李夏珀　　莫新少　　陳似霞　　肖開銀作者單位：530021　　南寧　　廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科

PTCD聯(lián)合膽道支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的護(hù)理

李夏珀莫新少陳似霞肖開銀
作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科

【摘要】總結(jié)26例經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）聯(lián)合膽道支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的護(hù)理。術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理、皮膚護(hù)理，術(shù)中密切觀察、熟練配合，術(shù)后加強(qiáng)電解質(zhì)紊亂的觀察、引流管護(hù)理以及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。本組患者均順利完成手術(shù)，肝功能恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)膽道感染、急性胰腺炎、膽漏、膽道出血各1例，膽道支架移位和堵塞再狹窄各1例，其余患者均康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】惡性梗阻性黃疸；經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)；膽道支架置入術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

惡性梗阻性黃疸是消化系統(tǒng)惡性腫瘤常見(jiàn)的臨床癥狀之一，常因膽管惡性腫瘤、胰頭癌、原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等壓迫、侵犯肝管和（或）膽總管所致［1］。膽道梗阻引發(fā)高膽紅素血癥對(duì)全身多系統(tǒng)器官功能的損害可導(dǎo)致病情迅速惡化，危及生命。對(duì)于不能手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸患者，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）聯(lián)合膽道支架置入術(shù)可有效解除膽道梗阻，成為該類患者首選的治療方法［2］。2014年5月至2015年12月我科采用PTCD聯(lián)合膽道支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸26例，通過(guò)加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥的觀察，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年5月至2015年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科行PTCD聯(lián)合膽道支架置入術(shù)治療的惡性梗阻性黃疸26例，其中男性17例，女性9例，年齡35～82歲，中位年齡63歲；肝門部膽管癌10例，胰腺癌或壺腹部癌9例，原發(fā)性肝癌2例，膽囊癌2例，肝轉(zhuǎn)移癌3例?；颊呔胁煌潭鹊撵柲ぜ叭砥つw黃染，伴有皮膚瘙癢、惡心嘔吐、食欲不振、尿色加深、大便灰白或陶土色等癥狀。所有病例均經(jīng)超聲、CT、MRI等檢查確診，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法

所有患者均在超聲引導(dǎo)下行PTCD術(shù)，于術(shù)后1周膽紅素值下降10%～30%、無(wú)膽道感染及其他并發(fā)癥時(shí)，在非血管數(shù)字減影X線引導(dǎo)下行膽道支架置入術(shù)。手術(shù)先經(jīng)PTCD管行膽道近端造影顯示梗阻部位，狹窄段通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管通過(guò)狹窄處，導(dǎo)管造影顯示遠(yuǎn)端膽管，確定狹窄段位置、長(zhǎng)度和管徑，金屬支架長(zhǎng)于所測(cè)梗阻段長(zhǎng)度2 cm以上。通過(guò)交換導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊，持續(xù)壓力擴(kuò)張狹窄段膽管，植入并釋放膽道支架于合適的位置。重新原位放置PTCD管外引流并造影，如造影劑可經(jīng)擴(kuò)張后狹窄段膽管順利進(jìn)入膽道遠(yuǎn)端，說(shuō)明支架安放成功。術(shù)后3～5 d再次造影觀察管道通暢情況，支架完全膨脹且無(wú)移位后拔除PTCD管。

2　　結(jié)果

26例患者均順利完成手術(shù)，膽道支架置入術(shù)中、術(shù)后住院期間的通暢率均為100%。術(shù)前平均血清總膽紅素水平為（318.9±127.1）μmol/L，直接膽紅素為（185.68±80.6）μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為（106± 47.7）IU/L，堿性磷酸酶為（378.6±135.3）IU/L，術(shù)后14 d各項(xiàng)指標(biāo)分別為（43.4±24.3）μmol/L、（22.8±15.4）μmol/L、（50±33.6）IU/L和（135.4±74.5）IU/L，術(shù)后14 d各項(xiàng)指標(biāo)平均水平與術(shù)前相比均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)

3　　護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理惡性梗阻性黃疸患者多數(shù)為癌癥晚期，病情較重，大多伴有食欲減退、進(jìn)行性消瘦、皮膚黏膜黃染、瘙癢及脫屑等癥狀，易導(dǎo)致焦慮、緊張、恐懼等心理問(wèn)題。因此術(shù)前應(yīng)及時(shí)與患者及其家屬溝通，介紹手術(shù)大致過(guò)程、術(shù)中可能引發(fā)的不適及術(shù)后注意事項(xiàng)等，并列舉手術(shù)成功的實(shí)例鼓勵(lì)患者，以減輕對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)憂［3］，使其積極配合治療。

3.1.2皮膚護(hù)理惡性梗阻性黃疸患者膽紅素水平較高，皮膚上有膽鹽沉積，瘙癢明顯，因此應(yīng)及時(shí)協(xié)助患者修剪指甲，并囑其避免用力抓撓，以免出現(xiàn)抓痕甚至破潰感染。此外，指導(dǎo)患者每日用清水清潔皮膚后涂抹甘油潤(rùn)滑，避免接觸刺激性物質(zhì)如堿性肥皂、酒精、化妝品等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予適量抗組胺藥物治療。

3.2術(shù)中護(hù)理

檢查藥品、器械、急救用品，協(xié)助患者平臥于造影床，雙手舉起抱頭以充分暴露術(shù)區(qū)。指導(dǎo)患者在穿刺及引流管進(jìn)入體內(nèi)時(shí)淺慢呼吸，避免身體扭動(dòng)，以免支架在釋放過(guò)程中出現(xiàn)脫落移位。全程密切觀察患者生命體征的變化，如突然出現(xiàn)面色蒼白、胸悶憋氣、血壓下降、心率減慢等膽心反射癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)停止手術(shù)，給予吸氧、肌注阿托品處理，待癥狀緩解后再繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中熟練配合醫(yī)生操作，準(zhǔn)確有效地推注造影劑是預(yù)防急性胰腺炎的關(guān)鍵［4］。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1一般護(hù)理術(shù)后注意觀察患者生命體征的變化，每4 h測(cè)量1次。常規(guī)禁食，若血淀粉酶檢查結(jié)果正常，無(wú)惡心嘔吐及明顯并發(fā)癥即可進(jìn)食。食物以無(wú)脂低蛋白、易消化流質(zhì)為主，逐步過(guò)度到半流質(zhì)，并囑少食多餐。絕對(duì)臥床24 h，14 d內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，以免支架脫落。臥床期間應(yīng)注意翻身，避免壓瘡。

3.3.2電解質(zhì)紊亂的觀察與護(hù)理PTCD聯(lián)合膽道支架置入術(shù)后由于膽汁大量外流，致使機(jī)體電解質(zhì)，特別是鉀、鈉離子丟失較多，常發(fā)生電解質(zhì)紊亂，可導(dǎo)致心血管和神經(jīng)系統(tǒng)生理功能和物質(zhì)代謝發(fā)生相應(yīng)障礙，表現(xiàn)為煩躁不安、肌肉痙攣、惡心嘔吐、疲乏無(wú)力等癥狀。術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿水平，同時(shí)囑患者進(jìn)食高鉀、高維生素飲食。本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，經(jīng)及時(shí)予靜脈補(bǔ)液、飲食調(diào)整后緩解。

3.3.3引流管護(hù)理應(yīng)充分保持引流管通暢，妥善固定，避免打折、扭曲、牽拉，引流袋應(yīng)置于低于穿刺點(diǎn)20 cm的位置，防止引流液反流造成膽道的逆行感染。進(jìn)餐前關(guān)閉外引流管，避免因胃腸壓力增高而導(dǎo)致食物殘?jiān)M(jìn)入膽道引起膽道感染。每天更換引流袋，定時(shí)觀察和記錄引流液量、顏色、性狀等，密切觀察膽汁流量以判斷PTCD引流是否通暢，正常術(shù)后24 h引流量為300～600 mL，3～4 d減至200 mL/d。若發(fā)現(xiàn)膽汁引流量驟減，應(yīng)首先考慮引流管是否脫出或堵塞，可用注射器緩慢回抽，如無(wú)脫出再用生理鹽水加慶大霉素或甲硝唑緩慢注入沖洗。同時(shí)及時(shí)更換傷口敷料，觀察穿刺孔有無(wú)活動(dòng)性滲血、滲液，保持局部皮膚清潔、干燥，避免膽汁浸潤(rùn)引起潰爛。

3.4術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

3.4.1膽道感染膽道感染是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要癥狀為發(fā)熱，可伴腹痛、寒戰(zhàn)。一般為腸道食物殘?jiān)碌哪嫘懈腥?，因此術(shù)后應(yīng)早期禁食以減少食物反流和膽汁、胰酶的分泌，同時(shí)常規(guī)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。此外，應(yīng)注意觀察引流管是否通暢及引流液性狀。本組1例患者術(shù)后第5天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，膽汁培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)為大腸埃希菌感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素的使用，經(jīng)積極治療、護(hù)理后感染控制。

3.4.2急性胰腺炎急性胰腺炎是膽道支架置入術(shù)后常見(jiàn)的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與十二指腸液、膽汁逆流入胰管或支架阻塞部分胰管造成胰液排出不暢有關(guān)［5］。主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，且血淀粉酶升高明顯。護(hù)理中應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)腹部癥狀、體征的觀察，及時(shí)采集血、尿及引流液標(biāo)本和監(jiān)測(cè)血淀粉酶，術(shù)后使用生長(zhǎng)抑素進(jìn)行預(yù)防。本組1例患者出院后2 d發(fā)生急性胰腺炎，腹痛伴血淀粉酶升高（大于3倍正常值上限），給予禁食、胃腸減壓，抑制胰液、胃酸分泌藥物、抗感染等對(duì)癥支持治療及護(hù)理，但因患者病情較重，并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

3.4.3膽道出血導(dǎo)管放置操作過(guò)程損傷血管是引起膽道出血的主要原因［6］。如患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)引流出現(xiàn)大量血性液，應(yīng)立即夾閉引流管，予冰生理鹽水100 mL加鹽酸去甲腎上腺素1 mg行低壓膽道沖洗預(yù)防管道堵塞，遵醫(yī)囑予止血藥物治療。如患者面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速、心率加快，應(yīng)及時(shí)做好備血、肝動(dòng)脈造影栓塞止血的準(zhǔn)備。本組1例患者術(shù)后1 d發(fā)現(xiàn)PTCD引流管引出血性液200 mL，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生后給予止血和糾正凝血障礙等治療后出血控制，病情好轉(zhuǎn)。

3.4.4膽漏和膽汁性腹膜炎少量膽汁滲漏和局部刺激可使大網(wǎng)膜形成局限包裹，一般數(shù)天后可自行吸收。若大量膽汁滲入腹腔，可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，其主要癥狀為局限性或彌漫性腹痛。本組發(fā)生膽漏1例，患者術(shù)后第3天訴上腹痛，后轉(zhuǎn)為全腹痛，脈搏加快，呼吸急促，經(jīng)B超檢查提示腹腔積液，立即行腹腔穿刺，引流液呈膽汁樣，經(jīng)抗感染、止痛及腸外營(yíng)養(yǎng)支持、維持水和電解質(zhì)平衡等治療后好轉(zhuǎn)出院。

3.4.5支架移位、堵塞和再狹窄本組患者支架置入術(shù)后經(jīng)造影檢查證實(shí)引流通暢，術(shù)后14 d平均總膽紅素、直接膽紅素等較術(shù)前明顯下降，說(shuō)明膽道梗阻得以改善，肝功能恢復(fù)較好，病情穩(wěn)定。移位、腫瘤向支架內(nèi)及兩端過(guò)度生長(zhǎng)、肉芽組織及膽管內(nèi)膜過(guò)度增生或結(jié)石形成、膽泥淤積等是造成支架狹窄、堵塞的主要原因［7，8］。本組1例術(shù)后發(fā)生支架移位至梗阻段下端，1例術(shù)后20 d復(fù)發(fā)黃疸，經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)探查發(fā)現(xiàn)膽道支架下段狹窄、堵塞，狹窄處行膽道球囊擴(kuò)張術(shù)，取出泥沙樣結(jié)石后癥狀緩解。

PTCD聯(lián)合膽道支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸療效確切，并發(fā)癥較少，是有效、安全的治療措施。術(shù)前加強(qiáng)心理、皮膚護(hù)理，術(shù)中熟練配合、密切觀察膽心反射等癥狀，術(shù)后加強(qiáng)電解質(zhì)紊亂的觀察、引流管護(hù)理以及膽道感染、急性胰腺炎、膽道出血等并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，是保證此項(xiàng)技術(shù)順利開展的重要措施。

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［2016-01-22收稿］［2016-02-25修回］［編輯羅惠予］

【中圖分類號(hào)】R473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1674-5671（2016）03-03

DOI：10.3969/j.issn.1674-5671.2016.03.16

【通信作者】肖開銀。E-mail：xiaokaiyin@163.com學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咝g(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～19個(gè)月。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例，其中膽道感染、急性胰腺炎、膽漏、膽道出血各1例，膽道支架移位和堵塞再狹窄各1例。