陳虹霞, 鄒先彪

2014年英國皮膚科醫(yī)師協(xié)會皮膚疣治療指南解讀

陳虹霞, 鄒先彪

[摘要]皮膚疣是門診常見的病毒性皮膚病，療法很多，療效也參差不齊，英國皮膚科醫(yī)師協(xié)會從循證醫(yī)學(xué)的角度制定了皮膚疣治療指南，該文歸納總結(jié)并簡要解讀。

[關(guān)鍵詞]皮膚疣；治療；指南

[中圖分類號]R752.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-1293(2015)05-0360-03

DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150513

作者簡介：陳虹霞，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究方向：光動力治療和皮膚病理，E-mail: chenhx1227@sina.com

通訊作者：鄒先彪，E-mail: xbzou@126.com

[Abstract]Cutaneous warts is a kind of common skin disease in clinics. There are numerous treatments for warts, but their efficacy is completely different. This article presents the apprehension on British Association of Dermatologists' evidence-based guidelines for the management of cutaneous warts.

收稿日期（2015-04-02 修回日期 2015-05-10）

作者單位：100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院皮膚科（ 陳虹霞，鄒先彪）

Interpretation of British Association of Dermatologists’ guideline for the management of cutaneous warts 2014

CHEN Hong-xia，ZOU Xian-biao

Department of Dermatology, the First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China

[Key words]Cutaneous warts；Treatment；Guidline

[J Pract Dermatol, 2015, 8(5):360-362]

疣是由于人乳頭瘤病毒（human papillomavirus, HPV）感染角質(zhì)形成細胞所致。病毒感染基底細胞層后導(dǎo)致表皮增厚、角化過度，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月的增生即可產(chǎn)生肉眼可見的疣體。根據(jù)形態(tài)學(xué)或解剖學(xué)，HPV相關(guān)性皮膚疣可分為尋常疣、跖疣、扁平疣、生殖器疣4種亞型。多數(shù)尋常疣是由HPV1、2、4、27或57型引起，而扁平疣則由HPV3、10型引起。

疣是世界范圍內(nèi)的常見皮膚病，常見于兒童，也可發(fā)生于任何年齡。皮膚疣通常有自愈傾向，兒童皮膚疣僅數(shù)月即開始清除，而成年人皮膚疣很少自愈，常持續(xù)5～10年。當處于免疫抑制狀態(tài)如患淋巴瘤、原發(fā)性CD4細胞缺乏癥或HIV感染者，疣常持續(xù)存在，故對于嚴重或持續(xù)存在的皮膚疣應(yīng)考慮存在免疫缺陷的可能性。疣狀表皮發(fā)育不良患者往往具有家族聚集性，可能發(fā)展成為鱗狀細胞癌。

盡管目前治療皮膚疣的方法很多，但無論單用還是聯(lián)合使用，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚顯不足。2014年英國皮膚科醫(yī)師協(xié)會從循證醫(yī)學(xué)的角度制定了皮膚疣（不包括生殖器疣）治療指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平、推薦分級依據(jù)（表1），本文歸納總結(jié)并簡要解讀如下。

1　治療方法

1.1 破壞性治療

水楊酸（證據(jù)水平1+；建議強度A）：是治療皮膚疣最常用的藥物，常用濃度為10%～26%，通常以火棉膠或聚丙烯酸為溶劑，主要通過促進表皮剝脫發(fā)揮治療作用，而誘導(dǎo)宿主免疫刺激效應(yīng)可能是其另一種治療機制。水楊酸在治療手部皮膚疣的療效低于冷凍治療，故臨床上常采用水楊酸與其他療法聯(lián)合治療皮膚疣。最常見的聯(lián)合治療是冷凍聯(lián)合水楊酸，其清除率為86%。0.1%二苯環(huán)丁烯酮（diphencyprone，DPC）聯(lián)合15%水楊酸軟膏可清除92%的疣體。水楊酸（濃度為17%或40%）聯(lián)合氟尿嘧啶（fluorouracil，F(xiàn)U）（濃度為0.5%或5%）治療跖疣具有100%清除率。水楊酸還可以聯(lián)合鬼臼毒素、斑蝥素治療跖疣，其清除率為95.8%，而單獨治療則為86.8%。

冷凍治療（證據(jù)水平1+；建議強度B）：不同的操作者在冷凍時間、操作方法、治療間隔時間等方面均有所不同。一般單次冷凍持續(xù)5～30 s。每次1～2個凍融，每2～3周重復(fù)治療1次直至疣完全去除，通常最多治療次數(shù)≤6次。冷凍聯(lián)合水楊酸的療效高于或與單獨冷凍治療相似。每2～3周冷凍1次比每4周冷凍1次更為有效。冷凍治療常見的不良反應(yīng)是疼痛或起水皰。

硝酸銀（證據(jù)水平2-）：外用10%硝酸銀治療兒童

和成人手足皮膚疣6周后有63%的清除率，另有研究表明硝酸銀治療組可治愈43%的患者，而對照組為11%。

酚（證據(jù)水平2+；建議強度D）：80%苯酚溶液每周1次，治療時間≤6周。一項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）表明冷凍治療具有70%的清除率，而酚治療組為83%。

斑蝥素、5%羥基乙酸、丙酮酸、三氯乙酸和一氯醋酸的外用治療及刮除術(shù)、燒灼術(shù)及CO2激光的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均不高（證據(jù)水平3；建議強度D）；而50%檸檬酸、甲酸治療為證據(jù)水平2-。

溫?zé)岑煼ǎㄗC據(jù)水平2-；建議強度D）：溫?zé)岑煼?lián)合紅光（加熱疣體至40～44℃每次30 min，連續(xù)3～4 d）治療跖疣的治愈率為54%，而單純紅光對照組治愈率為12%。

脈沖染料激光（pulse dye laser，PDL）（證據(jù)水平2+；建議強度C）：一項RCT研究表明，激光、冷凍及斑蝥素治療皮膚疣無顯著性差異。 PDL激光的清除率為32%～75%。治療前預(yù)處理組（30%水楊酸預(yù)處理5 d）比單獨PDL治療清除疣體更快更徹底。博萊霉素局部封閉后使用PDL治療疣體清除率為60%～89%，對免疫抑制患者也可達到80%的清除率；手掌及甲周的疣體清除要遠優(yōu)于跖疣。對于兒童掌跖部位的疣體，PDL清除率為75%。

光動力治療（證據(jù)水平2+；建議強度D）：20%氨基酮戊酸（aminolaevulinic acid，ALA）（50 mW/cm2，治療23 min，治療次數(shù)≤6次）光動力治療14周后，75%跖疣可完全清除。光動力治療前使用促滲劑——氮酮，可使跖疣治愈率達到83%，面部疣清除率達94%。

1.2 殺病毒劑

甲醛、戊二醛（證據(jù)水平3；建議強度D）：甲醛浸泡可用于治療疣，一般采用3%～4%溶液每天浸泡15～20 min治療跖疣，共8周，同時須用潤滑劑保護正常皮膚。有報道3%～10%的甲醛溶液治療皮膚疣的治愈率為80%。10%戊二醛涂劑與水楊酸涂劑治療跖疣的效果相似，但當其濃度＞10%時應(yīng)格外警惕皮膚深層組織壞死。

1.3 抗增生劑

維生素D衍生物（證據(jù)水平3；建議強度D）：維生素D衍生物疣體清除率為59%；地蒽酚（證據(jù)水平2-）的治愈率為60%～70%，每天外用2%地蒽酚，10個月即可消退；鬼臼樹脂和鬼臼毒素（證據(jù)水平3；建議強度D）3個月的疣體清除率為67%。

FU（證據(jù)水平2+；建議強度C）：外用可以阻斷病毒DNA的合成及基底細胞分裂，從而有效治療手足部扁平疣及尋常疣，5%乳膏每日封包，連續(xù)使用4～12周。有報道5% FU乳膏每日外用1次，連續(xù)使用4周，60%的疣體可以清除；治療成人跖疣12周，可以清除95%的疣體；每周采用4% FU局部封閉，封閉次數(shù)≤4次，清除率可達到65%。

博萊霉素（與國產(chǎn)平陽霉素成分相近）（證據(jù)水平2+；建議強度C）：用于治療皮膚疣已有40年的歷史。可以使用小針或注射器將博萊霉素溶液注射到疣體內(nèi)，1 U/ml等同于1 mg/ml，但濃度＜0.5 mg/ml甚至0.1 mg/ml似乎也可產(chǎn)生相似的效果。博萊霉素注射后會引起疼痛，一般持續(xù)1～2 d，然后病灶組織壞死形成黑色焦痂，數(shù)周后逐漸脫落。其疣體清除率為65%～96%。

維A酸類（外用：證據(jù)水平2+；建議強度C；系統(tǒng)使用：證據(jù)水平3；建議強度D）：可外用或口服治療皮膚疣。外用0.05%維A酸類乳膏治療兒童皮膚疣6～12周后可有85%的清除率，但對于器官移植患者，其清除率僅為29%。服用0.5～1 mg/(kg·d)的阿維A，連續(xù)服用3個月，可以清除80%的疣體；而服用0.5 mg/(kg·d)的阿維A，連續(xù)服用2個月，清除率為73%。

西多福韋（證據(jù)水平3；建議強度D）：為一種核苷類似物，可完全抑制DNA聚合酶，進而阻止病毒復(fù)制。外用制劑有1%～3%的西多福韋乳膏，亦可局部封閉，一般平均使用2～3次，在一項開放性試驗中，疣體清除率為98%。

表1　循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平、推薦分級依據(jù)

膠帶封包治療（證據(jù)水平2-）：方法為透明膠帶封包皮損1周，然后溫水浸泡5 min，磨石磨削疣體后第2天繼續(xù)封包。其療效較冷凍療法高，冷凍治療的清除率是60%，而封包治療則為85%。

1.4 免疫治療

咪喹莫特（證據(jù)水平3；建議強度D）：用于治療生殖器及肛周疣，后沿用至皮膚疣，一般用5%乳膏治療手足部疣，每日2次，療程≤6個月，但咪喹莫特封包治療并不能提高療效。

接觸免疫治療（證據(jù)水平2+；建議強度C）：使用DPC或二丁基酯角鯊烯酸（squaric acid dibuyl ester，SADBE）的接觸免疫治療可以誘發(fā)疣體局部的超敏反應(yīng)，進而引起局部免疫應(yīng)答。開始每周2次治療，逐漸減少到每3周治療1次，持續(xù)3～6個月。DPC治療后疣體清除率為80% ，平均治療時間為5個月；SADBE治療10周，完全清除率可達86%；外用50%三氯乙酸聯(lián)合SADBE免疫治療可以提高清除率。

皮損內(nèi)免疫治療（國內(nèi)類似產(chǎn)品有卡介菌核酸多糖注射液）（證據(jù)水平1-）：一般采用皮損內(nèi)注射念珠菌、腮腺炎病毒及結(jié)核菌素抗原等 ，主要是通過抗原刺激宿主免疫系統(tǒng)引起疣體的清除，其清除率為47%～87%。

組胺（H2）受體拮抗劑（證據(jù)水平1-）：可以促進T淋巴細胞產(chǎn)生的白細胞介素（IL）-2及干擾素（IFN）-γ表達增多，促進細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。高劑量西咪替丁[30～40 mg/(kg·d)]比低劑量[20～30 mg/(kg·d)]在清除疣體上更為有效。87%兒童患者在服用西咪替丁3個月后疣體可以得到完全清除。每天服用2次雷尼替丁300 mg連續(xù)4個月，49%多發(fā)性扁平疣或?qū)こｐ嗟幕颊呖梢缘玫酵耆徑狻?/p>

鋅制劑（證據(jù)水平1-）：有口服和外用兩種，口服硫酸鋅對皮膚疣的清除率為78%～87%，外用10%硫酸鋅治療扁平疣或?qū)こｐ嘁嘤?6%的清除率。一項雙盲RCT試驗顯示，20%氧化鋅對皮膚疣的清除率為50%，而水楊酸/乳酸組則為42%。

2　特殊部位疣的治療

2.1 手部皮膚疣

①水楊酸外用療法：建議強度為A，在去除厚的角質(zhì)層后，每日外用15%～26%的水楊酸制劑，必要時封包，連續(xù)3～4個月。②冷凍療法：建議強度為B，一個凍融在15～30 s，每2～4周重復(fù)1次，至少連續(xù)3個月或6次。③博萊霉素局封療法建議強度為C，在局麻后將0.1～1 U/ml或0.1～1 mg/ml的溶液注射或刺入疣體內(nèi)，1～3次治療。④其他療法：建議強度為C級，主要包括接觸免疫治療、外用5% FU 乳膏、激光等。⑤建議強度D的方法：包括針刺（每周耳部針灸連續(xù)10周）、 甲醛、溫?zé)岑煼?、咪喹莫特、苯酚、光動力治療、丙酮酸（每?次70%丙酮酸，療程≤2個月）、維A酸類、外科手術(shù)（刮除術(shù)、燒灼術(shù)治療絲狀疣）、三氯乙酸（50%～80%溶液，每周1次，療程≤8周）、維生素D衍生物（馬沙骨化醇每日3次，使用2～6個月，使用或者不用水楊酸硬膏，卡泊三醇每日1次，使用2～3個月）等。

2.2 跖疣

該部位的治愈率要低于其他部位，可能原因是該部位的角質(zhì)層較厚，導(dǎo)致藥物穿透性較差而難以到達表皮深層。如果治療前磨削過厚皮膚，要注意避免損傷周圍皮膚以防感染擴散。也可以外用15%～40%的水楊酸涂劑或軟膏、冷凍治療（每兩周1次，治療3～4個月）、或其他治療包括地蒽酚、FU、甲醛、戊二醛、溫?zé)岑煼ā⒓す?、光動力治療、鬼臼毒素、局部免疫治療等?/p>

2.3 面部皮膚疣

扁平疣可以外用2%～10%水楊酸乳膏或軟膏或小心使用12%～17%水楊酸涂劑，不必封包，亦可使用冷凍治療、外用維A酸、針刺療法、斑蝥素、FU乳膏、甲醛凝膠、10%戊二醛溶液、咪喹莫特、光動力治療、局部免疫治療、氧化鋅、10%硫酸鋅溶液等。治療胡須部位的絲狀疣，應(yīng)避免損傷鄰近皮膚，以防刮胡須時感染擴散。兒童手足疣通常1～2年可消退，應(yīng)盡量避免疼痛性治療?？赏庥?5%～40%水楊酸涂劑或軟膏、冷凍治療、西多福韋；甲醛溶液或凝膠；10%戊二醛溶液；激光；硝酸銀；系統(tǒng)使用維A酸；局部免疫治療等。

免疫抑制患者的皮膚疣往往很難治愈，但治療有助于減小疣體大小，解決功能及美容問題。使用磨削、磨蝕劑及水楊酸等破壞性治療有助于減少疣體體積。其他治療包括系統(tǒng)使用西多福韋，外用西多福韋，接觸免疫治療，咪喹莫特，激光（脈沖染料激光），激光+博萊霉素局部封閉，外科手術(shù)，系統(tǒng)使用維A酸，外用維A酸。

3　結(jié)語

皮膚疣是常見的病毒性皮膚病，治療方法多種多樣，我國廣大皮膚科醫(yī)生可借鑒2014年英國皮膚科醫(yī)師協(xié)會制定的皮膚疣治療指南。當然，具體的治療方案選擇，應(yīng)根據(jù)患者的個體情況及可行性來確定。

【參 考 文 獻】

[1]Sterling JC, Gibbs S, Haque Hussain SS, et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of cutaneous warts 2014 [J]. Br J Dermatol, 2014, 171(4):696-712.

（本文編輯 叢林，敖俊紅）

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