楊惠敏 張素紅 王 燕

·臨床護理· 外科護理

106例膀胱癌患者行髂內(nèi)動脈化療栓塞加膀胱全切術(shù)的術(shù)后護理

Postoperative care of 106 urinary bladder carcinoma patients undergoing internal iliac artery chemoembolization combined with total cystectomy

楊惠敏 張素紅 王 燕

報告了106例髂內(nèi)動脈化療栓塞加膀胱全切術(shù)患者的術(shù)后護理。本組患者中2例栓塞術(shù)后傷口血腫，1例栓塞術(shù)后深靜脈栓塞，5例心理極度焦慮，2例膀胱造瘺管脫落，2例膀胱漏尿，18例控尿能力差，12例造口狹窄。積極預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后對患者進行嚴密觀察、防止傷口血腫和深靜脈栓塞、恰當?shù)男睦碜o理、保證造瘺管不脫落并保持通暢及進行正確的排尿訓練等，確保了患者手術(shù)后順利康復，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

膀胱癌； 髂內(nèi)動脈栓塞； 膀胱切開術(shù)；護理

根治性膀胱切除和尿流改道是膀胱癌的標準術(shù)式[1]，但根治性膀胱全切術(shù)手術(shù)復雜，術(shù)后并發(fā)癥較多[2]。髂內(nèi)動脈化療栓塞術(shù)是手術(shù)切除的有效輔助治療手段，可以減少或延緩復發(fā)[3]。現(xiàn)將我院106例膀胱癌行髂內(nèi)動脈介入化療栓塞加膀胱全切術(shù)患者的術(shù)后護理報告如下。

1 臨床資料

106例膀胱癌患者，男84例，女22例；年齡35～72歲，平均年齡(48.0±5.2)歲；病程5 d～4年；單發(fā)性腫瘤21例，多發(fā)性腫瘤85例?；颊甙螂兹行g(shù)前均行髂內(nèi)動脈化療栓塞治療，2例栓塞術(shù)后傷口血腫；1例栓塞術(shù)后深靜脈栓塞。106例患者中行回結(jié)腸膀胱正位尿道吻合術(shù)20例，行回結(jié)腸可控膀胱術(shù)76例，行闌尾輸出道術(shù)7例，行乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)3例。膀胱全切術(shù)術(shù)后心理極度焦慮5例，膀胱造瘺管脫落2例，膀胱漏尿2例，控尿能力差18例，造口狹窄12例?；颊呔?jīng)及時治療和護理后治愈，術(shù)后25～32 d出院。

2 術(shù)后護理

2.1 預(yù)防血腫

動脈穿刺后不易止血和止血不當，是導致傷口血腫的主要因素。護理要點：①拔出導管后，用無菌紗布加壓止血5～10min；②傷口上方加紗墊加壓包扎，用彈力繃帶固定穩(wěn)妥，以免出血和形成血腫[4]；③術(shù)后12h患肢制動。本組2例患者發(fā)生傷口血腫，均為術(shù)后搬運不當導致傷口敷料松脫而致血腫形成，立即給予冰塊冷敷傷口局部，48h后改為局部熱敷，經(jīng)處理后血腫消失。

2.2 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成的主要原因是靜脈血流滯緩和血液的高凝狀態(tài)[4]。由于手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后患者臥床及患肢制動，血液的流速減慢，增加了血栓形成的危險性。下肢深靜脈血栓若不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，可導致肺栓塞，嚴重危及患者生命。護理要點：①動脈穿刺過程中操作者動作應(yīng)輕柔，避免損傷血管內(nèi)膜；②髂內(nèi)動脈化療栓塞術(shù)后，每日靜脈輸液5%葡萄糖氯化鈉注射液1 500～2 000 mL；③術(shù)后12 h患肢制動，可按摩下肢；④密切觀察患者雙下肢皮膚溫度和周徑，詢問患者下肢有無疼痛；⑤發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成后囑患者抬高患肢、制動，禁止按摩下肢。本組1例患者在術(shù)后第2天晨間查房時，主訴左下肢疼痛，患肢皮溫高，患肢周徑大于正常下肢同部位0.6 cm，經(jīng)彩色多普勒超聲證實左下肢腘靜脈栓塞，立即給予小分子肝素鈣、尿激酶等溶栓藥物治療，5 d后再次行彩色多普勒超聲檢查，血栓消失。提前采取預(yù)防措施是防止深靜脈血栓形成的前提，以及發(fā)生血栓后及時發(fā)現(xiàn)、給予恰當?shù)闹委熀妥o理措施是患者治愈的關(guān)鍵。

2.3 心理護理

心理護理可有效提高膀胱全切術(shù)后患者的生活質(zhì)量和對護理工作的滿意度[5]。本組5例患者心理極度焦慮，情緒變化發(fā)生在術(shù)后第1～5天，患者悲觀、絕望，拒絕接受治療和護理。我們向患者介紹手術(shù)原理、預(yù)期效果，引導患者正確認識自身疾病。向患者介紹手術(shù)康復的病例，幫助并鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。取得患者家屬、朋友的密切配合，讓他們安慰、關(guān)心患者，多陪伴患者。3例患者經(jīng)護理干預(yù)后，能較好地配合治療和護理。

2.4 造瘺管的護理

膀胱造瘺管用于膀胱全切術(shù)后引流膀胱內(nèi)積液、積血和尿液。術(shù)后仔細觀察引流液的顏色、性狀和量。術(shù)后24h內(nèi)每0.5～1h擠壓造瘺管1次，保持引流通暢。本組2例患者術(shù)后第10天縫線滑脫致造瘺管脫落，在無菌操作下重新置管。

2.5 防止膀胱漏尿的護理

腸道黏膜不斷分泌粘液，可造成膀胱造瘺管及尿管堵塞，引起膀胱內(nèi)高壓形成漏尿和尿瘺[6]。術(shù)后第2天用0.9%氯化鈉溶液100～200 mL進行膀胱沖洗，2次/d，早期沖洗應(yīng)低壓、緩慢、少量，用50 mL一次性沖洗器每次注入膀胱20～50 mL。注入液體過程中遇有阻力或感覺膀胱內(nèi)壓力較高、患者訴疼痛和腹脹不適時暫停注入液體，以免損傷膀胱。膀胱內(nèi)注入液體后，緩慢抽吸，以免快速抽吸產(chǎn)生負壓太大，使剛被沖入并漂浮于膀胱內(nèi)的腸粘液及脫落的腸黏膜吸附于尿管頭端側(cè)孔，導致沖洗不暢。術(shù)后第3天用5%碳酸氫鈉溶液反復、低壓沖洗膀胱，2次/d。術(shù)后7～15 d用5%碳酸氫鈉溶液與甲硝銼溶液交替沖洗膀胱，3～4次/d，每次盡可能清除膀胱內(nèi)腸粘液及脫落的腸黏膜，必要時可增加膀胱沖洗次數(shù)。本組2例膀胱漏尿患者均因沖洗壓力過大、沖入量過多導致膀胱漏尿，經(jīng)調(diào)整沖洗壓力及沖洗量7 d后，患者膀胱漏尿停止。

2.6 排尿訓練

對行正位回結(jié)腸可控膀胱術(shù)患者，拔管后應(yīng)重視排尿訓練。患者開始排尿時，會出現(xiàn)不同程度的尿頻、尿急甚至排尿困難或尿失禁。指導患者多飲水，定時排尿；正確進行提肛鍛煉，即深吸氣有意提肛收腹，然后緩緩呼氣放松盆底及腹部肌肉，反復重復上述動作，15～20 min/次，3次/d。指導患者鍛煉腹肌，正確應(yīng)用腹壓排尿，每次盡量排空膀胱，并保持定量排尿習慣，使排尿功能盡早恢復[7]。為防止夜間尿液充盈從尿道溢出，可用鬧鐘定時提醒患者排尿。本組18例患者控尿能力差，進行排尿訓練1～2個月后，控尿能力得到提高，日間控尿能力良好，仍有6例患者夜間有不同程度的溢尿現(xiàn)象。

2.7 防止造瘺口狹窄

全膀胱切除回結(jié)腸和闌尾輸出道患者術(shù)后尿流改道，排尿完全依靠腹壁造瘺口，如果造瘺口狹窄，會導致導尿管無法通過造瘺口插入膀胱內(nèi)，導致尿液排不出發(fā)生尿潴留，給患者帶來極大痛苦。指導患者出院后每隔1～2周擴張造瘺口1次，即用小拇指戴上無菌手套取適量的石蠟油或其他潤滑劑插入造瘺口處，左右輕柔緩慢的旋轉(zhuǎn)，停留2～3 min。擴張造瘺口時伴有疼痛感，囑患者忍耐。 本組12例造瘺口狹窄患者，擴張膀胱造瘺口后導尿可以順利進行。

3 小結(jié)

膀胱全切術(shù)前行髂內(nèi)動脈化療栓塞，在殺滅腫瘤細胞的同時阻斷腫瘤組織血液供應(yīng)，使腫瘤組織縮小、壞死，從而降低了腫瘤的復發(fā)率。膀胱全切術(shù)后尿路重建的好壞直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量。腸道替代膀胱和可控性尿流改道有較好的控尿能力，術(shù)后患者不需佩帶尿袋，生活質(zhì)量大大提高[8]。根治性膀胱全切術(shù)手術(shù)復雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，故術(shù)后防止并發(fā)癥的發(fā)生是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。積極預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥、對患者術(shù)后進行嚴密的觀察、防止傷口血腫和深靜脈血栓形成、恰當?shù)男睦碜o理、保證造瘺管不脫落并保持通暢及進行正確的排尿訓練等，可確?；颊呤中g(shù)后順利康復，從而提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 馬沼遠,林綱毅,黃麗妹，等.膀胱癌髂內(nèi)動脈化療栓塞(灌注)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價值.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報.2014,20(6):804-806.

[2] 潘鐵軍，王靜，文瀚東,等.回腸膀胱術(shù)與原位回腸尿流改道術(shù)后患者生活質(zhì)量的調(diào)查評估.中華泌尿外科雜志,2011,32(12):832-834.

[3] 楊惠敏，王朝娟，張莉華,等.髂內(nèi)動脈化療栓塞加膀胱全切術(shù)病人的護理.護理學雜志，2004,19(12)：28-29.

[4] 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護理學.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2006：266-267.

[5] 張紅，郭曉偉.膀胱全切回腸膀胱術(shù)40例心理護理干預(yù).齊魯護理雜志,2014, 20(8):103-104.

[6] 謝桂春.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱沖洗方法的改進.護理學雜志，2010，25(4)：85.

[7] 丁萍.重建膀胱術(shù)后患者排尿功能的訓練.中華護理雜志，2004，39(10)：754-756.

[8] 盧洪凱，鐘基范.可控性回結(jié)腸代膀胱術(shù)40例隨訪報告.中華泌尿外科雜志，1998,19(10)：604.

471003 河南洛陽，河南科技大學第一附屬醫(yī)院

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.017

2015-11-11)