王廣闊 蔡麗霞 張志剛 鄧毅權(quán) 成祥軍 李倫明 梁湘源

食管超聲引導(dǎo)經(jīng)胸室間隔缺損封堵術(shù)的臨床體會

王廣闊 蔡麗霞 張志剛 鄧毅權(quán) 成祥軍 李倫明 梁湘源

目的 總結(jié)食管超聲引導(dǎo)經(jīng)胸非體外循環(huán)下微創(chuàng)封堵術(shù)治療室間隔缺損（VSD）的臨床經(jīng)驗。方法 自2011年3月至2015年3月我院行經(jīng)食管超聲引導(dǎo)室間隔缺損封堵術(shù)45例，男性28例，女性17例，年齡 7個月至 9歲，平均（4.7±1.9）歲，體重 4.9～25.6（13.5±5.8）kg。膜部 VSD 30 例，嵴下型 VSD 6 例，干下型VSD 4例，肌部VSD 5例。VSD直徑4.7～11.5（5.8±1.2）mm。全組均采用胸骨下端3～5 cm小切口進胸，術(shù)中食管超聲引導(dǎo)下送入導(dǎo)引鋼絲及輸送鞘管經(jīng)右心室-VSD進入左心室，沿輸送軌道送入封堵器完成VSD封堵術(shù)，術(shù)畢立即經(jīng)食管超聲全面評估手術(shù)效果。結(jié)果 全組43例封堵成功（95.6%），2例術(shù)中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下常規(guī)手術(shù)（4.4%）。術(shù)后封堵器邊緣少量殘余分流2例（4.4%），3個月后復(fù)查消失。術(shù)后40例隨訪12個月（88.9%，40/45），無傳導(dǎo)阻滯及主動脈瓣返流，無近期死亡。結(jié)論 食管超聲引導(dǎo)室間隔缺損封堵術(shù)是一種簡單有效的治療方法，多次操作后即可掌握操作要點，術(shù)中需結(jié)合超聲對手術(shù)效果進行評估。

室間隔缺損；食管超聲心動圖；封堵

室間隔缺損（VSD）是較為常見的先天性心臟病，約占總先天性心臟病的20%以上[1]。治療上目前主要有兩種方法：第一種是在體外循環(huán)（CPB）輔助下的傳統(tǒng)外科修補術(shù)，但是其創(chuàng)傷性較大；另外一種是經(jīng)皮介入封堵，雖然可減少創(chuàng)傷，但是卻增加了放射風險。近年來，國內(nèi)外學者融合兩種方法的技術(shù)特點，探索出了食管超聲（TEE）引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)治療VSD。它選擇最短手術(shù)路徑[2]，既避免了傳統(tǒng)手術(shù)的大創(chuàng)傷，同時又克服了經(jīng)皮介入治療的放射風險，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，深受患者和醫(yī)生的青睞[3-5]，近幾年在臨床上得到廣泛推廣及應(yīng)用。本研究總結(jié)了我院近4年的病例及近期隨訪結(jié)果，作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2011年3月至2015年3月共完成食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸室間隔缺損封堵術(shù)45例，其中男性28例、女性17例，年齡7個月至9歲，平均（4.7±1.9）歲，體重 4.9～25.6（13.5±5.8）kg。術(shù)前均經(jīng)彩超明確診斷，胸片提示肺血增多者11例，心電圖提示心電軸左偏者4例。全組病例中膜部VSD 30例，嵴下型VSD 6例，干下型VSD 4例，肌部 VSD 5 例。VSD 直徑 4.7～11.5（5.8±1.2）mm。合并輕度肺動脈高壓10例，合并中度肺動脈高壓4例，合并三尖瓣輕度返流6例，合并主動脈瓣輕度脫垂1例，1例VSD距主動脈瓣環(huán)＜2 mm（1.5 mm）。全組病例均為單發(fā)室間隔缺損，血氧飽和度100%。全組病例均未合并心內(nèi)其他畸形及肝腎等其他器官功能障礙。

1.2 手術(shù)材料

1.2.1 封堵器選擇 封堵器全部選用上海形態(tài)記憶合金材料有限公司生產(chǎn)的Amplatzer VSD封堵器。主要有膜周部和肌部兩種類型，膜周部封堵器又分為同心和偏心兩種傘，肌部封堵器為對稱傘[6]。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）充分評價VSD的位置、大小、形態(tài)、與瓣膜關(guān)系及與主動脈瓣環(huán)的距離。選擇封堵器時要求封堵器腰部不超過VSD最大徑2 mm，膜周部VSD上緣距主動脈瓣環(huán)＞2 mm者選用同心傘，＜2 mm時選用偏心傘，肌部VSD選用對稱傘。

1.2.2 輸送系統(tǒng) 包括穿刺套管針、導(dǎo)引鋼絲、擴張鞘管、輸送鞘管、推送桿。手術(shù)時先將封堵器與推送桿順時針螺旋連接，然后收回到裝載鞘管內(nèi)，將裝載鞘管與輸送鞘管連接后用推送桿收放封堵器，最后逆時針旋轉(zhuǎn)斷開封堵器與推送桿的連接。

1.3 手術(shù)方法 全組采用全麻氣管插管，置入食管超聲探頭，做胸骨下端4～5 cm小切口[7]。切開并懸吊小部分心包，充分暴露右心室游離壁，靜脈全身肝素化（1～2 mg/kg），在TEE引導(dǎo)下手指在右心室前壁輕壓，配合TEE圖像確認穿刺部位，使穿刺部位與VSD垂直，在穿刺部位予4-0滑線雙針帶墊片褥式縫合1針，在其間用動脈穿刺針穿刺右室壁，退出針芯，沿穿刺針送入導(dǎo)引鋼絲。在TEE引導(dǎo)下使導(dǎo)引鋼絲通過VSD進入左心室腔內(nèi)，沿導(dǎo)引鋼絲送入輸送鞘至左心室腔，建立輸送軌道，注意避免刺激或損傷左心室內(nèi)膜及主動脈瓣。退出導(dǎo)絲及擴張鞘，固定輸送鞘管在左心室內(nèi)，外端連接封堵器裝載鞘管，TEE實時監(jiān)測下緩慢推動推送桿將封堵器送入，釋放左室盤面，整體回撤鞘管，使左盤面緊貼VSD左室面，檢查有無瓣膜活動異常、周圍組織嵌壓及分流情況，再順序釋放腰部及VSD右室面。TEE多切面評估封堵效果，反復(fù)進行推拉試驗。注意有無瓣膜返流、殘余分流、心律失常等發(fā)生。逆時針旋轉(zhuǎn)推送桿釋放封堵器，撤出輸送系統(tǒng)，縫線打結(jié)，置入引流管，止血關(guān)胸，完成操作。

2 結(jié)果

全組45例病例中封堵成功43例，成功率95.6%，全程手術(shù)時間 52～115（61.5±15.8）min。選用對稱傘39例（90.7%），偏心傘4例（9.3%）。2例因?qū)б摻z無法通過VSD而轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下常規(guī)手術(shù)（4.4%），其中1例為室缺膜部瘤形成，破口2～3 mm，瘤部破口與左室面缺損不在同一軸線；另外1例術(shù)中探查為VSD位于隔瓣后。成功病例術(shù)后拔除氣管插管時間 2.5～5.5（3.2±1.4）h，術(shù)后引流量均＜50 ml。成功病例全程未輸血制品。術(shù)后3～7 d出院，平均（5.2±1.5）d。封堵成功患者出院后口服阿司匹林3～5 mg/kg，維持6個月。

制訂近期隨訪計劃，要求封堵成功病例出院后1、3、6、12 個月來院復(fù)查心電圖、心臟彩超，并建立詳細隨訪記錄。出院時2例患者封堵器邊緣少量殘余分流（4.4%），隨訪第3個月消失。術(shù)后41例隨訪12個月（91.1%，41/45例），均無傳導(dǎo)阻滯、三尖瓣或主動脈瓣返流，無近期死亡。

3 討論

VSD是常見的先天性心臟病，約占總先天性心臟病的20%以上。目前治療VSD主要有兩種方法。第一種是CPB輔助下的心內(nèi)直視修補術(shù)，但是手術(shù)過程需要切斷胸骨或打開胸腔，手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后恢復(fù)較慢。另外一種方法是心導(dǎo)管的介入治療，雖然這種方法可減少創(chuàng)傷，但是它卻增加了放射風險，同時手術(shù)徑路需要通過股動靜脈，術(shù)后可能導(dǎo)致血管的并發(fā)癥[8]。而近幾年興起的彩超引導(dǎo)下經(jīng)胸外科微創(chuàng)封堵技術(shù)在臨床上得到了廣泛的推廣及應(yīng)用，此技術(shù)的發(fā)展為我們治療此類心臟病提供了新的途徑[9]。它結(jié)合了傳統(tǒng)手術(shù)及導(dǎo)管技術(shù)的優(yōu)點，與傳統(tǒng)手術(shù)相比有無需CPB輔助、操作簡單、創(chuàng)傷小、切口美觀、恢復(fù)快的優(yōu)點。與導(dǎo)管技術(shù)相比，更具明顯優(yōu)勢[10]。它避免了放射風險及造影劑的危害，同時由于此技術(shù)直接經(jīng)右心室表面入路，手術(shù)徑路短，同時封堵器收放自如，術(shù)中一旦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，可及時轉(zhuǎn)為CPB手術(shù)，因此更加安全、可靠。

這種封堵技術(shù)成敗關(guān)鍵取決于以下幾方面因素。首先，術(shù)前需超聲心動圖充分評估VSD位置、類型、大小、數(shù)量、形態(tài)、其與瓣膜的關(guān)系，還需注意VSD邊緣與主動脈瓣環(huán)的距離，判斷與房室結(jié)的關(guān)系。如果是膜部瘤，還需注意瘤部破口大小、數(shù)量，瘤底部的寬度。其次，術(shù)中食管超聲實時的、動態(tài)的、多方面的評估。術(shù)中實時動態(tài)的食管超聲心動圖在封堵中起到了舉足輕重的作用，并且在指導(dǎo)微創(chuàng)外科VSD封堵已成為金標準[11,12]。TEE術(shù)中引導(dǎo)鋼絲順利通過VSD到達左心室腔內(nèi)，可以評估鞘管在左心室腔內(nèi)的位置，防止損傷心室內(nèi)膜及主動脈瓣膜。同時，TEE可實時監(jiān)測封堵器釋放并立即評估手術(shù)效果，為手術(shù)的成功保駕護航。最后，要求外科醫(yī)生熟練掌握操作技術(shù)，動作順暢、輕柔，這需要熟練掌握心臟解剖知識、與周圍組織關(guān)系以及不斷地學習和經(jīng)驗的積累。

操作過程中可能遇到的如下幾種情況。第一，導(dǎo)引鋼絲難于通過VSD進入左心室腔內(nèi)。其可能的原因是右心室穿刺點與VSD平面不垂直；膜部瘤破口與VSD左心室面不在同一軸線上；VSD較小，不需外科處理；VSD與周圍組織關(guān)系密切，受周圍組織影響。第二，嚴重的心律失常。外科微創(chuàng)封堵術(shù)因其術(shù)徑短、術(shù)野清晰，發(fā)生嚴重心律失常的情況比較少見。分析其原因可能為操作過程過于暴力；操作過程中刺激或損傷傳導(dǎo)束、危險區(qū)域；心臟易“激惹”等。第三，VSD殘余分流。原因多為封堵器選擇不合適、周圍組織嵌壓、封堵器位置不當導(dǎo)致。若分流＜1 mm，可不予處理，多數(shù)可自行恢復(fù)；若存在較大分流，則需更換封堵器或調(diào)整封堵器位置，以便達到滿意效果。第四，新發(fā)的主動脈瓣或三尖瓣返流。封堵器過大或嵌壓周圍組織、腱索導(dǎo)致，少數(shù)可見操作失誤損傷瓣葉組織引起。操作過程中需動作輕柔，避免暴力操作，同時需TEE實時監(jiān)測，術(shù)畢立即進行評估。第五，封堵器形態(tài)異?；蛎撀?。多為封堵器選擇過大或過小、位置不當以及特殊類型VSD如漏斗型或隧道型導(dǎo)致。術(shù)中應(yīng)仔細評估，若發(fā)現(xiàn)封堵器形態(tài)異常甚至脫落，需及時采取補救措施。

綜合以上，超聲引導(dǎo)經(jīng)胸微創(chuàng)外科封堵術(shù)治療室間隔缺損是一種操作簡單、療效確切的方法。操作過程中需充分了解VSD大小、形態(tài)、位置、數(shù)量、與周圍組織關(guān)系，術(shù)中需注意操作要點，動作輕柔，防止暴力操作導(dǎo)致心內(nèi)膜損傷甚至心臟破裂，術(shù)中結(jié)合心臟彩超選擇合適大小封堵器以確保手術(shù)一次性成功，術(shù)畢需立即食管超聲評估療效。經(jīng)過反復(fù)操作及不斷的經(jīng)驗積累，必然能熟練掌握操作技巧，以便為VSD的治療提供新的方法。

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Clinical experience of minimally invasive transthoracic closure of ventricular septal defects under guidance of the esophagus echocardiography

WANG Guang-kuo，CAI Li-xia，ZHANG Zhi-gang，et al.Department of Cardiac Surgery，Central Hospital of Jiangmen，Jiangmen 529000，China

WANG Guang-kuo，E-mail：77983441@qq.com

Objective To sum up the clinical experience of minimally invasive transthoracic closure of ventricular septal defects（VSD） under guidance of the esophagus echocardiography（TEE） without cardiopulmonary bypass.Methods 45 patients with VSD，28 males and 17 females，aged from 7 months to 9 years，averaging（4.7±1.9）years.The weight of these patients ranged from 4.9 to 25.6 （13.5±5.8）kg.The diameter of these VSD ranged from 4.7 to 11.5（5.8±1.2）mm.All patients adopt the lower sternal incision with 4 or 5 cm.Being guided with TEE，the devices was deployed to occlude the VSD through the puncture at the free wall of the right ventricle.The devices would be released if the heart rhythm was normal and affect of the operation was assessed by TEE.Results The procedure was completed successfully in 43 cases（95.6%）.Two patients were converted to traditional surgical closure with CPB（4.4%）.Two patients had tiny residual shunt after operation and vanished after three months.The 12 months follow-up period，neither complete atrioventricular heart block nor aortic insufficiency was found in any patient.Conclusion The minimally invasive device closure of VSD under TEE guidance is a simple and effective treatment，operation more times can master the operation points and TEE is important in operation.

Ventricular septal defects；Esophagus echocardiography；Occluding

江門市科技立項課題（項目編號：2014031）

529000 廣東省江門市，江門市中心醫(yī)院心血管外科

王廣闊，E-mail：77983441@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.020

R654.2

B

1672-5301（2016）12-1127-03

2016-04-30）