趙偉佳

摘要：藥品招標(biāo)和醫(yī)藥分開改革，兩者都是圍繞“藥”來展開的，目的是破解“看病貴、看病難”。改革以來，雖然取得一定成效，但是從總體上看，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有實(shí)現(xiàn)改革的初衷。該文試圖對(duì)此進(jìn)行一些探討，從另一個(gè)視角，對(duì)這一改革難題做一些思考。

關(guān)鍵詞：藥品招標(biāo)；醫(yī)藥分開；實(shí)踐與思考

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2015）33-0174-02

1 藥品招標(biāo)和醫(yī)藥分開改革的時(shí)代背景

之所以從時(shí)代背景開始探討，就是要厘清問題產(chǎn)生的根源，看清這些問題是怎樣產(chǎn)生的，改變就醫(yī)說醫(yī)、就藥說藥的分析思維。

新中國(guó)成立的相當(dāng)時(shí)期內(nèi)，并不存在“看病貴、看病難”的問題。1985年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》，我國(guó)正式啟動(dòng)醫(yī)改，核心就是“放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)”，這一改革，可以看做是造成看病貴、看病難問題的發(fā)端。1989年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部、財(cái)政部、人事部、國(guó)家物價(jià)局、國(guó)家稅務(wù)局《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》，提出積極推行各種形式的承包責(zé)任制，開展有償業(yè)余服務(wù)，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生預(yù)防報(bào)檢單位開展有償服務(wù)，衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)行“以副補(bǔ)主”、“以工助醫(yī)”，給予衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)三年免稅政策，積極發(fā)展衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，進(jìn)一步提出通過市場(chǎng)化調(diào)動(dòng)企業(yè)和相關(guān)人員的積極性，從而拓寬衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展道路。1992年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點(diǎn)意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的精神，要求醫(yī)院在“以工助醫(yī)”、“以副補(bǔ)主”等方面邁出更大步伐。這項(xiàng)政策，刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補(bǔ)收入不足，也釀成“看病難”這個(gè)難以根治的病根。正是在這種背景下，2000年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，隨后陸續(xù)出臺(tái)了13個(gè)配套文件，提出藥品集中招標(biāo)采購、醫(yī)藥分家等措施，試圖解決藥品價(jià)格過高，老百姓看不起病的問題。

從對(duì)政策層面的回顧由此可以看出，藥品招標(biāo)和醫(yī)藥分開，是作為醫(yī)藥體制改革的配套措施提出來的，是醫(yī)改的組成部分而非醫(yī)改的全部?jī)?nèi)容。要解決醫(yī)療衛(wèi)生中存在的問題，單靠藥品集中招標(biāo)采購和醫(yī)藥分家解決“看病貴、看病難”的問題，是不可能的，關(guān)鍵是要解決好醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的定位，確定醫(yī)藥衛(wèi)生的公共屬性，剔除醫(yī)藥衛(wèi)生的逐利功能，才能從根本上解決我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展中存在的問題。果真如此，藥品集中采購和醫(yī)藥分家，也許就只會(huì)成為具體的、操作層面的問題，而不會(huì)成為一個(gè)受人關(guān)注的焦點(diǎn)了。

2 藥品招標(biāo)和醫(yī)藥分開改革的實(shí)踐

藥品集中招標(biāo)采購和醫(yī)藥分開，被寄予解決醫(yī)藥負(fù)擔(dān)過重的重任，希望以招投標(biāo)的形式購進(jìn)所需藥品的采購方式從源頭上治理醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品購銷工作，減輕社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)；希望通過醫(yī)藥分家，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”，破解醫(yī)院多賣藥、賣貴藥、賣高價(jià)藥的問題，把藥價(jià)降下來，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。根據(jù)國(guó)務(wù)院新聞辦2014年1月發(fā)布的《中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)白皮書》，2011年，初步形成了基本藥物遴選、生產(chǎn)供應(yīng)、使用和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的體系，建立基本藥物采購新機(jī)制，基本藥物實(shí)行以省為單位集中采購，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物銷售價(jià)格比改革前平均下降了30%。

按照官方的說法，基本藥物銷售價(jià)格下降了不少，但是這并不是藥品集中采購的功勞，老百姓的感受仍然是藥品價(jià)格不低。為什么群眾的獲得感遠(yuǎn)沒有像官方公布的那樣好？就藥品集中采購來說，這一改革雖然初衷是好的，但是在實(shí)踐中卻走了樣。

2.1 制度設(shè)計(jì)本身存在問題

作為基本藥物，從企業(yè)到患者使用，基本上要經(jīng)過三個(gè)環(huán)節(jié)：首先要進(jìn)入政府招標(biāo)目錄，國(guó)家推行以省為單位的藥品集中采購，藥品進(jìn)入公立醫(yī)院的資格與價(jià)格由藥品集中招標(biāo)采購決定，藥品參加以省為單位的藥品招投標(biāo)采購并且中標(biāo)后，才取得進(jìn)入公立醫(yī)院的資格；二是省級(jí)藥品招標(biāo)采購，只確定進(jìn)入醫(yī)院的藥品品種、廠家等，藥品能不能進(jìn)入醫(yī)院，由醫(yī)院決定，這就給了醫(yī)院很大的操作空間；三是藥品到了醫(yī)院，只有經(jīng)過醫(yī)生開具處方，藥品才能進(jìn)入到達(dá)患者手上。從這個(gè)制度設(shè)計(jì)不難看出，藥品能不能最終用到患者身上，起決定作用的還是醫(yī)院和醫(yī)生。由于政府定的藥品指導(dǎo)價(jià)越高，藥企的中標(biāo)價(jià)越高，醫(yī)院15%加價(jià)的收益越多，醫(yī)院也就更愿意采購高價(jià)藥；由于藥品銷量取決于醫(yī)生的處方行為，價(jià)格高、回扣大的藥，就受到醫(yī)生青睞。這就形成了一個(gè)高定價(jià)、大回扣的高價(jià)藥供應(yīng)路徑。一個(gè)原本想解決高價(jià)藥的好的制度設(shè)計(jì)，反倒成了催生高價(jià)藥的幫兇。不取消公立醫(yī)院的逐利功能，即使實(shí)行招標(biāo)采購也解決不了問題，反倒會(huì)成為。

2.2 醫(yī)院的定位問題

自改革開放以來，一直是圍繞圍繞給醫(yī)院放權(quán)展開的，而忽視了醫(yī)院的公益性，結(jié)果是醫(yī)院被作為像企業(yè)那樣的市場(chǎng)主體一樣，成為逐利的領(lǐng)跑者。在醫(yī)藥體制改革中，醫(yī)院扮演者重要角色，尤其是作為藥品供應(yīng)者的藥企，由于政府只負(fù)責(zé)招標(biāo)，采購和付款還是醫(yī)院，所以企業(yè)不得不報(bào)高價(jià)留下給攻關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生的空間。從已經(jīng)查處的案例可以看出，一些醫(yī)院公然想中標(biāo)企業(yè)索要贊助款，贊助額是該企業(yè)在醫(yī)院銷售藥品零售價(jià)格的6%。

2.3 醫(yī)改中的部門利益問題

應(yīng)該說，自從實(shí)施醫(yī)改以來，部門利益像魔鬼一樣，或多或少影響著醫(yī)改工作。梳理改革開放以來的醫(yī)改政策，一個(gè)突出感覺就是雖然中央和國(guó)務(wù)院出臺(tái)過一系列改革方針政策，但是在具體操作層面的規(guī)定，都是由醫(yī)藥主管部門出臺(tái)的。從衛(wèi)生部“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”精神的提出，到要求醫(yī)院實(shí)行承包責(zé)任制、“以工助醫(yī)”、“以副補(bǔ)主”，一個(gè)清晰的脈絡(luò)，就是主管部門站在本行業(yè)考慮的多，只考慮自身發(fā)展，而忘記了自身行業(yè)的屬性。就藥品集中采購來說，由于只納入政府采購目錄，才能把藥品銷售到醫(yī)院，所以在采購環(huán)節(jié)，企業(yè)為了能夠進(jìn)入采購目錄而絞盡腦汁，招標(biāo)采購，藥品審批，成為一些部門撈取部門利益的工具。這方面很能說明問題的，就是近十年來，國(guó)家發(fā)改委曾對(duì)藥品進(jìn)行了20多次降價(jià)，但無奈，藥價(jià)虛高的問題一直都未得到解決。

3 藥品招標(biāo)采購和醫(yī)藥分開的思路

一明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益屬性。這是解決看病難、看病貴問題的根本。藥品的招標(biāo)采購和醫(yī)藥分開的改革，應(yīng)該在這個(gè)大前提下來開展。不符合這個(gè)大前提的，該取消的取消，包括藥品招標(biāo)采購這樣的改革。

二是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)乎社會(huì)大眾的健康，在推進(jìn)改革的過程中，一定要站在整個(gè)民族健康的角度去看待和處理，改革的大政方針要由中央和國(guó)務(wù)院層面提出，而不是由部門來提出。醫(yī)藥分家早在2000年醫(yī)改方案中就提了出來，但時(shí)至今日，仍然沒有根本性改觀，一個(gè)重要原因，還是部門利益，管理部門不愿意改，醫(yī)院不愿意做，試想，如果真的下決心，能改不了嗎？

三是堅(jiān)持公益性的前提下，推進(jìn)藥品的市場(chǎng)化改革。剔除藥品招標(biāo)采購中的弊端，剔除一些政府部門在招標(biāo)采購中的審批權(quán)利，正如2014年國(guó)務(wù)院《關(guān)于改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理有關(guān)問題的通知》所要求的那樣，取消政府制定的最高零售價(jià)格，在日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者根據(jù)藥品生產(chǎn)成本和市場(chǎng)供求及競(jìng)爭(zhēng)狀況制定具體購銷價(jià)格。隨著已施行近20年的藥品政府定價(jià)制度的終結(jié)，藥品集中采購制度也會(huì)走入歷史。

參考文獻(xiàn)：

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