·外科與麻醉·

丙泊酚復(fù)合芬太尼全憑靜脈麻醉對(duì)老年胸外科手術(shù)后認(rèn)知功能的影響

謝崢嶸孟憲慧劉曉樂

(河南省胸科醫(yī)院麻醉二科，河南鄭州450000)

摘要〔〕目的研究丙泊酚復(fù)合芬太尼全憑靜脈麻醉對(duì)老年胸外科手術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選擇2010年5月至2013年5月在該院接受胸外科手術(shù)治療的老年患者90例，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分成觀察組及對(duì)照組各45例，觀察組使用丙泊酚+維庫溴銨+芬太尼誘導(dǎo)，對(duì)照組使用七氟烷+維庫溴銨+芬太尼誘導(dǎo)，對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、不同時(shí)間的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)測(cè)表(MMSE)評(píng)分情況以及兩組手術(shù)前后心率(HR)、血壓及血清S100β蛋白等指標(biāo)水平。結(jié)果觀察組的術(shù)后睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組手術(shù)時(shí)間和單肺通氣時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后1、3 h的MMSE評(píng)分均顯著低于術(shù)前，對(duì)照組術(shù)后1、3、6 h的MMSE評(píng)分均顯著低于術(shù)前，且低于觀察組(均P<0.05)，而兩組術(shù)前和術(shù)后24、72 h的MMSE評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組手術(shù)前后的HR、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)前的血清S100β蛋白水平與對(duì)照組差異不顯著，但術(shù)后的血清S100β蛋白水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論丙泊酚與芬太尼的復(fù)合全麻對(duì)老年胸外科手術(shù)患者術(shù)后的認(rèn)知功能具有一過性的影響，但與七氟烷相比，認(rèn)知功能的恢復(fù)速度較快，且手術(shù)后患者血清S100β蛋白的含量水平較低。

關(guān)鍵詞〔〕丙泊酚；芬太尼；全憑靜脈麻醉；胸外科手術(shù)；認(rèn)知功能

中圖分類號(hào)〔〕R614〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：謝崢嶸(1967-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉方面的研究。

外科手術(shù)麻醉對(duì)患者術(shù)后的認(rèn)知功能具有一定影響〔1〕。全麻手術(shù)后患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生已日益引發(fā)關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者在接受胸外科手術(shù)后均有程度各異的認(rèn)知功能減弱〔2〕。本文對(duì)比丙泊酚及七氟烷對(duì)于實(shí)施胸外科手術(shù)的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響，從而為臨床麻醉用藥選擇更加合理的使用方式。

1資料和方法

1.1臨床資料選擇2010年5月至2013年5月在我院接受胸外科手術(shù)治療的老年人患者90例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。年齡60～78歲，平均(66.4±3.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：(1)均為胸外科手術(shù)患者；(2)符合相關(guān)手術(shù)的適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：(1)經(jīng)過簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)測(cè)表(MMSE)評(píng)價(jià)后分值<23分；(2)有中樞神經(jīng)疾病或心理疾病史者；(3)有嚴(yán)重的肝腎功能性不全者；(4)有心臟病史者；(5)服用過鎮(zhèn)靜類或抗抑郁藥物者；(6)無法溝通交流者。根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分成觀察組及對(duì)照組各45例。其中觀察組男23例，女22例，年齡60～75歲，平均(65.9±5.4)歲。對(duì)照組男25例，女20例，年齡62～78歲，平均(65.5±4.9)歲。兩組性別和年齡等方面對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2研究方法兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室后給予心電圖和無創(chuàng)血壓以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)水平監(jiān)測(cè)。在麻醉誘導(dǎo)之前為患者輸注劑量為6 ml/kg的乳酸鈉林格液。觀察組麻醉方案使用1.5～2.0 mg/kg的丙泊酚及0.15 mg/kg的維庫溴銨以及4 μg/kg的芬太尼進(jìn)行快速誘導(dǎo)，對(duì)照組麻醉方案使用4%～6%的七氟烷和0.15 mg/kg的維庫溴銨以及4 μg/kg的芬太尼進(jìn)行快速誘導(dǎo)。在喉鏡下經(jīng)口插進(jìn)35F型雙腔支氣導(dǎo)管，經(jīng)纖維支氣管鏡定位，將呼吸參數(shù)設(shè)置如下：吸入氧濃度為100%，潮氣量為8 ml/kg，吸氣和呼氣比為1∶2，呼氣末CO2分壓為35～45 mmHg，依照血?dú)馇闆r合理調(diào)整有關(guān)呼吸參數(shù)。在手術(shù)切皮之后阻斷雙腔管，行單肺通氣，吸入氧濃度、潮氣量、吸氣和呼氣比不變，呼氣末正壓為0 cmH2O。兩組目標(biāo)均為BIS40～60，依照患者的血壓和心率以及手術(shù)進(jìn)展調(diào)節(jié)七氟烷濃度及麻醉用藥劑量。觀察組靜注丙泊酚劑量為6～8 mg·kg-1·h-1，對(duì)照組持續(xù)性吸入七氟烷，使最小肺泡濃度保持在0.8～1.2。術(shù)中間斷性推注芬太尼和維庫溴銨行麻醉維持，并根據(jù)失血量調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度。手術(shù)結(jié)束前約30 min時(shí)停用維庫溴銨，在縫合皮膚時(shí)停止吸入麻醉藥物及丙泊酚。連接鎮(zhèn)痛泵并待患者清醒后拔管。

1.3觀察指標(biāo)分別在手術(shù)前，手術(shù)后1、3、6、24、72 h為兩組患者實(shí)施MMSE評(píng)價(jià)，并在麻醉誘導(dǎo)前及手術(shù)完成后1 h取患者的頸靜脈球部血液，通過雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定患者血清S100β蛋白的水平。統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間和單肺通氣時(shí)間以及術(shù)后睜眼時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到睜眼的時(shí)間)和拔管時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到拔除患者氣管導(dǎo)管的時(shí)間)。

1.4效果評(píng)價(jià)〔5〕MMSE評(píng)分共19小項(xiàng)，總分0～30分。以24分作為分界值，≥24分為有認(rèn)知功能缺損。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比觀察組的術(shù)后睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組手術(shù)時(shí)間和單肺通氣時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組患者不同時(shí)間的MMSE評(píng)分對(duì)比觀察組術(shù)后1、3 h的MMSE評(píng)分均顯著低于術(shù)前，對(duì)照組術(shù)后1、3、6 h的MMSE評(píng)分均顯著低于術(shù)前，且顯著低于觀察組(均P<0.05)，而兩組術(shù)前和術(shù)后24、72 h的MMSE評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組手術(shù)前后心率(HR)、血壓及血清S100β蛋白等指標(biāo)水平對(duì)比兩組手術(shù)前后的HR、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組術(shù)前的血清S100β蛋白水平與對(duì)照組差異不顯著，但術(shù)后顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表2　兩組患者不同時(shí)間的MMSE評(píng)分情況對(duì)比

與同組術(shù)前比較：1)P<0.05

表3　兩組手術(shù)前后心率、血壓及血清S100β蛋白等指標(biāo)水平對(duì)比 ± s， n=45)

3討論

臨床發(fā)現(xiàn)，老年患者在接受手術(shù)時(shí)腦部氧代謝失衡和手術(shù)后的認(rèn)知功能障礙聯(lián)系緊密。近年來國(guó)外有報(bào)道稱〔6〕，丙泊酚及七氟烷等麻醉藥物用于單肺通氣型麻醉時(shí)，均可能導(dǎo)致患者腦部氧代謝異常。然而關(guān)于二者影響患者手術(shù)后認(rèn)知功能的報(bào)道則較為少見。

本研究表明丙泊酚與芬太尼復(fù)合全麻可使老年人接受胸外科手術(shù)后更易蘇醒，從而更好地幫助其恢復(fù)認(rèn)知，符合Kim等〔7〕的報(bào)道結(jié)果。究其原因，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)闉榇_保手術(shù)過程中的腦電雙頻指數(shù)，使用七氟烷的對(duì)照組在停藥時(shí)吸入濃度相對(duì)更高〔8〕。丙泊酚主要通過增加γ-氨酪酸的A受體功能形成麻醉效果，通過使該受體的功能變強(qiáng)而抑制患者海馬突觸長(zhǎng)時(shí)程強(qiáng)化表達(dá)〔9〕。七氟烷通過抑制患者N-甲基-D天冬氨酸的受體而產(chǎn)生麻醉效應(yīng)，其可阻斷患者突觸后相關(guān)膽堿能神經(jīng)元進(jìn)行的突觸傳遞，同時(shí)抑制其海馬突觸長(zhǎng)時(shí)程強(qiáng)化〔10〕，而長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)與長(zhǎng)時(shí)程抑制均為學(xué)習(xí)及記憶基礎(chǔ)，這就導(dǎo)致了手術(shù)后患者認(rèn)知功能減退。此外，本研究提示手術(shù)后觀察組的血清S100β蛋白水平下降的更加明顯，但由于血清S100β蛋白水平≥0.5 μg/L才有病理意義，本文兩組患者手術(shù)后均未達(dá)到腦損傷程度，加之研究樣本量相對(duì)較少，仍需后期大樣本容量的深入研究。本次研究亦存在著一些不足之處，如不同時(shí)間的MMSE評(píng)分情況監(jiān)測(cè)可能存在一些誤差，雖然可能和重復(fù)性神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)形成的實(shí)踐性效應(yīng)具有一定聯(lián)系，但仍需引起重視，今后可考慮使用多種評(píng)測(cè)量表規(guī)避誤差。Wu等〔11〕亦有類似的結(jié)論可加以佐證。

綜上所述，丙泊酚與芬太尼的復(fù)合全麻對(duì)老年胸外科手術(shù)患者術(shù)后的認(rèn)知功能具有一過性的影響，但與七氟烷相比，認(rèn)知功能的恢復(fù)速度較快，且手術(shù)后患者血清S100β蛋白的含量水平較低，值得臨床關(guān)注。

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〔2014-12-13修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)