(zhèn)痛的方法能夠顯著降低患者的術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:麻醉；鎮(zhèn)痛；老年人；非心臟手術(shù)；早期；認知功能

文章編號：1006-6223(2015)12-1970-03

基金項目：*重慶市衛(wèi)計委科研面上項目, (編號:20142166)

文獻標識碼：B

Effect of Two Different Anesthetic and Analgesic Methods on Early Noncognitive Function after Cardiac Operation in Elderly Patients

GAOHuamin

(The Fifth People's Hospital in Jiulongpo District of Chongqing,

Chongqing 401329, China)

Abstract：Objective: To explore the effect of two different anesthetic and analgesic methods on early noncognitive function after cardiac operation in elderly patients. Method: 120 cases of elderly noncardiac surgery patients from January 2013 to December 2014 in our hospital were selected, they were randomly divided into two groups: the study group was treated by combined spinal epidural anesthesia and epidural analgesia. while the control group used general anesthesia and intravenous analgesia.The changes of postoperative pain degree and mental and cognitive function were observed and compared between the two groups of patients. Result: The VAS scores in the study group at 12h, 24h, and 36h were significantly lower than those of the control group (P < 0.05). The postoperative MMSE score in the patients of two groups decreased than preoperative 12h, the MMSE scores of the control group after 12h, first day, and second day of operation were significantly higher than those of the study group (all P< 0.05), the study group had 16 cases of cognitive dysfunction after operation, 29 cases in the control group had cognitive dysfunction, the rate of postoperative dysfunction in the study group was 26.67% (16/60), significantly lower than 48.33%(29/60) of the control group (P < 0.05). Conclusion: Combined spinal epidural anesthesia and epidural analgesia can significantly reduce the postoperative incidence of cognitive impairment and improve patients’ quality of life.

Key words:Anesthesia;Analgesia;Elderly;Non cardiac surgery;Early stage;Cognitive function

手術(shù)后常見的并發(fā)癥認知功能障礙指的是神經(jīng)系統(tǒng)認知功能的紊亂，常常表現(xiàn)為學習、記憶、感知、思維、注意力等認知功能的障礙[1]。術(shù)后認知功能障礙多發(fā)生于老年患者，隨著社會的發(fā)展，老年人口的增加，術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率顯著增高，嚴重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[2]。因此，對于老年患者在選擇麻醉藥物和鎮(zhèn)痛方法時要充分的全面考慮和評估藥物及鎮(zhèn)痛方式對老年人術(shù)后認知功能的影響，做到既能保證患者以最好的狀態(tài)進行手術(shù)，又能夠有效的避免術(shù)后認知功能障礙[3]。本研究主要探討兩種不同的麻醉和鎮(zhèn)痛方法對老年患者非心臟手術(shù)后早期認知功能的影響。為藥物的選擇提供良好的參考。

1資料與方法

1.1一般資料:選取2013年1月至2014年12月期間與我院進行治療的老年非心臟手術(shù)患者120例，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組：研究組和對照組。納入標準[4]：①年齡在65歲以上。②將要進行非心臟手術(shù)的患者。③進行腹部以下手術(shù)者。研究組患者60例，其中男性32例，女性28例；年齡65~78歲，平均年齡(71.23±7.89)歲；體質(zhì)指數(shù)BMI在18.50~25.20kg/m2之間，平均(23.45±2.56)kg/m2；ASA分級均為Ⅰ~Ⅱ級。對照組患者60例，其中男性33例，女性27例；年齡65~80歲，平均年齡(71.89±8.45)歲；體質(zhì)指數(shù)BMI在18.74~25.15kg/m2之間，平均(23.51±2.13)kg/m2；ASA分級均為Ⅰ~Ⅱ級。排除標準[5]：①患有心臟病或其他類型心臟疾病的患者。②麻醉藥物及鎮(zhèn)靜藥物過敏者或過敏體質(zhì)者。③神志不清或患有精神類疾病患者。④有其他手術(shù)禁忌癥患者。⑤患者不愿參加研究或不合作者。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)情況、手術(shù)類型等一般資料方面差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，資料均衡，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準實施進行，研究中所收集的資料均應(yīng)用于科學研究，絕不泄露給患者及家屬造成負擔。

1.2所有患者術(shù)前禁食、禁飲，患者進入手術(shù)室后，通過面罩吸氧，開通靜脈通路，常規(guī)檢測血壓、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳。對照組患者患者采用全身麻醉的麻醉方式和靜脈鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛方法，靜脈注射0.05mg/kg咪達唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：20110708)，5μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：20120820)，0.3mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司，批號：20100930)，0.1mg/kg維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：20111020)，進行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后連接麻醉機進行機械通氣，麻醉維持用丙泊酚(西安力邦藥業(yè)有限公司，批號：028H3234)泵注，間斷推注維庫溴銨和芬太尼，根據(jù)術(shù)中出血情況及時補充液體或輸血。研究組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉方式和硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛方法，在第二和第三腰椎間進行穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%布比卡因(上海贏瑞化學科技有限公司，批號：20120705)2ml，維持麻醉注射1.5%的利多卡因(山西太原藥業(yè)有限公司，批號：20111115)，在手術(shù)過程中密切關(guān)注患者生命體征的變化，隨時做好搶救的準備。

1.3觀察指標:疼痛程度：采用視覺模擬評分(VAS)進行評估，術(shù)后每12h一次，評估三次。認知功能指標：簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)在患者術(shù)前12h(T1)、術(shù)后12h(T2)、術(shù)后1d(T3)、術(shù)后2d(T4)，每天下午三點評估患者的認知功能情況，MMSE評分低于術(shù)前1分及以上者即可判定為術(shù)后認知功能障礙[6]。

2結(jié)果

2.1兩組患者VAS評分比較:兩組患者的VAS評分如表1所示，研究組患者在12h、24h、和36h的VAS評分均顯著低于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。具體見表1。

表1　兩組患者VAS評分比較 ，分)

與對照組比較，P<0.05

2.2兩組患者術(shù)后認知功能情況比較:與術(shù)前12 h比較，術(shù)后兩組患者MMSE評分均降低，對照組患者術(shù)后第12h、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天MMSE評分顯著高于研究組(均P<0.05)，研究組有16例患者發(fā)生術(shù)后認知功能障礙，對照組患者有29例患者發(fā)生術(shù)后認知功能障礙，研究組術(shù)后功能障礙的發(fā)生率為26.67%(16/60)顯著低于對照組的48.33%(29/60)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體見表2。

表2　不同組別不同時間點MMSE評分比較( ±s，分)

與同組T1比較，#P<0.05，與對照組比較，*P<0.05

3討論

術(shù)后認知功能障礙是老年患者術(shù)后常見的神經(jīng)中樞系統(tǒng)并發(fā)癥，其會影響患者的手術(shù)效果，使病死率增加、并發(fā)癥增多、恢復(fù)時間延長、住院時間長、住院費用加大，不僅給患者造成不良影響還給醫(yī)院和社會增加負擔[7]。有研究報道對于腹部手術(shù)的患者發(fā)生術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率約為25.90%左右，因此，對于腹部手術(shù)患者及時對術(shù)后認知功能進行干預(yù)和評估是非常重要的[8]。對于術(shù)后功能認知障礙的評價方法有多種，本研究中采用MMSE法，該方法簡便易行，不僅敏感性高，特異性也很高一，因此，非常適合對老年患者的認知功能進行評價[9]。對于術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生因素有很多，諸如年齡、手術(shù)類型、創(chuàng)傷、輸血等情況均可引起術(shù)后認知功能障礙，本研究中各組患者的一般資料之間均衡，沒有統(tǒng)計學差異，兩組之間變量的不同為不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法，患者出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙與不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法存在著密切聯(lián)系。

有研究者指出，全身麻醉和局部麻醉科影響手術(shù)患者的生理功能，其對腦代謝以及氧氣的輸送等都會產(chǎn)生影響，據(jù)此猜測全身麻醉的方式可能更容易導(dǎo)致術(shù)后認知功能障礙[10]。術(shù)后鎮(zhèn)痛主要采用的是阿片類的藥物，阿片類藥物會降低乙酰膽堿的水平，通過一些列的生理反應(yīng)干擾患者的認知功能[11]。老年患者各項生理功能下降，臨床應(yīng)用藥物時各種副作用會對老年人的健康產(chǎn)生嚴重的影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組VAS評分顯著低于對照組患者，說明全身麻醉靜脈鎮(zhèn)痛的效果顯著不如腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛的方法，老年患者術(shù)后疼痛情況與麻醉方式和鎮(zhèn)痛藥物的選擇密切相關(guān)。與術(shù)前12 h比較，術(shù)后兩組患者MMSE評分均降低，對照組患者術(shù)后第12h、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天MMSE評分顯著高于研究組，研究組術(shù)后功能障礙的發(fā)生率為26.67%顯著低于對照組的48.33%，表明腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛除鎮(zhèn)痛效果較好外，其術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率也低于全身麻醉靜脈鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛方法，在一定程度上也說明疼痛對術(shù)后認知功能也產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，不同的麻醉和鎮(zhèn)痛方法對老年患者非心臟手術(shù)后早期認知功能產(chǎn)生不同的影響，腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛方法能夠顯著降低患者的術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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