許文芳 葉關(guān)勝 金法祥 童丹 俞建洪 王鈞 呂秋瓊 周亞娣 陳雪芳

[摘要] 目的 探討老年住院患者難辨梭菌感染危險(xiǎn)因素，以期降低感染率。 方法 選取2010年3月～2013年3月紹興地區(qū)老年住院難辨梭菌感染患者500例，作為研究組，選取同時(shí)期500例非難辨梭菌感染住院患者作為對(duì)照組，比較兩組患者的臨床資料，采用非條件Logistic回歸法進(jìn)行多因素分析。 結(jié)果 老年住院患者難辨梭菌感染單危險(xiǎn)因素有胃腸手術(shù)、應(yīng)用碳青酶烯類抗菌藥物、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、應(yīng)用非甾體抗炎藥、抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物聯(lián)合使用、抗菌藥物種類（>2種）、應(yīng)用免疫抑制劑、住院時(shí)間（P<0.05）；應(yīng)用免疫抑制劑、抗菌藥物時(shí)間>2周、應(yīng)用碳青酶烯類抗菌藥物、實(shí)施胃腸手術(shù)是老年難辨梭菌感染多危險(xiǎn)因素（P=0.003、0.001、0.013、0.014）。 結(jié)論 老年住院患者難辨梭菌感染因素有應(yīng)用免疫抑制劑、長(zhǎng)期使用抗菌藥物，應(yīng)用碳青酶烯類抗菌藥物，實(shí)時(shí)胃腸手術(shù)，在臨床上要結(jié)合患者病情特點(diǎn)用藥情況，并要加強(qiáng)應(yīng)對(duì)措施。

[關(guān)鍵詞] 難辨梭菌感染；危險(xiǎn)因素；應(yīng)當(dāng)措施；紹興地區(qū)

[中圖分類號(hào)] R181.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）34-0004-03

Risk factors analysis of clostridium difficile infection in elderly hospitalized patients in Shaoxing area

XU Wenfang YE Guansheng JIN Faxiang TONG Dan YU Jianhong WANG Jun LV Qiuqiong ZHOU Yadi CHEN Xuefang

Department of Clinical Laboratory， Shaoxing Municipal Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To investigate risk factors of clostridium difficile infection in elderly hospitalized patients in Shaoxing city for reducing infection rates. Methods A total of 500 cases of elderly hospitalized patients infected with clostridium difficile from March 2010 to March 2013 in Shaoxing area， were chosen as the study group， and 500 cases of non-clostridium difficile infection hospitalized patients at the same period were chosen as the control group. Clinical data of the two groups were compared， and non-conditional Logistic regression was used in multiplicity. Results Single-risk factors of clostridium difficile infection in elderly hospitalized patients were gastrointestinal surgery， application of carbapenem， application of proton pump inhibitors， application of non-steroidal anti-inflammatory drugs， application time of antibacterials， the combined use of antimicrobial agents， types of antibacterial drugs （> 2 types）， application of immunosuppressive agents and hospital stay （P<0.05）. Application of immunosuppressive agents， application time of antibacterials > 2 weeks， application of antibiotics including carbapenem and implementation of gastrointestinal surgery were multi-risk factors in elderly difficile clostridium infections （P=0.003， 0.001， 0.013， 0.014 respectively）. Conclusion Risk factors of clostridium difficile infection in elderly hospitalized patients are application of immunosuppressive agents， application of antibacterials for long time and application of antibiotics including carbapenem. Before gastrointestinal surgery， the clinical characteristics of patients and drug-use condition should be considered， and countermeasures should be strengthened.

[Key words] Clostridium difficile infection； Risk factors； Countermeasures； Shaoxing area

研究表明，難辨梭菌是造成抗菌藥物相關(guān)性腹瀉和假膜性結(jié)腸炎主要致病菌，難辨梭菌感染在全球范圍內(nèi)近些年逐漸升高[1]，歐美地區(qū)已將其列入常規(guī)監(jiān)測(cè)病原菌，但由該細(xì)菌本身生物學(xué)特性和檢測(cè)手段滯后，在我國(guó)難辨梭菌感染目前仍處于起步階段，缺乏大樣本系統(tǒng)性分析，而隨著老齡化社會(huì)加重和抗生素大量使用，同時(shí)老年人本身臨床疾病的多樣性和復(fù)雜性，造成感染較特殊[2]。本次研究就通過(guò)對(duì)紹興地區(qū)老年住院患者難辨梭菌感染危險(xiǎn)因素調(diào)查，以期針對(duì)性治療，降低感染率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年3月～2013年3月紹興地區(qū)老年住院難辨梭菌感染患者500例，作為研究組，其中男312例，女188例；年齡最小60歲，最大84歲，平均（65.7±3.5）歲。選取同時(shí)期500例非難辨梭菌感染住院患者作為對(duì)照組，男310例，女190例；年齡最小61歲，最大86歲，平均（65.9±3.3）歲。兩組患者在性別、年齡等資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

難辨梭菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010年美國(guó)衛(wèi)生保健流行病學(xué)和感染病學(xué)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)運(yùn)用Mini-MIDAS全自動(dòng)免疫儀酶聯(lián)免疫分析法對(duì)患者糞便進(jìn)行檢測(cè)確定。

1.3方法

結(jié)合相關(guān)報(bào)道[3，4]，從年齡、是否應(yīng)用碳青酶烯類、是否應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、是否應(yīng)用非甾體抗炎藥（NSAID）、是否應(yīng)用組胺受體拮抗劑、抗菌藥物使用時(shí)間（以1周為分界線）、抗菌藥物是否聯(lián)合使用，抗菌藥物種類（以2種為分界線）、是否應(yīng)用免疫抑制劑，住院時(shí)間（以30 d為分界線）、是否進(jìn)行胃腸手術(shù)等進(jìn)行難辨梭菌感染危險(xiǎn)因素分析，并采用非條件Logistic回歸法進(jìn)行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)所匯總的數(shù)據(jù)資料采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，對(duì)各相關(guān)變量進(jìn)行賦值，以消除其他因素的影響，采用非條件Logistic回歸法進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年住院患者難辨梭菌感染單危險(xiǎn)因素比較

老年住院患者難辨梭菌感染單危險(xiǎn)因素有胃腸手術(shù)、應(yīng)用碳青酶烯類抗菌藥物、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、應(yīng)用非甾體抗炎藥、抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物聯(lián)合使用、抗菌藥物種類（>2種）、應(yīng)用免疫抑制劑、住院時(shí)間（P<0.05），而與應(yīng)用組胺受體拮抗劑、年齡無(wú)關(guān)（P>0.05），見表1。

2.2 老年住院患者難辨梭菌感染多危險(xiǎn)因素分析

經(jīng)非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示應(yīng)用免疫抑制劑、抗菌藥物時(shí)間>2周、應(yīng)用碳青酶烯類抗菌藥物、實(shí)施胃腸手術(shù)是老年難辨梭菌感染的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來(lái)，難辨梭菌感染流行病學(xué)已經(jīng)發(fā)生很大改變，以往均認(rèn)為高齡是所有感染危險(xiǎn)因素，但在本次研究中無(wú)明顯差異，這可能與本次納入對(duì)象僅是以難辨梭菌感染作為鑒別，同時(shí)均為老年人有關(guān)，而非與感染和非感染作為對(duì)比有關(guān)，也與區(qū)域性有一定相關(guān)性。這與文獻(xiàn)報(bào)道[5，6]結(jié)論是不一致的，其原因仍有待臨床進(jìn)一步探討。

本文采用單因素和多因素Logistic分析難辨梭菌感染的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，住院時(shí)間長(zhǎng)是難辨梭菌感染單危險(xiǎn)因素，因臨床上住院時(shí)間長(zhǎng)即暴露時(shí)間長(zhǎng)，難辨梭菌定植幾率高，感染發(fā)生率也高，但經(jīng)Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間對(duì)感染難辨梭菌沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說(shuō)明預(yù)防性使用抗菌藥物后能降低感染。而抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)則容易出現(xiàn)菌群失調(diào)，有報(bào)道[7，8]稱，未采取干預(yù)措施的條件下，當(dāng)抗菌藥物使用2周后，咽拭子陽(yáng)性率逐漸升高，3周較2周升高30%。故對(duì)使用抗菌藥物超過(guò)2周則要進(jìn)行血常規(guī)等相關(guān)指標(biāo)復(fù)查。在藥物應(yīng)用上，質(zhì)子泵抑制劑、碳青酶烯類抗菌藥物使用是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中碳青酶烯類抗菌藥物是衛(wèi)生部規(guī)定的特殊使用級(jí)別的抗菌藥物，能覆蓋幾乎所有革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的高級(jí)別抗菌藥物，該藥物使用不當(dāng)會(huì)誘導(dǎo)難辨梭菌在人體能定植、感染[8]。而免疫抑制劑則能抑制免疫反應(yīng)有關(guān)細(xì)胞的增殖和功能，能降低抗體免疫反應(yīng)，本身老年人基礎(chǔ)疾病多，應(yīng)用免疫抑制劑后患者則抵抗力下降，一旦細(xì)菌定植則很容易引起難辨梭菌感染。胃腸手術(shù)是難辨梭菌感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與多數(shù)文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道不一致，分析原因和本身難辨梭菌好發(fā)于胃腸道內(nèi)，加上本次研究中使用藥物以胃腸道藥物為主有關(guān)，手術(shù)本身是一種創(chuàng)傷，胃酸的保護(hù)性下降，則細(xì)菌容易定植和感染。有報(bào)道[12]稱，難辨梭菌在院內(nèi)感染中占0.56%～1.35%，其中消化科就占50%，而感染的主要原因是胃腸道手術(shù)，特別是胃癌等創(chuàng)傷大的手術(shù)。當(dāng)然，這也與難辨梭菌感染本身是通過(guò)糞-口途徑傳播有關(guān)[13]。

在應(yīng)對(duì)措施上，一旦出現(xiàn)難辨梭菌感染則要接觸隔離，在進(jìn)行難辨梭菌感染患者護(hù)理前后，醫(yī)護(hù)人員要穿隔離衣、戴手套，采取這些措施以降低難辨梭菌感染傳播途徑。其二是手衛(wèi)生，要認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，用流行水洗手或使用快速手消毒。其三是要對(duì)環(huán)境、物體表面進(jìn)行清潔消毒，難辨梭菌會(huì)定植在物體表面，特別是與治療相關(guān)的儀器上，如呼吸機(jī)、留置針管、氣管插管等，臨床上要加強(qiáng)對(duì)這些物品清潔消毒頻率和濃度[14，15]。另外，要規(guī)范化使用抗菌藥物，要結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，同時(shí)注意使用劑量、種類、療程等。要盡可能地減少使用免疫抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑等藥物，以免增加難辨梭菌定植、感染幾率。

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（收稿日期：2015-10-09）