作者單位：1 063000華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝膽科；2 063100河北省唐山市古冶區(qū)疾病控制中心3 063000華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院消化內(nèi)科

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不同方案幽門螺桿菌感染的根除對(duì)肝硬化患者血氨水平的影響

李廣鑒1姚淑文2于艷輝3蔣曉忠3

作者單位：1 063000華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝膽科；2 063100河北省唐山市古冶區(qū)疾病控制中心3 063000華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院消化內(nèi)科

【摘要】目的 探討不同方案幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染的根除對(duì)Hp陽性的肝硬化患者血氨水平的影響。方法 選擇72例Hp陽性的肝硬化患者，隨機(jī)分為2組，A組給予埃索美拉唑（20 mg，2次/d）加阿莫西林（1 000 mg，2次/d）加左氧氟沙星（500 mg，1次/d），療程10天。B組給予埃索美拉唑（20 mg，2次/d）加阿莫西林（1000 mg，2次/d）加甲硝唑（400 mg，2次/d），療程10天。療程結(jié)束4周后復(fù)查Hp，觀察Hp根除率，并比較治療前及停止根除Hp治療后4周空腹血氨水平。結(jié)果 （1）A組和B組的Hp根除率分別為91.7%和75.0%，A組HP根除率明顯高于B組（P＜0.05）；（2）Hp根除治療前，A組肝硬化患者的血氨水平為（82.8±8.1）μmol/L，B組肝硬化患者的血氨水平為（83.9±9.3）μmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Hp根除治療后，A組肝硬化患者的血氨水平為（34.3±6.3）μmol/L，B組肝硬化患者的血氨水平為（48.7±7.4）μmol/L，A組肝硬化患者的血氨水平顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 根除Hp治療可以降低Hp陽性的肝硬化患者血氨水平，Hp根除率越高，血氨水平降低越明顯，因而提高Hp根除率可能有助于預(yù)防和治療Hp陽性的肝硬化肝性腦病的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】幽門螺桿菌；肝硬化；血氨；肝性腦病

幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）是一種微需氧革蘭陰性菌，是世界上感染率最高的細(xì)菌之一。關(guān)于Hp與慢性胃炎、消化性潰瘍等上消化道疾病的關(guān)系已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。近年來國內(nèi)外研究指出，胃腔內(nèi)的Hp因富含尿素酶而成為血氨的另一主要來源。肝性腦病是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，肝性腦病病因很多，其中高血氨是主要原因之一。本研究旨在探討不同方案幽門螺桿菌感染的根除對(duì)Hp陽性的肝硬化患者血氨水平的影響。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月～2013年10月在我院住院治療的72 例Hp陽性乙型病毒性肝炎（乙肝）肝硬化患者，均符合2002年中華肝臟病學(xué)會(huì)制定的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩哪I功能均正常，且排除：有嚴(yán)重心、肺、腦、腎疾病者；既往曾接受過Hp根除治療；近期有嚴(yán)重上消化道出血史；已使用降血氨藥物、支鏈氨基酸、乳果糖及腸道微生態(tài)制劑者。72例患者中，男50例，女22例；年齡30～76歲，平均（45.7±12.3）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)22例，B級(jí)38例，C級(jí)12例。將72例患者隨機(jī)分為A、B兩組，兩組在年齡、性別及肝功能Child-Pugh分級(jí)等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 H.pylori感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用胃鏡取胃黏膜組織進(jìn)行活檢，行快速尿素酶試驗(yàn)或C14呼氣試驗(yàn)，試劑盒購于深圳中核海得威生物科技有限公司。其中一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽性即診斷為Hp感染。

1.2.2 血氨水平檢測(cè)及分組 患者清晨空腹抽取肘靜脈血3 ml，測(cè)定血氨水平，試劑盒購自浙江伊利康生物技術(shù)公司，血氨的參考值為18～72 μmol/L。

1.2.3 H.pylori根除治療 試驗(yàn)觀察期間患者的蛋白質(zhì)攝入量限制在40 g/d以下，A組給予埃索美拉唑（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，20 mg，2次/d）加阿莫西林（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司生產(chǎn)，1000 mg，2次/d）加左氧氟沙星（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，500 mg，1次/d），療程10天。B組給予埃索美拉唑（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，20 mg，2次/d）加阿莫西林（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司生產(chǎn)，1000 mg，2次/d）加甲硝唑（廣東康美藥業(yè)股份有限公司，400 mg，2次/d），療程10天。療程結(jié)束后4周，兩組患者均復(fù)查C14呼氣試驗(yàn)，陰性者判斷為Hp根除。同時(shí)在療程結(jié)束后4周復(fù)查血氨。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2　結(jié)果

2.1 Hp感染根除率

A組和B組的Hp根除率分別為91.7%和75.0%，A組HP根除率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），表1。

表1　兩組HP根除率比較

2.2 Hp根除治療前后血氨水平的變化

Hp根除治療前，A組肝硬化患者的血氨水平為（82.8±8.1）μmol/L，B組肝硬化患者的血氨水平為（83.9±9.3）μmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。Hp根除治療后，A組肝硬化患者的血氨水平為（34.3±6.3）μmol/L，B組肝硬化患者的血氨水平為（48.7±7.4）μmol/L，A組肝硬化患者的血氨水平顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），表2。

表2　兩組HP根除治療前后血氨水平的比較

3　討論

消化道每天產(chǎn)氨4 g，占機(jī)體產(chǎn)氨總量的90%，其部分來自食物蛋白，經(jīng)腸道細(xì)菌的氨基酸氧化酶作用生成，約74%為血液循環(huán)中尿素彌散至消化道黏膜，再經(jīng)細(xì)菌所分泌的尿素酶使尿素分解成氨。定植于胃黏膜的Hp可以分泌大量具有高度活性的尿素酶，而且肝硬化患者Hp的尿素酶活性有所增強(qiáng)，其活性為0.84，而非肝硬化者為0.57，同時(shí)肝硬化患者的胃液氨濃度顯著高于健康者。此外，肝硬化時(shí)肝細(xì)胞功能降低，肝臟將氨合成尿素的能力減退，并常伴有氨從上消化道擴(kuò)散進(jìn)入體循環(huán)的有力條件，如門—體分流、低胃酸、胃腸排空異常、氮質(zhì)血癥等，此時(shí)氨不易離子化形成正常人胃黏膜容易吸收的氨離子（NH4+）從而容易被胃黏膜吸收，或經(jīng)胃至小腸、結(jié)腸吸收。因此，有理論推論Hp感染為血氨的另一主要來源［1-2］。1993年Gubbins等［3］多中心研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生肝性腦病和未發(fā)生肝性腦病的酒精性肝病患者中，Hp感染率分別為79%和62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而最早提出Hp感染產(chǎn)生的氨可能是肝性腦病高危因素的假說。

Ito等［4］報(bào)道了2例胃內(nèi)Hp廣泛定植的肝硬化患者經(jīng)卡那霉素、乳果糖、支鏈氨基酸等傳統(tǒng)治療后仍反復(fù)發(fā)生的肝性腦病患者，但應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、阿莫西林及甲硝唑三聯(lián)方案根除Hp后，患者的血氨水平明顯下降，隨訪至2年患者死于肝衰竭，但血氨水平仍顯著低于Hp根除前的水平。Miyaji等［5］報(bào)道，50例高氨血癥的肝硬化患者在Hp根除治療前均給予卡那霉素、乳果糖、支鏈氨基酸和低蛋白飲食，以減小和清除腸道細(xì)菌對(duì)血氨的影響。血氨仍升高的18例患者分別用兩種以上的方法確定有無Hp感染，包括內(nèi)鏡下噴灑酚紅確定Hp感染范圍，然后患者均接受根除Hp三聯(lián)方案，4周后復(fù)查內(nèi)鏡檢查證實(shí)Hp根除，僅6例胃內(nèi)Hp廣泛定植者在Hp根除后血氨水平明顯下降，并持續(xù)3個(gè)月。從而認(rèn)為Hp定植范圍影響肝硬化患者的血氨水平［4-5］。國內(nèi)亦有研究結(jié)果顯示肝硬化Hp陽性者血氨水平較Hp陰性者顯著增高，對(duì)肝硬化Hp感染者給予Hp根除治療后，患者的血氨水平顯著降低［6］。然而，Plevris等認(rèn)為血氨下降可能是抗生素抑制腸道細(xì)菌生長所致［7］。國內(nèi)林秀英等［8］報(bào)道，Hp感染的肝炎肝硬化患者與無Hp感染的肝炎肝硬化患者空腹血氨水平無顯著差異；同時(shí)對(duì)Hp感染者進(jìn)行Hp根除治療，發(fā)現(xiàn)不論Hp根除成功與否，血氨水平均明顯下降，亦認(rèn)為是抗生素抑制了腸道細(xì)菌生長而造成血氨下降，并非Hp根除導(dǎo)致血氨下降。

針對(duì)上述不同觀點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)了本項(xiàng)研究，旨在探討不同方案幽門螺桿菌（Hp）感染的根除對(duì)Hp陽性的肝硬化患者血氨水平的影響。本研究結(jié)果顯示：根除Hp治療可以降低Hp陽性的肝硬化患者血氨水平，Hp根除率越高，血氨水平降低越明顯，因而選擇一個(gè)高效、安全的根除Hp方案，提高Hp根除率，可能有助于預(yù)防和治療Hp陽性的肝硬化患者肝性腦病的發(fā)生，具有重要的臨床意義。

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Study on Blood Ammonia Levels in Cirrhotic Patients With Different Programs for the Eradication of Helicobacter Pylori Infection

LI Guangjian1YAO Shuwen2YU Yanhui3JIANG Xiaozhong31 Hepatology of Chinese and Western medicine，Kailuan General hospital affiliated of North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China；2 Guye district center for disease control in Hebei province，Tangshan 063100，China；3 Gastroenterology，Kailuan General hospital affiliated of North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China

【Abstract】

Objective To investigate the effect of Helicobacter pylori（Hp） infection eradication with different programs on blood ammonia levels in Hp positive cirrhotic patients. Methods Choose 72 cases of the Hp positive patients with cirrhosis， randomly divided into 2 groups， group A was given esomeprazole （20 mg，2 times/d） and amoxicillin （1 000 mg，2 times/d） and levofloxacin （500 mg，1/d）， treatment for 10 days. Group B was given esomeprazole（20 mg，2 times/d） and amoxicillin（1000 mg，2 times/d） and metronidazole （400 mg，2 times/d），treatment for 10 days.The end of the course of 4 weeks to review Hp，observe the Hp eradicate rate，and compare the treatment before and 4 weeks after stop Hp eradication therapy on an empty stomach blood ammonia level. Results （1）The eradication rate in group A cirrhotic patients and group B cirrhotic patients were 91.7% and 75.0% respectively. The eradication rate of group A was higher significantly than group B （P＜0.05）.（2）Before therapy of eradicating Hp，Blood ammonia levels in group A cirrhotic patients were （82.8±8.1）μmol/L and（83.9±9.3）μmol/L in group B， the difference had no statistical significance（P＞0.05）. After therapy of eradicating Hp， Blood ammonia levels in group A cirrhotic patients were （34.3±6.3）μmol/L and（48.7±7.4）μmol/L in group B， Blood ammonia levels in group A was lower significantly than group B （P＜0.05）. Conclusion HP eradication can reduce blood ammonia levels in Hp positive cirrhotic patients. The higher the eradication rate is， the lower the Blood ammonia levels will be. Thus increasing the Hp eradication rate may be helpful in the prevention and treatment of Hepatic encephalopathy in Hp positive cirrhotic patients.

【Key words】Helicobacter pylori，Liver cirrhosis，Blood ammonia，Hepatic encephalopathy

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.26.032

【文章編號(hào)】1674-9316（2015）26-0043-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】book=44,ebook=57R57

通信作者：蔣曉忠 E-mail：tyjiangxiaozhong@126.com