1.陜西省渭南市中心醫(yī)院CT-MR室(陜西 渭南 714000)

2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院放射科(陜西 西安 710032)

劉 康1 張耀森1 郝躍文2

肺動脈CTA在肺動脈栓塞的診斷及療效觀察的價值

1.陜西省渭南市中心醫(yī)院CT-MR室(陜西 渭南 714000)

2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院放射科(陜西 西安 710032)

劉 康1張耀森1郝躍文2

目的探討多層螺旋CT肺動脈CTA在肺動脈栓塞中的診斷及療效觀察價值。方法本研究分析我院2013.01-2014.12收治及門診疑似肺動脈栓塞患者163例，全部行肺動脈CTA，并行VR、MPR、CPR、MIP重建，分析肺動脈CTA在肺動脈栓塞中的表現(xiàn)及在療效觀察中的變化。結(jié)果本組病例163例，其中陽性112例，陰性51例，CTA顯示直接征象為：騎跨形缺損、中心性或偏心性充盈缺損，肺動脈完全阻塞，其中83例患者經(jīng)臨床溶栓治療后CTA復(fù)查，均出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)，其中49例肺動脈栓塞征象完全消失。結(jié)論CTA在肺動脈栓塞診斷及療效觀察中具有十分重要的應(yīng)用價值。

肺栓塞；血管造影術(shù)；體層攝影術(shù)；X線計算機；療效觀察

肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其通常因靜脈血栓形成的合并癥，栓子常來源于深靜脈，通過血液循環(huán)到肺動脈引起栓塞。本文旨在探討CT在肺動脈栓塞診斷及療效觀察中的應(yīng)用價值。過去由于檢查手段限制，此病常常不能被明確診斷及誤診。多層螺旋CT肺動脈CTA應(yīng)用后，特別是多種后處理技術(shù)的幫助下，為此病的及時診斷及療效觀察提供了有價值的信息。筆者收集行肺動脈CTA的病例163例，陽性112例，其中83例患者行CTA復(fù)查，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用價值報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013.1～2014.12在我院疑似肺動脈栓塞并行肺動脈CTA檢查的163例患者，男95例，女68例，年齡36～80歲，平均61歲。最后診斷為肺動脈栓塞的患者112例，均不同程度出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為胸痛、氣短、咳血、咳嗽、暈厥、上腹疼痛，其中63例患者有外傷史。1例上腹疼增強掃描發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞，3例臨床懷疑主動脈夾層發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞；4例懷疑冠心病發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞。其中83例治療后1-6個月行肺動脈CTA復(fù)查，肺動脈栓塞61例明顯好轉(zhuǎn)，22例血栓消失。95例患者D-二聚體陽性。

1.2 檢查方法使用儀器為日本東芝公司320排動態(tài)容積CT掃描儀，掃描方式為SURESTART往返掃描(動、靜脈期掃描)。經(jīng)前臂靜脈使用美國MEDRAD stellant高壓注射器注射350mg I/mL，碘海醇45ml，生理鹽水20ml。注射流速4.5ml/s，掃描范圍從肺尖至肺底進行常規(guī)掃描。掃描參數(shù)：電壓120KV，電流250MA，旋轉(zhuǎn)時間0.35s，層厚3mm，矩陣512×512，常規(guī)掃描兩遍，第一遍從頭側(cè)到足側(cè)，第二遍從足側(cè)到頭側(cè)。

1.3 圖像分析掃描后對原始數(shù)據(jù)行薄層重建，重建層厚0.5mm，并將薄層數(shù)據(jù)傳送至圖像后處理Vitrea工作站。后處理主要先行多方位動畫分別于肺窗和縱膈窗觀察即可顯示肺內(nèi)情況，又能明確血栓及繼發(fā)性心臟、胸膜改變。VR探針技術(shù)對于范圍較大血栓及末梢完全閉塞的血管通過探針延長修正，可清晰顯示血栓致管腔充盈缺損和遠側(cè)端閉塞血管，是顯示血栓和診斷的主要方法，由1名醫(yī)師或主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師共同進行圖像分析。所有患者均采用內(nèi)科溶栓、抗凝保守治療，其中83例行肺動脈CTA復(fù)查，以評價溶栓效果。

2 結(jié) 果

2.1 征象分析在本組163例患者中，陽性病例112例，24例左右肺動脈主干騎跨形血栓、35發(fā)生在兩下肺動脈干、46例發(fā)生在葉級及段級肺動脈、42例發(fā)生在段級及亞段級肺動脈血管發(fā)生栓塞，均為混合發(fā)生，僅11例單純發(fā)生于段級及亞段級肺動脈，血栓CT值在60-96HU間。直接征象分為3種類型，騎跨形充盈缺損、偏心性或中心性充盈缺損，完全閉塞幾乎都在段級及亞段級肺動脈，斷面管腔完全閉塞，重建圖像遠端無對比劑充填；中心性斷面表現(xiàn)為環(huán)形對比劑環(huán)繞低密度栓子，重建圖像呈軌道征；偏心性表現(xiàn)為管腔呈不規(guī)則充盈缺損或管腔環(huán)形狹窄，重建圖像對比劑部分通過栓塞(圖1-2)。間接征象表現(xiàn)為局限性肺紋理稀疏88例，馬賽克征象18例，肺動脈高壓40例，右心室增大38例，胸腔及心包積液9例，肺內(nèi)梗死灶都在段級亞段36例，見圖3-4。

2.2 療效評價本組83例患者溶栓、抗凝治療1-6月后復(fù)查肺動脈CTA，肺動脈栓塞61例明顯好轉(zhuǎn)，22例血栓消失，見圖5-8。

3 討 論

肺動脈栓塞作為一種常見的心血管疾病，病死率高，醫(yī)療糾紛率高，臨床漏診及誤診率高[1]，傳統(tǒng)的肺血管造影被認為是診斷肺栓塞的“金標準”，但肺動脈栓塞往往急診發(fā)病，在緊急狀態(tài)的PE患者難以進行肺動脈造影檢查。隨著CT機軟硬件的發(fā)展，掃描速度更快，層厚更薄，覆蓋范圍更廣，后處理功能更強大，加之良好的密度分辨率，可以直接顯示段及亞段級肺動脈內(nèi)栓子，所以能夠用來診斷PE和觀察栓塞治療效果，是目前公認的可替代導(dǎo)管造影的首選方法[2,3]。本組研究對象中163例行肺動脈CTA檢查，并清楚地顯示栓塞部位、數(shù)目、栓子形態(tài)及范圍及肺梗死。有研究報道螺旋CT對亞肺段栓塞的顯示率僅為21%[4]，故尚需積累更多資料進一步深入研究。

MSCT圖像后處理技術(shù)很多，各種技術(shù)方法應(yīng)該取長補短，綜合應(yīng)用才能夠把病變顯示準確，這點黃凱齡等[5]的研究得到證實,對栓子的檢出率與圖像后處理方法密相關(guān)。目前常用的后處理技術(shù)有容積再現(xiàn)法(VRT)+探針技術(shù)、最大密度投影法(MIP)、多平面重建法(MPR)等[6,7]、曲面重建(CPR)。VR是目前最接近常規(guī)血管造影的三維顯示方法，可以獲得真實的三維圖像及曲面影像，筆者認為先行多方位動畫分別于肺窗和縱膈窗觀察即可顯示肺內(nèi)情況又能明確血栓及繼發(fā)性心臟、胸膜改變。VR探針技術(shù)對于范圍較大血栓及末梢完全閉塞的血管通過探針延長修正可清晰顯示血栓致管腔充盈缺損和遠側(cè)端閉塞血管，是顯示血栓和診斷的主要方法。

典型肺動脈栓塞的CTA表現(xiàn)。直接征象表現(xiàn)為：血管內(nèi)中心型充盈缺損、偏心性或附壁充盈缺損影、動脈完全阻塞。中心型缺損好發(fā)于血管分叉處。間接征象表現(xiàn)為：①肺動脈高壓，中心肺動脈擴張，周圍分支纖細，構(gòu)成“殘根征”。②右心功能不全，心影增大，胸腔積液，胸膜肥厚等。③相鄰肺野內(nèi)灌注差異導(dǎo)致密度不均而呈現(xiàn)“馬賽克”樣表現(xiàn)，④肺內(nèi)多發(fā)楔形或類圓形，形態(tài)飽滿，基底貼近胸膜，尖端圓頓、指向肺門的肺梗死表現(xiàn)，梗死灶內(nèi)可見網(wǎng)格、含氣支氣管征、小空洞等。⑤基底部胸膜不規(guī)則增厚，病程長者尖端可見索條狀纖維化。本組83例患者經(jīng)溶栓抗凝治療一月及半年后復(fù)查CTA顯示肺動脈栓塞61例明顯好轉(zhuǎn)，22例血栓消失。

總之，多排螺旋CT增強掃描具有無創(chuàng)、快速、工作站后處理功能強大等特點，合理綜合利用多排螺旋CT強大的后處理技術(shù)，能夠清晰的顯示肺動脈栓塞的直接征象和間接征象，可立體、直觀地觀察到肺動脈血栓的大小、分布及范圍，并可觀察肺內(nèi)間接改變及胸疼三聯(lián)征的鑒別診斷，是目前臨床診斷及評價療肺動脈栓塞最有效最可靠方法。

[1]崔晨,劉建新,王霄英,等.三期團注法對比劑注射方案在肺動脈CTA檢查中的應(yīng)用研究[J].放射學實踐,2013,28(5):493-495．

[2]王娜娜,呂飆,黃小勇,等.磁共振成像對肺動脈栓塞血流動力學的評價[J].中國醫(yī)學影像學雜志,201l,19(1):26-30．

[3]Rubini G,Niccoli Asabella A,Stabile lanora AA,et a1.Acute pulmonary embolism:comparison and integration of perfusion lung scintigraphy with multislice spiral CT[J].Radiol Med,2007,112(2):174-184.

[4]Van Strijen MJ,De Monye w,Kiefl GJ,et a1.Accuracy of singledetector spiral CT in the diagnosis of pulmonary embolism:a prospective multicenter cohort study of consecutive patients with abnormal perfusion scintigraphy[J].Thromb Haemost,2005,3(1):17-25.

[5]黃凱齡,田軍章,江桂華,等.多層螺旋CT肺動脈成像的圖像后處理技術(shù)及應(yīng)用[J].醫(yī)學影像學雜志,2009,19:525-529．

[6]鄭九林,姜王妹,梁宗輝.急性肺動脈栓塞CTA檢查技術(shù)和圖像后處理方法的探討[J].醫(yī)學影像學雜志,2012,22(11):1852-1857.

[7]梁文釗,靳倉正.MSCTA三維重建技術(shù)在急性肺動脈栓塞診斷中的應(yīng)用[J].當代醫(yī)學,2010,16(5):21-23.

(本文編輯: 黎永濱)

The Value of Pulmonary CT Angiography in Diagnosis and Clinical Observation of Pulmonary Embolism

LIU Kang, ZHANG Yao-sen, HAO Yue-wen. Department of CT-MR,Weinan Central Hospital, Weinan 714000, Shannxi Province, China

ObjectiveTo assess the value of pulmonary CT angiography(CTA) in diagnosis and clinical observation of pulmonary embolism(PE) by Multi-slice CT (MSCT).MethodsOne hundred and sixty three patients from 2013.01 to 2014.12 who were diagnosed or suspected with PE underwent CTA and the images were transferred to the computer workstation subsequently post-processed using volume rendering (VR),multiplaner reformation (MPR),curved planar reformatting (CPR), maximum intensity projection (MIP) to analyse the manifestation of PE and the variation on clinical observation of PE.ResultsOne hundred and twelve cases were positive,and else were negative.Pulmonary vessels with embolism were conformed by the direct signs of CT which was filling-defect of saddle type, central type, eccentric type or complete type. Eighty-three patients with pulmonary artery completely blocked were improved in varying degrees after clinical treatment with thrombolysis by re-examination of CTA, and forty-nine of that were completely cured.ConclusionIt is conformed that CTA in diagnosis and clinical observation of pulmonary embolism has an important application value.

Pulmonary Embolism; Angiography; Tomography; X-ray Computer; Clinical Observation

R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.09.016

郝躍文

2016-08-03