?！∥?，王　輝

自我管理教育對膠質(zhì)瘤術(shù)后三維適形放療病人療效及生活質(zhì)量的影響

祝蔚，王輝

摘要：[目的]探討自我管理教育對膠質(zhì)瘤術(shù)后三維適形放療病人療效及生活質(zhì)量的影響。[方法]將150例膠質(zhì)瘤病人根據(jù)入院編號的單雙號分為觀察組與對照組各75例，術(shù)后給予三維適形放療，對照組在圍放療期行常規(guī)護理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上以自我效能理論為指導(dǎo)實施自我管理教育。[結(jié)果]放療后兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病人的生理功能、生理職能、軀體疼痛和總體健康評分高于對照組(P<0.05)；頭痛嘔吐、精神異常、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；隨訪至2014年11月，觀察組的生存時間高于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]膠質(zhì)瘤術(shù)后三維適形放療中配合自我管理教育能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進身心狀態(tài)的恢復(fù)，從而提高治療效果與生存時間。

關(guān)鍵詞：自我管理教育；膠質(zhì)瘤；三維適形放療；生活質(zhì)量

AbstractObjective:To probe into the influence of self-management education on quality of life and curative effect of patients after glioma surgery undergoing three dimensional conformal radiotherapy.Methods:A total of 150 gliomas patients based on odd and even of hospitalized number were divided into observation group and control group,75 cases in each.All patients after glioma surgery were given three dimensional conformal radiotherapy.The Patients in control group were given routine nursing intervention during radiotherapy,and the patients in observation group were added self-management education conducted by the self-efficacy theory.Results:There was statistically significant difference in effective rate between both groups after radiotherapy(P<0.05);the scores of physiological function,physiological functions,physical pain and general health of patients in observation group were higher than that in control group(P<0.05);the incidence of the headache,vomiting,mental disorders,epilepsy and other complications in observation group were lower than that in control group(P<0.05).Followed-up to November 2014,the survival time of patients in observation group was longer than that in control group(P<0.05).Conclusion:Three dimensional conformal radio therapy combined with self-management education for the patients after glioma surgery can effectively reduce the incidence of complications,and promote recovery of physical and mental state,and then to improve the curative effect and survival time.

中圖分類號：R473.73

文獻標(biāo)識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.23.008

文章編號：號：1009-6493(2015)08B-2837-04

基金項目湖北省教育廳課題，編號：Q20112103。

作者簡介祝蔚，護師，本科，單位:150086，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院；王輝單位：442000，湖北醫(yī)藥學(xué)院。

收稿日期：(2014-12-08)

Influence of self-management education on quality of life and curative effect of patients after glioma surgery undergoing three dimensional conformal radiotherapy

Zhu Wei,Wang Hui(Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150086 China)

Key wordsSelf-management education;gliomas;three-dimensional conformal radiation therapy;quality of life

膠質(zhì)瘤是原發(fā)腦腫瘤之一，低級別膠質(zhì)瘤的預(yù)后較好，手術(shù)加放療后5年生存率為70%左右，10年生存率為50%左右[1]；高級別膠質(zhì)瘤預(yù)后較差，中位生存期僅為12個月左右。腦膠質(zhì)瘤約占原發(fā)腦腫瘤的50%，其中超過3/4為惡性膠質(zhì)瘤，目前我國的發(fā)病率呈現(xiàn)增加的趨勢[2，3]。膠質(zhì)瘤的治療方法主要包括外科手術(shù)、藥物治療、放療等，其中外科手術(shù)仍是早期膠質(zhì)瘤綜合治療中不可替代的重要手段，適用于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或組織侵犯擴散者[4，5]。近年來，為改善膠質(zhì)瘤病人的預(yù)后，放療技術(shù)手段有了很大的進步，主要包括利用近距離放療、立體定向放療[6]。而三維適形放療(3DCRT)是利用先進的計算機技術(shù)，在三維空間上使照射野的形狀與靶區(qū)形狀一致，通過優(yōu)化方式使高劑量分布的形狀在三維空間上與靶區(qū)的形狀相一致，從而減少周圍正常組織的受照劑量，減輕周圍正常組織的放射損傷[7]。不過任何手術(shù)與放療對病人的身體和心理來說無疑是重大的考驗，可引起嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，特別是膠質(zhì)瘤病人對手術(shù)有明顯的恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，會影響病人的治療效果和術(shù)后恢復(fù)狀況[8，9]。很多膠質(zhì)瘤病人由于自身能力與知識的缺陷，對疾病認(rèn)知不足，自我護理能力不強，生活質(zhì)量不高[10]。已有研究證實，放療期間積極的自我管理教育可有效降低病人的各種應(yīng)激反應(yīng)，但是單一康復(fù)干預(yù)手段的效果欠佳，綜合運用各種康復(fù)干預(yù)手段的研究較少[11]。本研究具體探討了自我管理教育對膠質(zhì)瘤術(shù)后三維適形放療病人生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2010年8月—2013年2月在我院診治的膠質(zhì)瘤病人150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前頭部CT與MRI提示高級別星型細(xì)胞瘤，行全切或近全切術(shù)；預(yù)計生存期大于6個月；年齡20歲～64歲；KPS評分60分以上；小學(xué)及以上文化程度；知情同意；治療依從性好，能有效隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常者、妊娠及哺乳期病人；既往有放療病史者；有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者，有精神病史者。根據(jù)入院編號的單雙號分為觀察組與對照組各75例，觀察組中男41例，女34例；年齡34歲～78歲(56.33歲±2.15歲)；學(xué)歷：初中及以下20例，高中與中專25例，?？?5例，本科及以上15例；病理類型：間變星細(xì)胞瘤60例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤15例；合并疾病：糖尿病17例，高血壓32例，高脂血癥19例；醫(yī)療費用支付方式：醫(yī)保40例，農(nóng)村合作醫(yī)療20例，自費10例，其他5例。對照組中男40例，女性35例；年齡34歲～78歲(56.36歲±2.44歲)；學(xué)歷：初中及以下20例，高中與中專30例，專科10例，本科及以上15例；病理類型：間變星細(xì)胞瘤61例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤14例；合并疾病：糖尿病18例，高血壓33例，高脂血癥19例；醫(yī)療費用支付方式：醫(yī)保38例，農(nóng)村合作醫(yī)療22例，自費10例，其他5例。兩組病人的性別、年齡、受教育年限、疾病類型、合并疾病與醫(yī)療費用支付方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有病人都順利完成手術(shù)，術(shù)后都給予三維適形放療，從CT模擬定位機室獲得病人掃描圖像并通過局域網(wǎng)傳輸?shù)饺S治療計劃系統(tǒng)上進行圖像登記后，在三維治療計劃系統(tǒng)上勾畫靶區(qū)。再用頭部平掃+增強T2加權(quán)像設(shè)計出腫瘤靶區(qū)(GTV)，將臨床靶區(qū)(CTV)控制在在GTV外側(cè)20 mm～30 mm；每次2 Gy，每日1次，每周放療5 d，共進行6周，放療總量為60 Gy。

1.3護理方法對照組在圍放療期行常規(guī)護理干預(yù)，主要為用藥指導(dǎo)、飲食干預(yù)、并發(fā)癥干預(yù)等。觀察組在此基礎(chǔ)上以自我效能理論為指導(dǎo)，實施自我管理教育。首先，入院后對病人實施基線評估，基線評估主要包括病人的健康史、身心狀況、診斷檢查結(jié)果等內(nèi)容，基線評估結(jié)束后給病人發(fā)放《膠質(zhì)瘤病人階段性健康指導(dǎo)》手冊，并引導(dǎo)其閱讀。其次，對病人及家屬進行心理學(xué)方面的健康教育，幫助病人及家屬建立正性的認(rèn)知模式，使其認(rèn)知、情感、行為三者和諧，從而降低焦慮、抑郁及術(shù)后引起的創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙；教會病人解決應(yīng)激問題的5個步驟，即放松、認(rèn)識問題、充分討論可能的解決辦法，選擇和履行一種適當(dāng)?shù)慕鉀Q方法，從而更好地面對疾病帶來的心理問題。告知病人治療流程，有針對性地對病人進行認(rèn)知干預(yù)，使其以放松的心態(tài)來緩解焦慮和恐慌情緒。術(shù)前心理健康教育時，要結(jié)合病人年齡、性別、既往手術(shù)史等給予個性化的心理健康教育。術(shù)后要正確樹立病人對術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知，指導(dǎo)其采用正確的行為功能訓(xùn)練方法，出院前指導(dǎo)要提高病人對膠質(zhì)瘤的認(rèn)識，接受術(shù)后軀體變化，調(diào)整好心態(tài)，使其正確面對疾病和預(yù)后。

1.4觀察指標(biāo)①療效評定：所有病人在放療后進行腫瘤影像學(xué)療效判定。完全緩解(CR)：可視占位病灶完全消失且維持時間>28 d；部分緩解(PR)：腫瘤萎縮>50%；穩(wěn)定(SD)：腫瘤萎縮<25%或腫瘤體積增大5%，但未見新生病灶；病情進展(PD)：腫瘤增大≥25%，或出現(xiàn)新生病灶。治療有效率包括完全緩解(CR)+部分緩解(PR)[12]。②生活質(zhì)量調(diào)查：所有病人在放療后采用簡化的生活質(zhì)量量表(Short Form-36 Health Survey，SF-36)進行調(diào)查，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康4個維度。分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好[13]。③并發(fā)癥觀察：觀察所有病人放療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，常見并發(fā)癥有頭痛嘔吐、精神異常、癲癇等。④生存時間評估：計算病人放療結(jié)束到末次隨訪的日期或病人死亡時的日期，從而評估生存時間。

2結(jié)果

2.1兩組病人放療后療效比較(見表1)

表1　兩組病人放療后療效比較

2.2兩組病人放療后生活質(zhì)量評分比較(見表2)

表2　兩組放療后生活質(zhì)量評分比較±s)　 分

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表3)

表3　兩組放療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 　 例(%)

2.4兩組生存時間比較隨訪至2014年11月，觀察組的生存時間為(18.33±2.12)個月，對照組的生存時間為(14.33±2.87)個月，觀察組的生存時間明顯高于對照組(t=5.398，P<0.05)。

3討論

3.1膠質(zhì)瘤的治療方式膠質(zhì)瘤是顱腦最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈上升趨勢，可發(fā)生于顱內(nèi)任何位置[14]。膠質(zhì)瘤的生長特性多呈浸潤性，常累及周圍組織，導(dǎo)致疾病發(fā)展迅速，死亡率比較高。目前，膠質(zhì)瘤的治療主要以手術(shù)切除為主，術(shù)后輔助進行放療等[15]。隨著物理學(xué)、電子計算機、影像學(xué)的進步，放療技術(shù)有了飛躍的發(fā)展[16]。其中三維適形放療較二維常規(guī)技術(shù)能降低正常組織的高劑量照射體積15%～20%。腦膠質(zhì)瘤絕大多數(shù)為單發(fā)病灶，且照射的靶體積一般較大，形狀上多為橢圓形或球形的凸形靶區(qū)，三維適形放療能較好地滿足靶區(qū)的覆蓋率及適形性，同時降低正常組織的受量，成為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療的主要治療技術(shù)之一[17]。

3.2自我管理教育可以提高治療效果及病人的生活質(zhì)量自我管理教育是指為了促進病人康復(fù)、減少放療后并發(fā)癥、改善病人術(shù)后生活質(zhì)量在圍放療期所采取的各種康復(fù)干預(yù)手段[18]。觀察組的有效率高于對照組(P<0.05)；生理功能、生理職能、軀體疼痛和總體健康評分高于對照組 (P<0.05)。主要在于觀察組病人采用的自我管理教育重點是以病人為中心，解決病人認(rèn)為最迫切需要解決的問題，以鍛煉干預(yù)為主，配合積極的心理干預(yù)，減少社會、家庭和生活中的應(yīng)激情況，從而提高病人及家庭的應(yīng)對技巧，從而使得其身心狀態(tài)得以恢復(fù)。

3.3自我管理教育可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高預(yù)后存活時間在膠質(zhì)瘤的治療中，手術(shù)治療的目標(biāo)是最大限度地切除腫瘤并保留或恢復(fù)神經(jīng)功能，導(dǎo)致腫瘤組織中腫瘤細(xì)胞數(shù)量顯著下降，使周圍正常腦組織所受侵襲面積減小，同時阻斷了腫瘤周圍的血供來源，為輔助放療創(chuàng)造了有利條件，并且提高了病人對于輔助放療的耐受能力，延長病人生存時間[19]。同時在術(shù)后放療中，有的病人存在晚期放射損傷，通常伴有周圍水腫和占位效應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為頭痛嘔吐、精神異常、癲癇等，有時出現(xiàn)定位體征，這已成為放療預(yù)后的因素之一[20，21]。在觀察組病人的干預(yù)中，通過個人干預(yù)與集體干預(yù)相結(jié)合的模式，有針對性地對其進行認(rèn)知方面的指導(dǎo)，循序漸進地改善病人對膠質(zhì)瘤的認(rèn)知，從而降低病人的應(yīng)激反應(yīng)。放療期間觀察組的頭痛嘔吐、精神異常、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。隨訪至2014年11月，觀察組的生存時間明顯高于對照組，說明圍放療期自我管理教育可以有效降低膠質(zhì)瘤術(shù)后放療期間并發(fā)癥的發(fā)生率，提高預(yù)后存活時間。

總之，膠質(zhì)瘤術(shù)后三維適形放療中配合自我管理教育能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進身心狀態(tài)的恢復(fù)，從而提高預(yù)后療效與生存時間。

參考文獻：

[1]蔣靜,房彤,陳力,等.丘腦膠質(zhì)瘤綜合治療療效分析[J].中國腫瘤,2014,23(1):68-71.

[2]Gilbert MR,Dignam JJ,Armstrong TS,etal.A randomized trial of bevacizumab for newly diagnosed glioblastoma[J].N Engl J Med,2014,370(8):699-705.

[3]沈澤天,武新虎,李兵,等.替莫唑胺聯(lián)合同步放療治療惡性腦膠質(zhì)瘤效果觀察[J].腫瘤研究與臨床,2014,26(2):102-105.

[4]陳衛(wèi)峰,吳倩嵐,莫立根.高級別腦膠質(zhì)瘤術(shù)后3D-CRT與替莫唑胺同步放放療Meta分析[J].中華腫瘤防治雜志,2014,21(7):543-551.

[5]Davis ME,Stoiber AM.Glioblastoma multiforme:Enhancing survival and quality of life[J].Clin J Oncol Nurs,2011,15(3):291-297.

[6]韋軍葆,朱小東,陳龍,等.腦膠質(zhì)瘤術(shù)后常規(guī)放療和三維適形放療的同期對照研究[J].中國腫瘤臨床,2013,12(6):721-724.

[7]李建民.三維適形放療聯(lián)合替莫唑胺放療治療腦惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤療效及安全性的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(33):3944-3950.

[8]Schmidt E.Percutaneous endoscopic gastrostomy-tube for a patient with glioblastoma to enable his admission into a nursing home[J].Wien Med Wochenschr,2010,160(13/14):328-330.

[9]鄧濱.惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放放療聯(lián)合與單純放療的療效比較[J].中國基層醫(yī)藥,2013,20(3):360-362.

[10]Armstrong TS,Wefel JS,Wang M,etal.Net clinical benefit analysis of radiation therapy oncology group 0525:A phase Ⅲ trial comparing conventional adjuvant temozolomide with dose intensive temozolomide in patients with newly diagnosed glioblastoma[J].J Clin Oncol,2013,31(32):4076-4084.

[11]張竹強,馬淑一.惡性膠質(zhì)瘤常規(guī)放療與三維適形放療的療效比較[J].中國輻射衛(wèi)生,2013,22(2):247-248.

[12]張慶懷，程少會，王芳.復(fù)方苦參注射液聯(lián)合放射治療對肺癌的療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2009，31(16)：1.

[13]SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表及計分說明[EB/OL].[2014-12-15]. http://www.docin.com/p-598639847.html.

[14]Gilbert MR,Wang M,Aldape KD,etal.Dose-dense temozolomide for newly diagnosed glioblastoma:A randomized phase Ⅲ clinical trial[J].J Clin Oncol,2013,31(32):4085-4091.

[15]韓艷珍，張志濤，孫健，等.枸杞多糖對腦膠質(zhì)瘤病人外周血巨噬細(xì)胞免疫功能的影響[J].護理研究，2013，27(1A)：29.

[16]鐵山.腦膠質(zhì)瘤三維適形放療與調(diào)強適形放療劑量學(xué)對比研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2013,21(12):2700-2702.

[17]黃維,蘭勝民,曹建忠,等.高分級腦膠質(zhì)瘤術(shù)后精確放療預(yù)后影響因素分析[J].中華腫瘤防治雜志,2013,20(18):1418-1421.

[18]李勝男,雷雪,孫玲,等.腦膠質(zhì)瘤患者圍術(shù)期心理干預(yù)臨床研究[J].武警醫(yī)學(xué),2014,25(8):808-811.

[19]張燕,黃麗君,胡英,等.69例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后病人配合三維適形放射治療的護理[J].全科護理,2013,11(26):2434-2435.

[20]王丹玲,趙麗萍,高旭.PDCA護理對惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療聯(lián)合替莫唑胺同期放療所致不良反應(yīng)患者生活質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2014,24(7):130-132.

[21]曾曉琴,陳幕瑤,徐碧金,等.腦惡性膠質(zhì)瘤放療患者生存質(zhì)量及應(yīng)對方式的調(diào)查[J].現(xiàn)代臨床護理,2014,8(19):9-11.

(本文編輯張建華)