人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后早期夾管聯(lián)合加壓冰敷的護理研究

鄧艷華

Nursing research on early pinch combined with pressure ice compress

for patients after artificial total knee replacement operation

Deng Yanhua(TCM Hospital of Jingzhou City of Hubei Province，Hubei 434000 China)

摘要：[目的]探討早期夾管聯(lián)合冰敷、彈力繃帶加壓包扎對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后病人隱性失血量及肢體周徑增加值變化的影響。[方法]將2010年1月—2012年4月行TKA的膝骨關(guān)節(jié)炎病人50例隨機分為兩組，干預(yù)組采用早期夾管聯(lián)合加壓冰敷護理，對照組采用傳統(tǒng)的局部包扎法，持續(xù)閉式引流。觀察隱性出血量、術(shù)側(cè)脛骨平臺平面肢體周徑。[結(jié)果]兩組病人隱性失血量及肢體周徑增加值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。[結(jié)論]早期夾管聯(lián)合冰敷、彈力繃帶加壓包扎護理干預(yù)可有效減少術(shù)后病人的隱性失血量，減輕肢體腫脹，有助于病人的康復(fù)。

關(guān)鍵詞：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；隱性失血；護理干預(yù)；早期夾管；加壓冰敷

中圖分類號：R473.6

作者簡介：鄧艷華,副主任護師,本科，單位：434000，湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院。

收稿日期：(2014-08-06；修回日期：2015-05-18)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)使大部分晚期關(guān)節(jié)疾病病人關(guān)節(jié)功能獲得滿意恢復(fù)，但存在多種近期及遠期并發(fā)癥，出血量較大是公認的事實。評價TKA病人失血量主要依靠術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量得到臨床醫(yī)護工作者的重視，并得到很好的處理，卻常忽略了包括外滲在組織間隙和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，以及因溶血作用而引發(fā)的血紅蛋白丟失造成的隱性失血。術(shù)后隱性失血導(dǎo)致的貧血以及切口周緣嚴重腫脹均可對傷口愈合產(chǎn)生不良影響，造成病人手術(shù)切口愈合困難、感染及骨髓炎風(fēng)險明顯增加。因此，筆者對TKA病人術(shù)后采用早期夾管聯(lián)合冰敷、彈力繃帶加壓包扎的護理干預(yù)方式，以研究其是否對TKA術(shù)后的隱性失血量及肢體周徑變化有積極意義，從而指導(dǎo)臨床護理工作。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月—2012 年4月收治的50例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行TKA病人。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，干預(yù)組25例，男16例 ，女9例；平均68.23歲。對照組 25例，男15例，女10例；平均69.15歲。兩組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。兩組病人手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。納入標準：①單側(cè)初次手術(shù)；②無糖尿病及凝血功能障礙；③無高血壓或高血壓病人經(jīng)服藥血壓穩(wěn)定者；④能正常溝通者。排除標準：①合并高血壓、糖尿病、嚴重心腦血管疾病、重度貧血、低蛋白血癥等病人；②凝血功能異常者、有血管痙攣性疾病者、低溫過敏者、局部循環(huán)障礙者；③患側(cè)肢體感覺減退者。

1.2護理干預(yù)所有病人術(shù)中均使用氣囊止血帶，引流管于術(shù)后2 d內(nèi)拔除，監(jiān)測圍術(shù)期血紅蛋白(HGB)，術(shù)后 HGB<75 g/L輸入紅細胞懸液。術(shù)后第2天即開始活動患膝，并行患肢肌肉等長收縮功能鍛煉，術(shù)后約2周拆線。干預(yù)組術(shù)后使用彈力繃帶自足底至大腿近端均勻包裹患肢，在冰袋套中放入3個凝膠材質(zhì)的冰袋，置于膝關(guān)節(jié)前并圍成一圈，避免腘窩受壓，然后用彈力繃帶自膝關(guān)節(jié)下方10 cm處至膝關(guān)節(jié)上方 10 cm加壓包扎，起到冷療和壓迫的作用。松緊度以病人自覺有壓力，但無明顯不適，不影響患肢靜脈回流為宜。冰敷期間每小時巡視1次，確保冰袋在位。密切觀察患肢皮膚溫度、色澤及血液供應(yīng)，以防凍傷。冰敷24 h后改為間斷冰敷(冰敷1 h后間歇4 h)，至拔除引流。術(shù)畢即開始夾管，2 h開放引流管 10 min，反復(fù)3次后持續(xù)開放。妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、意外拔管。注意引流液量、顏色和生命體征變化。引流袋應(yīng)低于手術(shù)切口，避免引流液反流引發(fā)感染。對照組采取傳統(tǒng)的包扎法即局部包扎法，未冰敷，持續(xù)閉式引流，未間斷夾管。所有病人均在術(shù)后48 h順利拔除引流管。

1．3觀察指標觀察及統(tǒng)計指標包括手術(shù)時間、術(shù)前及術(shù)后第1天～第3天的HGB、術(shù)后總引流量、異體血輸入量及術(shù)前及術(shù)后第1天～第3天的術(shù)側(cè)脛骨平臺平面肢體周徑值變化。測量和計算方法如下：①隱性失血量(g/L)=術(shù)前 HGB-術(shù)后 HGB最低值-術(shù)后總引流量+異體血輸入量。其中術(shù)后總引流量及異體血輸入量按100 mL=2.5 g/L進行轉(zhuǎn)換。②術(shù)后第1天～第3天的脛骨平臺平面肢體周徑較術(shù)前相比周徑增加的平均值 △(cm)=(術(shù)后第1天～第3天周徑之和)/3-術(shù)前肢體周徑。

2結(jié)果(見表1)

表1　兩組病人隱性失血量、肢體周徑增加值變化

3討論

隱性失血是指較大的創(chuàng)傷或手術(shù)之后，除去術(shù)中失血、術(shù)后引流和手術(shù)切口及敷料滲血等可計量的顯性失血之外，病人體內(nèi)丟失的且無法計量的血量。隱性失血的危害是明顯的， 如增加感染及發(fā)生并發(fā)癥的幾率，影響傷口愈合，延長病人患膝復(fù)健時間等[1]。臨床上統(tǒng)計圍術(shù)期失血量通常依靠記錄術(shù)中出血及手術(shù)切口及敷料滲血等可計量的顯性失血，卻往往忽視了隱性失血。多篇文獻研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量較大，可達總出血量50%左右[2，3 ]。傳統(tǒng)的局部包扎法若包扎過松無法起到止血效果，過緊則易阻斷下肢血液循環(huán)，致靜脈回流障礙，發(fā)生下肢水腫、深靜脈栓塞或創(chuàng)面靜脈壓增高導(dǎo)致出血增加，重則導(dǎo)致肢體缺血壞死。因此，大部分學(xué)者主張TKA術(shù)后采用全下肢棉墊加彈力繃帶整體加壓包扎，且整體包扎法的術(shù)后出血量及深靜脈栓塞并發(fā)癥發(fā)生率均較局部包扎法明顯降低。TKA術(shù)后利用彈力繃帶對切口的機械壓迫來止血，從而增加組織間壓力，減輕水腫，減輕術(shù)后出血，Charalambides等[4]也認為術(shù)后切口整體加壓包扎有助于減少術(shù)后出血量。

冰敷可使創(chuàng)面迅速降溫，并可抑制組胺等炎性遞質(zhì)的釋放，抑制微血管的通透性，從而減輕水腫；亦可使毛細血管收縮，減輕局部充血，增加血液黏稠度，促進凝血而有效地控制出血；患部溫度降低還可抑制細胞活動，降低神經(jīng)末梢的敏感性，減慢神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，使皮膚疼痛閾值下降而減輕疼痛；由于局部充血壓迫神經(jīng)末梢而致的疼痛亦可因血管收縮解除壓迫而減輕。本研究結(jié)果證實，TKA術(shù)后采取加壓冰敷能明顯減少傷口出血，減輕病人疼痛，為患肢早期功能鍛煉創(chuàng)造良好條件。術(shù)后早期臨時夾閉引流管，使切口內(nèi)的滲血積存于切口內(nèi)，增加了關(guān)節(jié)腔的壓力，達到壓迫止血的作用[5]。有學(xué)者比較了自然引流、夾管2 h、間斷夾管和常規(guī)負壓引流4種方法，發(fā)現(xiàn)間斷夾管組在有效引流的同時引流量最少，負壓引流量最多。還有學(xué)者在雙側(cè)同期膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后引流管關(guān)閉4 h后再開放者顯性失血量及實際失血總量較引流管持續(xù)開放引流者明顯減少，且并發(fā)癥未見明顯差別[6-8]。

綜上所述，采用早期夾管聯(lián)合冰敷、彈力繃帶加壓包扎的護理干預(yù)方式可有效減少術(shù)后病人的隱性失血量，減輕肢體腫脹，從而有利于病人的康復(fù)。

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(本文編輯張建華)