王瑤琴　　唐麗娜　　沈友洪　　杜忠實(shí)　　柯曉慧作者單位：350014 福州　　福建省腫瘤醫(yī)院超聲科

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤超聲誤診原因分析

王瑤琴唐麗娜沈友洪杜忠實(shí)柯曉慧
作者單位：350014 福州福建省腫瘤醫(yī)院超聲科

【摘要】目的 探討乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma，IDP）超聲誤診原因，提高該病超聲診斷符合率。方法 將2010年1月至2014年12月在我院手術(shù)的IDP患者52例共66個病灶的術(shù)前超聲診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對照，分析超聲誤診、漏診的原因。結(jié)果 IDP超聲誤診率為28.8%（19/66），其中I型無誤診，Ⅱ型誤診率為44.4%，Ⅲ型和Ⅳ型誤診率分別為83.3%和76.9%。結(jié)論 Ⅲ型、Ⅳ型IDP超聲聲像圖不典型，無明確的特征性改變，單純二維超聲鑒別困難，誤診率較高。

【關(guān)鍵詞】乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；超聲診斷；誤診

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma，IDP）是常見的乳腺良性腫瘤，超聲檢查簡便易行，可發(fā)現(xiàn)小至0.5 cm的導(dǎo)管內(nèi)病變，是目前最常用的檢查手段［1］，但由于IDP超聲聲像圖與其他乳腺瘤病的超聲聲像圖存在交叉現(xiàn)象，故仍存在一定的誤診率。本研究回顧性分析2010年1月至2014年12月在我院手術(shù)的52例IDP患者臨床資料及超聲誤診的聲像圖，

探討超聲誤診原因，以提高IDP超聲診斷符合率。

1　　資料與方法

1.1一般資料

2010年1月至2014年12月在我院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的IDP患者52例，共66個病灶，均為女性，年齡24～73歲，平均年齡（50.1±11.0）歲，乳頭溢液29例。

1.2儀器與方法

采用飛利浦HDI-5000和IU-22型彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，以乳頭為中心作放射狀掃查全乳腺，觀察有無擴(kuò)張導(dǎo)管及占位性病變，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像技術(shù)檢測病灶血流信號。

1.3IDP超聲圖像特征分型

超聲圖像特征分型按文獻(xiàn)［2］分為4型，I型：導(dǎo)管擴(kuò)張伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀等回聲結(jié)節(jié)；Ⅱ型：不規(guī)則無回聲區(qū)內(nèi)見實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)；Ⅲ型：局限性導(dǎo)管擴(kuò)張，部分導(dǎo)管壁不規(guī)則或中斷，內(nèi)部見細(xì)小等回聲點(diǎn)；Ⅳ型：乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)但未見導(dǎo)管擴(kuò)張。

2　　結(jié)果

本組52例IDP患者共66個病灶，超聲診斷符合率為71.2%（47/66）。Ⅰ型26例38個病灶，其中多發(fā)病灶9例，單發(fā)病灶17例，導(dǎo)管擴(kuò)張內(nèi)徑0.2～1.0 cm，管腔內(nèi)見高回聲乳頭狀結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑為0.3～2.3 cm，順導(dǎo)管排列（圖1A）。Ⅱ型7例9個病灶，其中雙病灶2例，單發(fā)病灶5例，結(jié)節(jié)直徑為0.8～4.4 cm，超聲表現(xiàn)為乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見低回聲團(tuán)塊，周邊見無回聲環(huán)或低回聲與無回聲相間的混合性回聲團(tuán)塊（圖1B），邊界清楚。合并炎癥時(shí)，邊界不清，IDP內(nèi)血流信號豐富。Ⅲ型6 例6個病灶，聲像圖見乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，內(nèi)徑0.2～0.8 cm，管腔內(nèi)見直徑為0.1～0.3 cm的細(xì)點(diǎn)狀回聲，其中3個導(dǎo)管壁呈不均勻性增厚（圖1C）。Ⅳ型13例13個病灶，超聲表現(xiàn)為乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見低回聲團(tuán)塊，結(jié)節(jié)直徑為0.6～3.2 cm，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，部分內(nèi)部可見點(diǎn)狀或斑片狀強(qiáng)回聲團(tuán)，其內(nèi)有稀疏或豐富的血流信號（圖1D）。IDPⅠ～Ⅳ型超聲誤診率見表1。

從表1可見，66個病灶共誤診19個，誤診率為28.8%（19/66）。Ⅱ型誤診4個病灶，其中3個病灶誤診為乳腺癌，其中1個病灶因患者年齡較大、腫物具有非平行生長、邊緣欠規(guī)則、血流信號較豐富且阻力指數(shù)大于0.7的特征誤診，2個病灶因合并炎癥而誤診；1個病灶誤診為增生伴囊性變（圖1E）。Ⅲ型誤診5個病灶，其中3個病灶誤診為單純導(dǎo)管擴(kuò)張，其實(shí)質(zhì)部分直徑僅為 0.1～0.2 cm；2個病灶誤診為導(dǎo)管擴(kuò)張伴導(dǎo)管內(nèi)絮狀沉積物，其內(nèi)無血流信號。Ⅳ型誤診10個病灶，其中4個病灶誤診為增生結(jié)節(jié)；3個病灶誤診為乳腺癌，其中2個病灶內(nèi)部有強(qiáng)回聲點(diǎn)或斑片狀強(qiáng)回聲團(tuán)（圖1F），1個病灶形態(tài)不規(guī)則、有小分葉；3個病灶誤診為纖維腺瘤。

表1　IDPⅠ～Ⅳ型超聲誤診率（n）

圖1　IDP患者超聲聲像圖

3　　討論

IDP是被覆于纖維血管莖上的上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞增生，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成樹枝狀結(jié)構(gòu)，可發(fā)生于乳暈下區(qū)大導(dǎo)管（中央型）和終末導(dǎo)管小葉單位（周圍型）。該病可見于任何年齡段的女性，多見于40～50歲女性，是乳頭溢液的主要原因［3，4］。據(jù)報(bào)道［5］，在病理性乳頭溢液患者中，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者占40%～70%。

本組Ⅰ型無誤診。Ⅱ型9個病灶誤診4個，其中1個病灶因患者年齡較大、腫物具有非平行生長、邊緣欠規(guī)則、血流信號較豐富且阻力指數(shù)大于0.7的特征而誤診為乳腺癌。分析發(fā)現(xiàn)該病灶位于乳頭周圍，其周邊無回聲及管壁環(huán)繞，與惡性腫瘤內(nèi)部因壞死液化形成偏心性液性區(qū)不同。乳腺黏液癌也可表現(xiàn)為邊界清楚、生長緩慢的回聲不均團(tuán)塊，易與IDP混淆，但乳腺黏液癌［6，7］多發(fā)于老年婦女，無乳頭溢液，超聲檢查周邊多無完整的包膜，血流信號較IDP稀疏。導(dǎo)管型乳腺癌與IDP超聲聲像圖存在部分交叉重疊，超聲對二者鑒別較困難，本組中2個IDP病灶因合并導(dǎo)管炎癥而誤診為乳腺癌。文獻(xiàn)報(bào)道［8～10］導(dǎo)管型乳腺癌一般形態(tài)不規(guī)則，可見不規(guī)則厚囊壁、走行僵硬，管壁模糊，沿導(dǎo)管分布的微小鈣化灶和導(dǎo)管周邊豐富的血流信號，病灶后方伴聲衰。相反，IDP管壁清晰，厚度均勻，但I(xiàn)DP合并導(dǎo)管炎癥時(shí)，兩者鑒別困難，此時(shí)應(yīng)結(jié)合MRI及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷。Ⅱ型還有1例直徑約1.5 cm的IDP誤診為增生伴囊性變?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)其實(shí)質(zhì)性回聲內(nèi)有較多血流信號，且有乳頭溢液病史，與增生伴囊性變的超聲特征不符合。

本組Ⅲ型有5個病灶誤診為單純導(dǎo)管擴(kuò)張，其中3個病灶因?qū)Ч軆?nèi)實(shí)質(zhì)部分直徑為0.1～0.2 cm，超聲分辨力受限未發(fā)現(xiàn)；另外2個病灶管腔內(nèi)結(jié)節(jié)直徑為0.2～0.6 cm，超聲雖然發(fā)現(xiàn)，但其內(nèi)未見明顯的血流信號而誤診為導(dǎo)管擴(kuò)張伴導(dǎo)管內(nèi)絮狀沉積物。在IDP體積小、回聲較低與周圍組織無明顯聲阻抗差、無血流信號時(shí)，超聲造影檢查可提高病變的檢出率和診斷符合率。IDP超聲造影表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)均勻性增強(qiáng)或區(qū)域性增強(qiáng)［11，12］，有助于IDP的診斷。在常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張而無法確定有無IDP時(shí)，結(jié)合纖維乳管鏡亦有助于鑒別診斷。纖維乳管鏡可直接觀察患者擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管上皮及管腔內(nèi)的情況，有助于IDP的診斷。

本組Ⅳ型誤診的10個病灶中有4個病灶誤診為增生結(jié)節(jié)?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)其中2個病灶的一端隱約與導(dǎo)管相連，病灶的邊緣較增生結(jié)節(jié)清楚，且周邊及內(nèi)部有血流信號，與增生結(jié)節(jié)的聲像表現(xiàn)有所不同。IDP為多血供的腫瘤，而增生結(jié)節(jié)為正常終末乳腺單位的增生，多無血供。另外2個病灶為非典型病例，常規(guī)超聲無法鑒別，此時(shí)MRI及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可提高其鑒別診斷符合率。

本組Ⅳ型中另有3個病灶誤診為乳腺癌，其中2個病灶因見強(qiáng)回聲點(diǎn)而誤診為乳腺癌鈣化。分析發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)瘤亦可能發(fā)生鈣化，其發(fā)生與乳頭狀瘤部位的管壁鈣化、導(dǎo)管內(nèi)沉積物的機(jī)化或其本身組織的機(jī)化有關(guān)，故其聲像表現(xiàn)多為管壁上的較粗大鈣化，與乳腺癌的微小鈣化有所不同。另1個病灶因形態(tài)不規(guī)則、有小分葉而誤診為惡性腫瘤。從病理學(xué)角度分析，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤邊界不清晰與其常伴有出血壞死，從而導(dǎo)致不規(guī)則纖維化形成有關(guān)，這與乳腺癌的分葉狀、蟹足樣的浸潤性生長較難鑒別。顧華蕓等［13］和李曄等［14］研究認(rèn)為彈性成像對導(dǎo)管內(nèi)病變的良惡性鑒別較二維、彩色多普勒超聲具有優(yōu)勢，但仍需進(jìn)一步研究。

本組Ⅳ型有3個病灶誤診為纖維腺瘤，其中2個病灶未仔細(xì)分辨病灶邊緣回聲?；仡櫺苑治鰣D像見其部分邊緣光整，部分邊緣模糊，具有小分葉，此與IDP無包膜，即使部分導(dǎo)管壁形成假包膜亦不完整的病理改變相符，而與纖維腺瘤具有光滑完整的包膜不同。另1個病灶I(lǐng)DP聲像表現(xiàn)不典型，此時(shí)應(yīng)結(jié)合MRI，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢以明確診斷。

綜上所述，Ⅰ型、Ⅱ型IDP因具有較典型的聲像特征，超聲診斷的準(zhǔn)確率較高；Ⅲ、Ⅳ型IDP與其他乳腺病變的聲像表現(xiàn)有重疊，鑒別診斷較困難。因此應(yīng)密切結(jié)合乳頭溢液的臨床癥狀，仔細(xì)觀察病灶周邊是否有管狀回聲包繞或與導(dǎo)管相通，并采用彈性成像、超聲造影、穿刺活檢等新技術(shù)聯(lián)合乳腺纖維導(dǎo)管鏡、鉬靶X線及MRI等其他影像學(xué)檢查以提高IDP診斷的準(zhǔn)確率，避免誤診。

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［2016-04-03收稿］［2016-05-13修回］［編輯江德吉］

【中圖分類號】R737.9，R445.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1674-5671（2016）03-03

DOI：10.3969/j.issn.1674-5671.2016.03.13