李 饒，袁 麗，古 艷，歐 青

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，四川 成都610041）

【社區(qū)護(hù)理】

中青年2型糖尿病出院患者多形式隨訪的效果觀察

李 饒，袁 麗，古 艷，歐 青

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，四川 成都610041）

目的探討多形式隨訪對中青年2型糖尿病患者治療依從性及血糖控制的應(yīng)用效果。方法2013年6月—2014年6月選取入我院內(nèi)分泌科治療的中青年2型糖尿病出院患者98例，出院6個月內(nèi)定期通過電話、短信和QQ群等多形式隨訪。觀察比較患者出院后1個月末、3個月末和6個月末的治療依從性及血糖控制情況。結(jié)果3個時點飲食、運動、血糖監(jiān)測依從性及餐后2 h血糖控制達(dá)標(biāo)率的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；不同時點比較，出院1個月末飲食、運動及血糖監(jiān)測依從性高于出院3個月末（P＜0.01），出院6個月末運動、血糖監(jiān)測依從性高于出院3個月末（P＜0.01），出院1個月末、6個月末餐后2 h血糖控制達(dá)標(biāo)率高于出院3個月末（P＜0.01）。結(jié)論電話、短信和QQ群等多形式隨訪在中青年2型糖尿病患者中的接受度較好，可提高患者治療依從性及血糖控制水平。

糖尿病，2型；治療依從性；血糖控制；隨訪

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病患病率逐年增長，我國2010年的調(diào)查顯示糖尿病患病率高達(dá)11.6%，據(jù)此估計糖尿病患者有1.139億，其中接受治療的患者中只有1/3的人群血糖得到控制[1]。而良好的血糖控制能有效降低糖尿病并發(fā)癥、致殘率及致死率[2]，由此可見糖尿病的預(yù)防與控制刻不容緩。遵醫(yī)行為，即患者對醫(yī)生醫(yī)囑、指導(dǎo)的執(zhí)行或遵守情況，對預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥有重要意義[3]。院外隨訪作為糖尿病延續(xù)性護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，對出院患者遵醫(yī)行為和血糖控制發(fā)揮著重要作用，然而多數(shù)研究僅運用單一的方式進(jìn)行所有年齡層患者的共同干預(yù)。根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織最新年齡分段指出，44歲以下為青年人，45～59歲為中年人。而近年來糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，中青年2型糖尿病患病率有迅猛增長的趨勢[4-5]。有研究報道中青年2型糖尿病患者治療依從性存在較多問題，如不能按時服藥、堅持運動和血糖自我監(jiān)測等[6]。但中青年人群作為社會發(fā)展的重要力量，由疾病帶來的負(fù)擔(dān)對其生活和工作都有巨大影響。因此本研究通過電話、短信平臺、QQ群等多形式對中青年2型糖尿病患者進(jìn)行隨訪干預(yù)，并分析不同階段干預(yù)效果，為今后針對中青年2型糖尿病患者的疾病治療提供相關(guān)依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年6月—2014年6月選取入我院內(nèi)分泌科治療的中青年2型糖尿病出院患者115例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO診斷的2型糖尿病患者；年齡在18～59歲；意識清楚，溝通正常；能正確閱讀理解文字；有1個固定的QQ賬號；知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他嚴(yán)重身體疾病或精神疾病者；已參與其他糖尿病教育或管理項目者；未能完成3次電話隨訪者；中途因個人原因退出者。115例中青年2型糖尿病出院患者，隨訪期間有5例提出退出本研究，12例中途有拒訪行為未能完成3次電話隨訪。最終符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者 98例，男 55例（占 56%），女 43例（占 44%）；年齡28～59(46.67±8.52)歲；病程 1～15（7.34±3.96）年，體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）（24.53±4.78）kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 建立患者個人檔案 患者出院時，由我科糖尿病?？谱o(hù)士對其進(jìn)行全面評估，建立個人檔案，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、身高、文化程度、職業(yè)、勞動強度、糖尿病病程、目前用藥情況、出院時空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、日常飲食、運動情況、電話號碼、QQ賬號等資料，根據(jù)患者一般資料及患病情況制定個體化飲食、運動、血糖監(jiān)測方案，并發(fā)放個體化出院指導(dǎo)方案記錄手冊。飲食是根據(jù)患者體質(zhì)量指數(shù)、日?；顒忧闆r并結(jié)合飲食喜好制定關(guān)于主食、肉類、蔬菜、水果的攝入方案，使其達(dá)到每日最低的攝入熱量；運動則根據(jù)患者職業(yè)、身體素質(zhì)等因素并結(jié)合個人運動喜好制定包括每周運動次數(shù)、時間、方式的活動方案，使其保證運動的可行性和可操作性。血糖監(jiān)測是根據(jù)患者病情、治療方案和治療目標(biāo)合理安排，包括如何正確測得并記錄結(jié)果，何時需測血糖，每周監(jiān)測頻率等。用藥方案按出院時醫(yī)囑執(zhí)行，用藥情況記錄個人檔案中。

1.2.2 隨訪方法

1.2.2.1 電話隨訪 患者出院后1個月末、3個月末、6個月末分別給予1次電話隨訪，隨訪前3 d要提前與患者聯(lián)系，確保其在隨訪當(dāng)天可接聽電話，隨訪時間為30 min/次，主要詢問患者飲食（包括近1周平均每日攝入主食、肉類、蔬菜和水果種類及量）、運動（包括近1周鍛煉次數(shù)、平均每次運動時間和運動時間段的選擇以及常用的運動方式）、血糖監(jiān)測（包括近1周監(jiān)測血糖的時間點和次數(shù)）、用藥等情況，及最近3次空腹和餐后2 h血糖的平均值。電話隨訪時如有必要可根據(jù)患者近1個月血糖控制情況進(jìn)行飲食、運動、血糖監(jiān)測等方案的調(diào)整和指導(dǎo)，并將調(diào)整后的方案記錄在檔，以便下次評估。對于未能嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行自我管理者，需根據(jù)其自我管理薄弱環(huán)節(jié)給予強化。

1.2.2.2 發(fā)送短信 患者出院后每周六、周日上午10：00由糖尿病?？谱o(hù)士發(fā)送糖尿病相關(guān)知識1次。其中，周六發(fā)送飲食、運動知識各1條，周日發(fā)送血糖監(jiān)測、用藥知識各1條，內(nèi)容主要涉及糖尿病患者自我管理各部分的注意事項和誤區(qū)。在法定節(jié)日期間每天發(fā)送短信1次，每次1條糖尿病自我管理知識，以督促患者在節(jié)假日期間控制好疾病。短信內(nèi)容均由糖尿病專家設(shè)計而成，且以2個月為周期進(jìn)行循環(huán)發(fā)送，保證患者對其能完全掌握。

1.2.2.3 開通QQ群 QQ群可用于患者間的溝通交流，且有疑問者可在QQ群上留言，糖尿病?？谱o(hù)士每晚10：00進(jìn)行1次統(tǒng)一答復(fù)，保證患者疑問得到及時回復(fù)。每周一上午10：00在QQ群中上傳糖尿病各種指南，糖尿病預(yù)防與控制的最新研究進(jìn)展或特殊案例報道等內(nèi)容1次，供患者下載閱讀。

1.2.2.4 其他隨訪方式 糖尿病門診隨訪、糖尿病健康教育大課堂及糖尿病趣味活動等。根據(jù)患者出院半個月時進(jìn)行糖尿病健康教育門診隨訪1次，糖尿病?？谱o(hù)士給予全面的自我管理執(zhí)行情況的評估，內(nèi)容包括糖尿病飲食、運動、藥物、并發(fā)癥、血糖自我監(jiān)測等，且患者可當(dāng)面詳細(xì)咨詢方案執(zhí)行中的疑問。每月最后1周周三下午參加醫(yī)院糖尿病健康教育大課堂，由糖尿病專科醫(yī)生對糖尿病自我管理知識、糖尿病最新治療及管理理念進(jìn)行講解和介紹?；颊邊⒓用堪肽瓯驹号e行的糖尿病飲食和運動活動各1次，以提高其自我管理信心。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察比較患者出院后1個月末、3個月末和6個月末的治療依從性及血糖控制情況。（1）治療依從性評價：在查閱文獻(xiàn)[7—8]和咨詢糖尿病專家的基礎(chǔ)上由研究者自行設(shè)計 《隨訪糖尿病患者自我管理情況調(diào)查問卷》，包括一般資料、自我管理依從性2部分，其中自我管理包含飲食、運動、血糖監(jiān)測、用藥依從性4個維度，共23個條目。飲食、運動、血糖監(jiān)測、用藥維度中有任意條目為不依從時，即未遵循指導(dǎo)方案的要求，該維度總體即為不依從。本問卷請5位相關(guān)專家進(jìn)行內(nèi)容效度的檢驗，在研究前對20例患者做預(yù)調(diào)查，顯示本問卷內(nèi)容效度0.81，Cronbach’α 信度系數(shù)為 0.83。 （2）血糖控制情況：最近3次空腹血糖值和餐后2 h血糖值的平均值，糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[9]為：空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖＜10 mmol/L。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中青年2型糖尿病患者治療依從性的比較 3個時點飲食、運動及血糖監(jiān)測依從性的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；不同時點比較，出院1個月末飲食、運動及血糖監(jiān)測依從性高于出院3個月末（P＜0.01），出院6個月末運動、血糖監(jiān)測依從性高于出院 3 個月末（P＜0.01），見表 1。

表1 中青年2型糖尿病患者治療依從性的比較（例，%）

2.2 中青年2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率的比較 3個時點餐后2 h血糖控制達(dá)標(biāo)率的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；不同時點比較，出院1個月末、6個月末餐后2 h血糖控制達(dá)標(biāo)率高于出院3個月末（P＜0.01），見表 2。

表2 中青年2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率的比較（例，%）

3 討論

3.1 中青年2型糖尿病患者治療依從性有待提高糖尿病作為一種慢性、終身性疾病，自我管理在其預(yù)后中占有重要地位，對飲食、運動、血糖監(jiān)測及用藥的良好依從性可延緩或防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。然而糖尿病患者的治療依從性并不樂觀，Broadbent等[10]研究顯示，分別有17%和22%的患者遵循飲食和運動方案，對口服降糖藥和胰島素的依從性為85%～90%。有研究表明恰當(dāng)?shù)碾S訪計劃可增加患者的糖尿病知識[11]，改變其對疾病的態(tài)度和不良生活方式，從而改善患者治療依從性[12]，降低糖化血紅蛋白[13]。本研究中糖尿病患者出院3個月末其飲食、運動、血糖監(jiān)測的依從性均低于出院1個月末，提示本組中青年糖尿病患者，出院后1個月對治療方案的執(zhí)行情況較好，大多還保留有住院時形成的良好的飲食和運動習(xí)慣，遵照出院時所制定的自我管理方案，而隨著出院時間的延長，患者對飲食、運動、血糖監(jiān)測的依從性欠佳。究其原因，患者為中青年人群，雖然較老年人相比有更多的機會接觸到糖尿病知識，且理解和解決問題的能力較好，但由于處于事業(yè)發(fā)展高峰，工作壓力大，家庭負(fù)擔(dān)重，出院3個月逐漸脫離患者角色，很快融入社會工作和生活中，在這種環(huán)境下患者投入到自我健康管理的時間和精力相對較少，并未意識到疾病的嚴(yán)重性。因此，在第3個月的電話隨訪時，糖尿病?？谱o(hù)士針對未遵循治療依從性的患者進(jìn)行個體化的咨詢與分析,幫助患者回憶過去的成功體驗，構(gòu)建合理的目標(biāo)，提高治療依從性。本研究結(jié)果顯示經(jīng)過第3個月的強化干預(yù)，患者的運動和血糖監(jiān)測行為有所好轉(zhuǎn)，但飲食控制仍然不佳，隨訪中患者報道原因最多的是經(jīng)常在外應(yīng)酬，因此特殊情況下，食物種類不能做合理搭配。結(jié)合中青年患者的特殊社會地位，向其介紹對于糖尿病患者而言，長期飲食管理對血糖控制的重要性,處于特殊場合時,在遵循飲食原則的基礎(chǔ)上，更需正確調(diào)整飲食攝入種類及量。出院3個月時患者已脫離醫(yī)院環(huán)境和住院患者角色，回歸正常的社會生活，部分患者放松對自我管理的嚴(yán)格要求，出現(xiàn)治療依從性下降，因此在患者出院后3個月時是隨訪關(guān)鍵點。出院6個月末運動、血糖監(jiān)測依從性高于出院3個月末。究其原因可能是電話隨訪中醫(yī)務(wù)人員給予更多的個體化指導(dǎo)，使患者能深刻認(rèn)識到自我管理中的不足和注意事項，而根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)做出相應(yīng)改變。多形式隨訪中，電話隨訪仍然是其中重要方式，因其關(guān)注到患者個人本身的健康問題，能具有針對性的為患者提出不足之處。同時，短信、QQ群和其他隨訪方式也必不可少，其可拓寬患者對糖尿病知識的了解程度，意識到飲食管理、運動及血糖監(jiān)測重要性。

3.2 中青年2型糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率處中等水平 本研究結(jié)果顯示患者出院后1個月、3個月、6個月空腹血糖和餐后2 h血糖的達(dá)標(biāo)率波動在50%左右。Stark等[14]研究報道2007——而餐后血糖受飲食、運動、情緒等多種因素影響。因此，對于空腹血糖更需長期的正規(guī)干預(yù)，而平時需保證合理的膳食和運動，并保持良好的情緒，以期達(dá)到穩(wěn)定的血糖水平。

3.3 中青年2型糖尿病患者較易接受多形式隨訪將以患者為中心的院內(nèi)護(hù)理延伸到社區(qū)、家庭為中心的延續(xù)性護(hù)理在當(dāng)今慢性非傳染性疾病的防治中取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。其中定期隨訪是糖尿病隨訪中運用最多的延續(xù)性護(hù)理形式。周玉琴等[15]研究發(fā)現(xiàn)對糖尿病患者進(jìn)行相同的教育內(nèi)容,電話隨訪1例患者需5 min，短信只需0.8 min，且二者對糖尿病患者知識掌握程度和血糖控制水平的影響無差異，但短信隨訪大大提高了臨床工作效率。因此本研究運用電話隨訪對糖尿病患者進(jìn)行個體化的干預(yù)，發(fā)生短信用來補充糖尿病自我管理中的注意事項和誤區(qū)。就長遠(yuǎn)干預(yù)效果而言電話隨訪中的個體化健康教育可針對患者自身情況進(jìn)行宣教，使其獲得具有針對性的糖尿病自我管理方案，而短信平臺的建立是將糖尿病大課堂教育與通信技術(shù)結(jié)合，融入到患者的日常生活中，這樣可避免因時間、地點不便而造成缺少獲取糖尿病知識的機會。本研究對象為中青年糖尿病患者，該類群體屬于社會生產(chǎn)發(fā)展的重要力量，有良好的運用信息化社交網(wǎng)絡(luò)的能力，但由于受工作繁忙、壓力大等因素的影響，患者在糖尿病治療依從性方面執(zhí)行情況不佳。因此針對此類人群的特點，結(jié)合QQ群實現(xiàn)遠(yuǎn)程化、信息化的教育模式，以便患者在工作之余可接收到最新的糖尿病防治指南和相關(guān)報道，提高自我管理興趣。Saffari等[16]研究顯示，僅進(jìn)行短信干預(yù)的患者血糖達(dá)標(biāo)率為44%，若加上網(wǎng)絡(luò)平臺的干預(yù)，血糖達(dá)標(biāo)率為86%。張玲雁[17]將QQ網(wǎng)絡(luò)平臺運用在改善糖尿病患者血糖控制中，與對照組相比血糖指標(biāo)的改善有明顯優(yōu)勢。世界衛(wèi)生組織于2007年倡議“糖尿病同伴支持計劃”，多項研究均表明同伴教育可改善糖尿病患者的血糖和自我管理[18-19]。本研究中糖尿病患者QQ群還可用于患者間自我管理經(jīng)驗的交流，是一個良好的糖尿病同伴支持平臺。研究中有例患者將血糖控制的細(xì)節(jié)，如特殊食物攝入的種類和量及運動中的注意事項經(jīng)常與QQ群上的其他患者分享交流，同時血糖控制失敗出現(xiàn)的負(fù)性情緒者也會得其他患者和糖尿病專科護(hù)士的鼓勵與幫助，最終使血糖控制趨于穩(wěn)定，在糖尿病隨訪中受益頗多。由此可見，電話、短信和QQ群等多形式隨訪在中青年2型糖尿病患者中的接受度較好。

[1]Xu Y,Wang L,He J,et al.Prevalence and Control of Diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9)：948-959.

[2]Monami M,Adalsteinsson J E,Desideri C M,et al.Fasting and Post-prandial Glucose and Diabetic Complication：A meta-analysis[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis,2013,23(7)：591-598.

[3]劉 琳,岳淑英,李金麗,等.健康教育對首發(fā)精神分裂癥病人自知力恢復(fù)、服藥依從性及復(fù)發(fā)的影響[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(5)：13-15.

[4]Gu D,Reynolds K,Duan X,et al.Prevalence of Diabetes and Impaired Fasting Glucose in the Chinese Adult Population：International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia(InterASIA)[J].Diabetologia,2003,46(9)：1190-1198.

[5]Yang W,Zhu D,Ge J,et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12)：1090-1101.

[6]于堯華.影響中青年糖尿病患者治療依從性原因及護(hù)理對策[J].交通醫(yī)學(xué),2009,23(4)：443-444.

[7]劉艷紅,龍彩霞,余桂芳,等.電話跟蹤隨訪對2型糖尿病患者自我管理能力與疾病控制的影響[J].護(hù)理學(xué)報,2013,20(2B)：74-76.

[8]徐智園,張 寧.2型糖尿病患者的結(jié)構(gòu)化健康教育[J].護(hù)理學(xué)報,2014,21(18)：68-69.

[9]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7)：457.

[10]Broadbent E,Donkin L,Stroh J C.Illness and Treatment Perceptions are Associated with Adherence to Medications,Diet,and Exercise in Diabetic Patients[J].Diabetes Care,2011,34(2)：338-340.

[11]李廣茹,陳曉艷,柴 囡,等.電話隨訪式健康教育對出院糖尿病患者的影響[J].職業(yè)與健康,2014,30(3)：354-355.

[12]Saito I,Inami F,Ikebe T,et al.Impact of Diabetes on Health-related Quality of Life in a Population Study in Japan[J].Diabetes Res Clin Pract,2006,73(1)：51-57.

[13]Nesari M,Zakerimoghadam M,Rajab A,et al.Effect of Telephone follow-up on Adherence to a Diabetes Therapeutic Regimen[J].Jpn J Nurs Sci,2010,7(2)：121-128.

[14]Stark Casagrande S,Fradkin J E,Saydah S H,et al.The Prevalence of Meeting A1C, Blood Pressure, and LDL Goals among People With Diabetes,1988-2010[J].Diabetes Care.2013,36(8)：2271-2279.

[15]周玉琴,徐亞青.短信隨訪在2型糖尿病隨訪中的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,27(1)：351-352.

[16]Saffari M,Ghanizadeh G,Koenig H G.Health Education Via Mobile Text Messaging for Glycemic Control in Adults with Type 2 Diabetes：A Systematic Review and Meta-analysis[J].Prim Care Diabetes,2014,8(4)：275-285.

[17]張玲雁,沈亞欣,崔史杰,等.QQ網(wǎng)絡(luò)平臺在改善糖尿病患者血糖控制中應(yīng)用的探討[J].山西醫(yī)藥雜志,2013,42(14)：739-740.

[18]Piette J D,Resnicow K,Choi H,et al.A Diabetes Peer Support Intervention that Improved Glycemic Control：Mediators and Moderators of Intervention Effectiveness[J].Chronic Illn,2013,9(4)：258-267.

[19]Aswathy S,Unnikrishnan A G,Kalra S,et al.Peer Support as a Strategy for Effective Management of Diabetes in India[J].Indian J Endocrinol Metab,2013,17(1)：5-7.

Effect of Multiform Follow-up on Treatment Compliance and Glycemic Control of Discharged Young and Middle-aged Patients with type 2 Diabetes

LI Rao,YUAN Li,GU Yan,OU Qing
(Dept.of Endocrinology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China)

ObjectiveTo observe and analyze the effect of multi-form follow-up management on treatment compliance and glycemic control of discharged young and middle-aged patients with type 2 diabetes.MethodsNinty-eight participants were recruited from June 2013 to June in 2014.Multi-form follow-up such as telephone,short message and QQ network platform was conducted for six months.Patients’treatment complliance and glycemic control at the end of one month,three months and six months were compared.ResultsThe compliance of diet,exercise and SMBG(self-monitoring of bloodglucose)was significant different(P<0.01)while the compliance in medicine showed no significant difference in three time-points. At the end of one month after discharge, the compliance of diet,exercise and SMBG were better that that at the end of three months after discharge (P<0.01).At the end of six months after discharge,the compliance of SMBG was better than that at the end of three months after discharge(P<0.01).2hPPG(2-hour postprandial plasma glucose)control at the end of one month and six months after discharge was better than that at the end of three months after discharge (P<0.01).ConclusionMultiform follow-up management can provide all-round and effective management for young and middle-aged patients with type 2 diabetes.

diabetes mellitus type 2;obedience;glycemic control;follow-up management

R473.2

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.071

2015-01-04

四川省科技計劃項目（2014FZ0044）

李 饒（1990-），女，新疆克拉瑪依人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

袁 麗（1963-），女，四川成都人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師。

方玉桂 謝文鴻]