朱秀琴，陸麗娟，余　媛，胡德英

Analysis and thinking of root causes of suicide inpatients

Zhu Xiuqin,Lu Lijuan,Yu Yuan，et al(Tongji Hospital Tongji Medical College of

Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

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住院病人自殺的根本原因分析與思考

朱秀琴，陸麗娟，余媛，胡德英

Analysis and thinking of root causes of suicide inpatients

Zhu Xiuqin,Lu Lijuan,Yu Yuan，et al(Tongji Hospital Tongji Medical College of

Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要:[目的]通過對住院病人自殺情況分析，探討住院病人自殺的根本原因及預(yù)防措施。[方法]通過根本原因分析法分析21例護理不良事件系統(tǒng)中病人自殺事件的上報資料和病歷資料，并訪談發(fā)生自殺事件的病人家屬、主治醫(yī)生、病房護士長、責(zé)任護士及當(dāng)班護士，運用魚骨圖確定病人自殺的近端原因與根本原因，并制定改進措施。[結(jié)果]住院病人中發(fā)生自殺的高危人群具有久治不愈的重病、有治療效果不佳的癌癥、精神疾病史和軀體疼痛或睡眠障礙等特征；墜樓是住院病人選擇的主要自殺方式；缺乏合適評估機制對住院病人進行心理評估和缺乏對護士進行病人心理問題的觀察與應(yīng)對能力的培訓(xùn)是病人自殺的根本原因。[結(jié)論]建立自殺高危病人的心理評估體系，加強護士心理護理能力培訓(xùn)，完善醫(yī)院安全保障制度等措施，可減少或防范住院病人自殺的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：住院病人；自殺；根本原因分析法；心理評估；安全管理

自殺(suicide)是指主體蓄意或自愿采取各種手段結(jié)束自己生命的行為[1]，目前已成為世界各國關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題，已列為我國第五位的死亡原因[2]。住院病人發(fā)生自殺，既造成不良的社會影響，也給在院病人、家屬及醫(yī)務(wù)人員的心理帶來嚴重的不良刺激和負面影響。根本原因分析法(root cause analysis,RCA)是一種回溯性失誤分析工具，對已發(fā)生的不良事件進行科學(xué)分析并找出系統(tǒng)中的根本原因加以糾正，可避免類似事件再次發(fā)生[3]?，F(xiàn)應(yīng)用RCA調(diào)查住院病人自殺的原因，進行總結(jié)分析，制定改進措施，以減少與防止住院病人自殺發(fā)生。

1對象與方法

1.1對象追溯性分析2010年1月—2013年12月某三級甲等綜合醫(yī)院住院病人中自殺的21例病人，男12例，女9例；年齡14歲～71歲，平均47.8歲，30歲以下3例；未婚3例，在婚12例，離婚3例，喪偶3例；病種為腫瘤晚期7例，慢性病終末期7例，嚴重心臟病1例，嚴重肺病2例，其他4例；自費12例，居民醫(yī)保8例，公費1例；有明確診斷精神病史的8例，有中度及以上疼痛的17例，有嚴重睡眠障礙的12例。病人自殺時情況見表1。

腰背肌筋膜炎屬于慢性炎癥性疾病，通常是指筋膜肌肉、肌腱、韌帶等軟組織發(fā)生的慢性病變。腰背筋膜被反復(fù)牽扯，可使腰背部肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。中醫(yī)認為，風(fēng)寒濕邪乘虛入侵人體肌膚，局部經(jīng)脈寒凝阻滯，氣血運行不暢，不通則痛[6]。中醫(yī)對本病的治療、護理原則是活血化瘀、溫經(jīng)散寒、舒筋通絡(luò)，其目的主要是：促進病變組織的血液循環(huán)，解除肌緊張，達到消腫、消炎、止痛的目的。松筋解結(jié)手法作用于腰背部，起到活血化瘀、溫經(jīng)散寒、解痙松結(jié)、通絡(luò)止痛、增強體質(zhì)作用，有效打破肌緊張和疼痛的惡性循環(huán)，激發(fā)人體自身的免疫、抗病、自愈能力，促使患部筋柔、筋順、筋復(fù)、結(jié)解，達到氣血運行通利的作用。智能通絡(luò)治療儀是在遵循中醫(yī)整體觀念辨證論治思想的基礎(chǔ)上，運用人體經(jīng)絡(luò)的生理功能及經(jīng)絡(luò)學(xué)說的臨床應(yīng)用機制和微電子技術(shù)有機結(jié)合，通過含有磁性的脈沖電流對體表經(jīng)絡(luò)和腧穴進行有效刺激，直接作用于病人的腰背部，促進局部血液循環(huán)，起到活血化瘀、瀉實補虛的治療作用[7]，同時還能達到解除肌緊張、消腫、消炎、止痛的作用，兩法合用，相得益彰，無需服藥打針，無副反應(yīng)，是一種臨床效果理想的治療護理組合。再加上平時對脊柱的養(yǎng)護，注意保持正確的姿勢，保持脊柱的生理功能，減少對脊柱的牽拉，達到積極的防治本病的目的。同時還充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

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1.2方法

1.2.1RCA前的準備成立RCA小組，小組成員包括病人的主治醫(yī)生、責(zé)任護士、當(dāng)班護士、病區(qū)護士長、科護士長(組長)。

1.2.2資料收集①文字資料，每次自殺發(fā)生后，由病人的主治醫(yī)生和病區(qū)護士長收集并整理相關(guān)資料，包括病人自殺處理、病人死亡處理、各項風(fēng)險評估及處理、病歷記錄、護理記錄等。②訪談資料，每次自殺事件發(fā)生后，訪談?wù)吲c病人的主治醫(yī)生、責(zé)任護士、當(dāng)班護士、病區(qū)護士長和病人家屬等進行訪談，以時序法記錄。訪談?wù)邽榭谱o士長，任職5年以上，具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力、敏銳的觀察判斷能力和豐富的科研經(jīng)歷。

1.2.3分析病人自殺的近端原因?qū)?1例病人的訪談資料進行詳細分析，確定發(fā)生了什么事及發(fā)生事件最直接可能相關(guān)的原因。再收集資料以佐證近端原因后按分類原則分類，見圖1。

圖1　住院病人自殺原因分析魚骨圖

1.2.4確認根本原因通過以下3個問題來區(qū)別根本原因與近端原因: ①當(dāng)此原因不存在時，該問題還會發(fā)生嗎? ②如果原因被糾正，此問題還會因相同因素而再次發(fā)生嗎? ③原因糾正后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎? 答“否”者為根本原因，答“是”者則為近端原因[3]。采用魚骨圖分析，篩選出導(dǎo)致住院病人自殺的根本原因主要為：①沒有合適的心理評估機制對病人進行風(fēng)險評估；②沒有對護士進行病人心理問題觀察與應(yīng)對能力的培訓(xùn)。

1.2.5制定改進措施

1.2.5.1建立住院病人自殺評估機制，及時發(fā)現(xiàn)高危人群護士利用自殺風(fēng)險因素評估量表(NGASR)[4]對初診病人進行評估，≥9分即為自殺高危人群，應(yīng)列為護士重點關(guān)注對象。

1.2.5.2探索建立住院病人的心理評估體系，持續(xù)動態(tài)評估平時密切接觸，在愿意求助的病人面前專業(yè)、奉獻及創(chuàng)造出的信任平等環(huán)境，在發(fā)現(xiàn)自殺病人中舉足輕重。自殺動機產(chǎn)生后，求生本能可使自殺者陷入生死的矛盾沖突，最終難以作出自殺決定[5]，這是預(yù)防自殺的關(guān)鍵時機。護士可通過觀察法，仔細觀察病人言語、情緒、行動、軀體或日常行為等，一些與本人以往習(xí)慣不同的行為，都可能是警訊。也可通過訪談法與病人溝通，深入洞察其內(nèi)心世界，了解其矛盾與痛苦，給予及時心理疏導(dǎo)，滿足病人隱性心理需求，解決病人的心理問題。可借鑒帕特森的自殺評估清單(SADPERSONS)[6]動態(tài)評分，及時發(fā)現(xiàn)病人異常的心理狀況，做好預(yù)防，防止自殺事件的發(fā)生。

1.2.5.3加強護士心理護理能力培訓(xùn)，及早發(fā)現(xiàn)及應(yīng)對病人自殺目前我國護士(除精神科)在學(xué)校教育或者繼續(xù)教育中都很少涉及心理護理能力的培養(yǎng)。經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護士能從整體上全面把握病人的生理、心理、社會和文化狀況，并與其建立平等信任的治療關(guān)系，引導(dǎo)病人改變對疾病、自己及家人的錯誤認知，樹立正確的疾病觀，能動態(tài)觀察病人心理變化，及早識別自殺意念，有效防范自殺行為，尤其要重視自殺未遂病人的心理危機干預(yù)。據(jù)衛(wèi)生部報告每年至少有200萬人自殺未遂，10%～14%的自殺未遂者最終自殺身亡，對自殺未遂者應(yīng)有針對性的危機干預(yù)和認知心理治療，必要時請心理治療師會診，防止病人再次自殺[7，8]。

1.2.5.4完善醫(yī)院整體的安全保障制度生命的安全保障是病人最迫切的需要[2]，病人從入院開始就在醫(yī)院享有人身安全的權(quán)利。外出制度完善，病人住院期間不得離開醫(yī)院，如有特殊情況須經(jīng)主管醫(yī)生和責(zé)任護士同意并在病歷上簽字，注明返回時間，在家屬陪同下方可離開。加強環(huán)境安全，如對窗戶進行安全改造，限制窗戶推開的寬度，特殊病區(qū)應(yīng)安裝防護網(wǎng)；安排專門人員對建筑設(shè)施進行巡查；對窗外的電纜線要妥善固定，不能散落亂放；病房禁止存放刀具、繩索等物品；不得使用尖頭剪刀，降低自殺工具的近便性等。加強病區(qū)安全保障措施，如病房妥善保管安定、鎮(zhèn)痛藥品及精神類藥品，病人服用該類藥品時必須看服到口等；對有自殺傾向的病人要做好警示標志，密切觀察，嚴密交接班；加強對病人家屬有關(guān)心理和疾病知識的指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)和提供病人心理的微小變化；對病人家屬及陪護制定責(zé)任要求，履行家屬及陪護職責(zé)，共同提高警惕，保護病人安全。

3討論

3.1自殺高危病人群體特征及誘因自殺是生物遺傳學(xué)、生物化學(xué)和社會心理因素相互作用的結(jié)果[1]。本研究中，住院病人自殺以中老年為主，與Yip等[9]研究結(jié)果一致。老年人擔(dān)心自己是累贅，心理壓力重，中年人既是社會的中堅力量，也是家庭的頂梁柱，一旦生病容易角色適應(yīng)不良。本組病例中腫瘤晚期及慢性病終末期病人達66.67%(14例)。文獻報道腫瘤病人自殺的危險度高出正常人群 1.3倍～2.8 倍[6]，也與一些研究提示的癌癥病人因疾病遷延不愈、治療效果不佳、治療費用昂貴等更容易發(fā)生自殺行為[2]不謀而合。住院經(jīng)費自費或自費比例大，家庭經(jīng)濟困難者占95.24%，有精神疾病史者占38.10%，伴有疼痛者占80.95%，睡眠障礙者占57.14%，是發(fā)生自殺的高危人群特征，與既往文獻報道基本符合[5]。本研究中，統(tǒng)計的精神病史僅僅是有醫(yī)療診斷的，不能排除有病人未做相關(guān)檢查診斷的，因此，對住院病人開展早期心理評估，及時發(fā)現(xiàn)心理問題，積極心理疏導(dǎo)與危機干預(yù)是預(yù)防住院病人自殺的關(guān)鍵[7]。

3.2病人自殺相關(guān)近端原因與應(yīng)對措施本研究結(jié)果顯示，21例病人中墜樓自殺的15例，地點均在窗臺。自殺方式的選擇與自殺工具的易獲得性密切相關(guān)[5]，目前醫(yī)院病房大多為現(xiàn)代化的高樓建筑，給病人自殺提供了便利條件。醫(yī)院高層建筑設(shè)計中要考慮避免病人墜樓的因素，采取安全管理措施，如最大限度控制開窗的程度，每日要有專人巡查窗戶開啟的安全角度等。其他的自殺方式有自縊、割腕、剖腹、吞服體溫表等，自殺工具是窗臺外散放的電線、自帶的皮帶、水果刀和體溫表，這些都與病區(qū)窗臺外的電纜線凌亂擺放，醫(yī)院對刀具、繩索等沒有強制性管理措施，病人可以自行隨意攜帶等有關(guān)。醫(yī)院應(yīng)加強危險物品的管理，凡是可作為自殺工具的醫(yī)療器械和設(shè)施均應(yīng)妥善保管，病房內(nèi)禁止存放尖頭刀具、繩索、玻璃瓶和散落電線管路等，最大限度地降低自殺危險物品取用的近便性。 本組病例中有15例病人自殺時間在22:00至次日08:00之間，說明午夜和凌晨是自殺的高危時間段。因為夜間安靜狀態(tài)下病人的負性心理情緒更活躍，而在休息時間都表現(xiàn)平靜，易形成心理狀態(tài)好轉(zhuǎn)而休息的假象，且此時看護的家屬、值班醫(yī)務(wù)人員精神和體力均已疲憊，夜班護士少，巡視間隔時間延長，監(jiān)護力量薄弱。因此，醫(yī)護人員需加強夜間值班力量，密切巡視，善于觀察病人的細微變化。在21例自殺病人中有3例是在入院后24 h內(nèi)發(fā)生，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員重視。有文獻報道沖動性的程度與自殺意念和這一行為后果的軀體損傷程度相關(guān)[8]。醫(yī)護人員要善于觀察病人的性格行為特征，告知病人或家屬病情時要講究技巧和方法，避免沖動性自殺行為發(fā)生。

3.3住院病人自殺的根本原因為缺乏合適的心理評估機制本研究發(fā)現(xiàn)，住院病人自殺有相關(guān)特征或危險因素存在，其自殺行為有跡可循。要防止或杜絕住院病人自殺，就必須在病人行動之前摸著自殺跡象，采取積極有效的應(yīng)對措施。研究顯示缺乏合適的評估是導(dǎo)致80%住院病人自殺的根本原因之一[10]。目前三級綜合性醫(yī)院除精神科外，普遍使用的病人入院護理評估單中唯獨沒有心理評估內(nèi)容，醫(yī)療病歷也沒有心理評估項目，導(dǎo)致醫(yī)護人員缺乏心理評估與心理干預(yù)意識。自殺是一種失常的心理和毀滅性的行為[1]，必須引起高度重視，增加住院病人心理評估項目，建立住院病人自殺高危評估機制刻不容緩。但目前對普通住院病人缺乏專門的心理測評工具。有文獻研究使用艾森克人格問卷(EPQ)和抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)等，但缺乏全面性[10]；護士用自殺風(fēng)險評估量表(NGASR)或自殺評估清單雖然全面、專業(yè)但主要運用于精神科。鄧云龍等[11]最新研制的軀體疾病住院病人自殺意念預(yù)警量表針對性強，具有良好的信效度，但需要在今后的研究中驗證。針對普通住院病人的專業(yè)心理評估工具的研制與推廣是做好住院病人自殺預(yù)警及防范措施，對心理精神障礙者及時給予專業(yè)的治療措施，從而減少并防范住院病人自殺發(fā)生的立足點。

3.4住院病人自殺的另一根本原因為缺乏對護士進行病人心理問題的觀察與應(yīng)對能力的培訓(xùn)目前我國護士(除精神科)在學(xué)校教育或者繼續(xù)教育很少涉及心理護理能力的培養(yǎng)。綜合醫(yī)院培訓(xùn)方面對于病人的心理問題的關(guān)注遠不及生理問題，心理問題探討通常流于形式，只在生理問題探討尾聲進行，時間短且不受重視。自殺雖是心理問題，卻因其表現(xiàn)的一種身體損傷或死亡行為而受關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，護士缺乏對病人心理問題的觀察與應(yīng)對能力的培訓(xùn)是住院病人自殺的根本原因之一，醫(yī)院應(yīng)將此項培訓(xùn)內(nèi)容納入護士繼續(xù)教育中，重視護士心理護理能力的培養(yǎng)。目前關(guān)于心理護理方面繼續(xù)教育項目較少，護士參加的積極性也不高。護士群體首先應(yīng)提高對心理護理的重視，認識到心理護理是一名合格護士必備的專業(yè)能力，積極提升自己。護理管理者也應(yīng)加強認識，組織更多的有關(guān)心理護理的繼續(xù)教育，請精神科或者精神心理?？漆t(yī)院的護理專家傳授有關(guān)心理護理知識。還可派護士前往精神心理?？漆t(yī)院進修學(xué)習(xí)，獲得實踐知識。醫(yī)院護理隊伍中可加強心理護理骨干培養(yǎng)，確保每個病區(qū)均有至少1名骨干，負責(zé)病區(qū)所有護士心理護理能力的培訓(xùn)。自殺預(yù)防與應(yīng)對是住院病人心理護理的重心，對護士展開自殺認知與應(yīng)對培訓(xùn)已被研究證明能顯著降低住院病人自殺概率[12]。培養(yǎng)護士對病人自殺等心理問題風(fēng)險識別的能力，提升護士對住院病人心理問題的專業(yè)評估能力、有效溝通能力及專業(yè)疏導(dǎo)能力等，是減少和杜絕住院病人自殺事件發(fā)生的根本。

收稿日期：(2014-11-22；修回日期：2015-08-18)(本文編輯李亞琴)表1住院病人自殺發(fā)生時的情況(n=21)項目分類 例數(shù)構(gòu)成比(%)自殺場所病房內(nèi)1676.19病房外523.81自殺方式墜樓1571.43割腕29.52剖腹14.76自縊29.52其他14.76自殺時段08:00~419.0518:00~29.5222:00至次日08:001571.43自殺時間入院24h內(nèi)314.2924h后1885.71最早發(fā)現(xiàn)者醫(yī)護人員1466.67病人家屬523.81其他病人家屬29.52自殺結(jié)局1)死亡1780.95顱內(nèi)出血及多處骨折14.76手腕割傷29.52消化道損傷14.76 1)2例自殺未遂者,4d~6d后再次自殺死亡。

作者簡介朱秀琴，副主任護師，本科，單位：430030,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院；陸麗娟、胡德英(通訊作者)單位：430022，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；余媛單位：430022，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院。

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.030

文章編號：1009-6493(2015)09A-3153-04