陳似霞　　陳冬梅楊海清莫新少　　楊一蘭彭濤作者單位：5300　　南寧　　廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，麻醉科

護(hù)理研討

兩種復(fù)溫法對低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌術(shù)后低體溫患者復(fù)溫效果的觀察

陳似霞1陳冬梅1楊海清1莫新少1楊一蘭2彭濤1
作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1肝膽外科，2麻醉科

【摘要】目的 比較復(fù)合保溫法及充氣式加溫毯法對低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌術(shù)后低體溫患者復(fù)溫的效果。方法 采用單純隨機抽樣的方法，將54例確診為原發(fā)性肝癌并低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌術(shù)后輕度低體溫的患者分為兩組，在麻醉恢復(fù)期間分別應(yīng)用復(fù)合保溫法和充氣式加溫毯法為患者復(fù)溫，比較兩組患者的復(fù)溫時間、體溫恢復(fù)速度、自主呼吸恢復(fù)時間、麻醉清醒時間、寒戰(zhàn)發(fā)生情況等。結(jié)果 復(fù)合保溫組患者復(fù)溫速度為（0.58±0.12）℃/h，較充氣式加溫毯組快（P＜0.05）；復(fù)溫時間、麻醉清醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間和麻醉恢復(fù)室（post anesthesia care unit，PACU）停留時間分別為（76.11±18.57）min、（56.85±17.68）min、（32.00±19.13）min和（94.33±18.26）min，均較充氣式加溫毯組所需時間短（P＜0.01）。結(jié)論 對低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌術(shù)后低體溫患者使用復(fù)合保溫法更有利于患者體溫恢復(fù)，且安全有效。

【關(guān)鍵詞】肝腫瘤；低體質(zhì)量指數(shù)；低體溫；復(fù)溫；復(fù)合保溫法；充氣式加溫毯法；麻醉恢復(fù)期

目前治療肝癌仍以全麻下行肝部分切除術(shù)為主的綜合治療。全麻術(shù)后低體溫的發(fā)生率達(dá)50%～70%，但僅38.5%的患者在手術(shù)過程中得到積極保溫［1～3］。在麻醉恢復(fù)過程中積極有效復(fù)溫是避免患者低溫持續(xù)狀態(tài)的重要手段。英國國家臨床技術(shù)研究院（National Institute for Clinical Excellence，NICE）建議對

1　　資料與方法

1.1研究對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。選取2013年5月至2015年12月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科住院，確診為原發(fā)性肝癌，并擇期在全麻下開腹行肝部分切除術(shù)后輕度低體溫的患者54例，其中男性43例，女性11例；年齡21～64歲，平均（47.87±10.23）歲；腫瘤直徑為5.5～14.0 cm；左半肝切除21例，右半肝切除16例，不規(guī)則肝切除17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑵術(shù)前肝功能Child-Pugh評分A級或B級，經(jīng)術(shù)前治療后轉(zhuǎn)為A級；⑶術(shù)前2周內(nèi)未使用免疫類及類固醇類藥物；⑷首次行肝臟手術(shù)并為靜吸復(fù)合全身麻醉下開腹行肝部分切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為原發(fā)性肝癌；⑸既往無腎及精神、神經(jīng)疾病、血液病、內(nèi)分泌疾病等病史；⑹低體重指數(shù)BMI＜18.5；⑺術(shù)畢核心體溫為輕度低體溫狀態(tài)（34～36℃）［8］；⑻手術(shù)時間2～6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴繼發(fā)性肝癌患者；⑵術(shù)前曾行介入治療患者；⑶不宜測鼓膜溫度患者；⑷入麻醉恢復(fù)室（post anesthesia care unit，PACU）時自主呼吸已恢復(fù)或已清醒的患者。采用單純隨機抽樣的方法，將患者分為充氣式加溫毯組和復(fù)合保溫組，每組27例。

1.2方法

1.2.1復(fù)溫干預(yù)方法充氣式加溫毯組：應(yīng)用充氣式加溫毯（WarmTouchTMModel WT-5900，美國Covidian公司生產(chǎn)）覆蓋，覆蓋面積為除頭面部外的全部身體，同時在充氣式加溫毯上加蓋一薄毯，加溫毯輸出溫度設(shè)置為43℃?；颊吆诵捏w溫達(dá)36℃時停止加溫，應(yīng)用薄毯及棉被覆蓋。復(fù)合保溫組：應(yīng)用電熱毯墊背聯(lián)合充氣式加溫毯覆蓋。電熱毯溫度設(shè)置為40℃，充氣式加溫毯輸出溫度設(shè)置為43℃?；颊吆诵捏w溫達(dá)36℃時停止加溫措施，應(yīng)用薄毯及棉被覆蓋。

1.2.2核心體溫測量方法由于鼓膜溫度與肺動脈部位體溫的一致率達(dá)98%［9～11］，且測量鼓膜溫度操作簡易，可避免外界刺激導(dǎo)致的患者躁動，因此本研究以鼓膜作為核心體溫測量部位，采用紅外耳式體溫計（歐姆龍TH8395型紅外耳式體溫計，昆山熱映光電有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行測量。

1.2.3觀察指標(biāo)患者術(shù)日晨、入PACU時及復(fù)溫過程的核心體溫、復(fù)溫時間（從復(fù)溫措施開始實施至核心體溫達(dá)36℃時所需時間）、體溫恢復(fù)速度、自主呼吸恢復(fù)時間、麻醉清醒時間、PACU停留時間和寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑、術(shù)日晨核心體溫、手術(shù)室溫度、手術(shù)時間、術(shù)中腹腔沖洗量及出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　　兩組患者一般情況比較（±s）

表1　　兩組患者一般情況比較（±s）

組別　n　　男　　女　年齡（歲）　　體質(zhì)量指數(shù)術(shù)中出血量（mL）充氣式加溫毯組　27　21　6　46.74±11.61　18.44±0.04　8.50±1.79　36.65±0.25　25.04±0.71　5.72±0.94　570.37±191.78　309.26±117.47復(fù)合保溫組　27　22　5　49.00±8.71　18.45±0.03　7.93±1.81　36.60±0.26　25.07±0.68　5.62±1.39　566.67±248.07　277.41±144.37 t 0.114　-0.809　-1.043　1.163　0.754　-0.197　0.313　0.061　0.889 P ＞0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　?。?.05腫瘤直徑（cm）術(shù)日晨核心體溫（℃）手術(shù)室溫度（℃）手術(shù)時間（h）術(shù)中腹腔沖洗量（mL）

2.2兩組患者麻醉恢復(fù)期間復(fù)溫情況及麻醉恢復(fù)情況比較

患者入PACU時核心體溫均為輕度低體溫狀態(tài)，且均在同一間PACU進(jìn)行復(fù)溫，兩組患者入PACU時的核心體溫比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉恢復(fù)期間，兩組患者復(fù)溫速度、麻醉清醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)及PACU停留時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　　兩組患者麻醉恢復(fù)期間復(fù)溫情況及麻醉恢復(fù)情況比較（±s）

組別　n　　入PACU時的核心體溫（℃）復(fù)溫時間（min）復(fù)溫速度（℃/h）麻醉清醒時間（min）自主呼吸恢復(fù)時間（min）PACU停留時間（min）寒戰(zhàn)（n）充氣式加溫毯組　27　35.24±0.19　113.89±22.50　0.48±0.17　93.07±22.33　60.00±25.12　132.15±21.67　11復(fù)合保溫組　27　35.29±0.26　76.11±18.57　0.58±0.12　56.85±17.68　32.00±19.13　94.33±18.26　4 t -0.889　6.728　-2.504　6.609　4.608　6.934　4.523 P ＞0.05　?。?.01　?。?.05　　＜0.01　?。?.01　?。?.01　?。?.05

3　討論

低體溫會導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)、麻醉蘇醒延遲、術(shù)后感染概率增加、凝血功能異常等并發(fā)癥，此外即便是輕度低體溫狀態(tài)，也能使患者失血量增加，而由失血引起的相對危險性增加［12］。肝臟是機體凝血因子產(chǎn)生的重要場所，肝臟手術(shù)患者在受到手術(shù)創(chuàng)傷的情況下，低體溫可增加機體術(shù)后出血的危險。英國國家臨床技術(shù)研究院建議對全麻麻醉恢復(fù)期間核心體溫低于36℃的患者實施主動加溫措施復(fù)溫［4］。目前，應(yīng)用于臨床的復(fù)溫方法很多，但在眾多保溫方法中，充氣式加溫技術(shù)是JBI的A級推薦保溫策略，充氣式加溫毯是目前公認(rèn)最有效安全的保溫措施［5，6］。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，肝癌術(shù)后低體溫患者麻醉恢復(fù)期體溫恢復(fù)的速度與體質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)，在單一使用充氣式加溫毯復(fù)溫的情況下，低體質(zhì)量指數(shù)患者復(fù)溫效果較差［7］。文獻(xiàn)顯示［13］，復(fù)合保溫法優(yōu)于單一充氣式加溫毯法，但這些研究未考慮患者個體因素的影響作用，未能實現(xiàn)個體化的復(fù)溫方案，在低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌手術(shù)患者中，其復(fù)溫效果如何，目前尚無文獻(xiàn)報道。

本研究分別應(yīng)用復(fù)合保溫法及充氣式加溫毯法為低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌術(shù)后低體溫患者復(fù)溫，觀察其復(fù)溫效果及麻醉恢復(fù)情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較充氣式加溫毯組患者，復(fù)合保溫組患者體溫恢復(fù)速度較快，麻醉清醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間及PACU停留時間較短，寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)也較少，呈現(xiàn)良好的臨床療效。我們認(rèn)為，麻醉藥物代謝清除率對溫度具有依賴性，體溫恢復(fù)速度慢，則導(dǎo)致低溫持續(xù)狀態(tài)時間延長，影響了麻醉藥物的排泄，從而導(dǎo)致患者麻醉恢復(fù)延遲。

文獻(xiàn)顯示［14］，復(fù)溫速度在0.3℃～1.2℃/h是安全的。本研究中充氣式加溫毯組有3例患者復(fù)溫速度＜0.3℃/h，而在復(fù)合保溫組中，未發(fā)現(xiàn)復(fù)溫速度＜0.3℃/h及復(fù)溫速度＞1.2℃/h的患者。結(jié)合兩組患者復(fù)溫情況及麻醉恢復(fù)情況，筆者認(rèn)為在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)當(dāng)使用復(fù)合保溫的方法為低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌術(shù)后低體溫患者復(fù)溫。本研究應(yīng)用電熱毯墊背聯(lián)合充氣式加溫毯覆蓋的方法，只是復(fù)合保溫法的其中之一，而其他復(fù)合保溫法，如充氣式加溫毯聯(lián)合靜脈輸注氨基酸或聯(lián)合輸注液加溫等復(fù)合法保溫效果是否更好，值得臨床進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

［1］Knaepel A.Inadvertent perioperativehypothermia：a literature review［J］. J Perioper Pract，2012，22（3）：86-90.

［2］Putzu M，Casati A，Berti M，et al.Clinical complications，monitoring and management of perioperative mild hypothermia：anesthesiological features［J］.Acta Biomed，2007，78（3）：163-169.

［3］ Torossian A，TEMMP（Thermoregulation in Europe Monitoring and Managing Patient Temperature）Study Group.Survey on intraoperative temperature management in Europe［J］.Eur J Anaesthesiol，2007，24 （8）：668-675.

［4］ NICE.Perioperative Hypothermia（Inadvertent）：the management of inadvertent perioperative hypothermia in sdults.NICE clinical guide-line 29.［EB/O L］London：national institute for health and clinical excellence，2012［2016-04-20］.http：//www.nice.org.uk/nicemedia/live/11962/40432/40432.pdf.

［5］ The Joanna Briggs Institute.成人圍手術(shù)期體溫過低的預(yù)防和處理策略［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（9）：863-864.

［6］ Sury MR，Scuplak S.Water dilled garment warming of infants undergoing open abdominal or thoracic surgery［J］.Pediatr Surg Int，2006，22（2）：182-185.

［7］ 陳冬梅，莫新少，陳似霞，等.原發(fā)性肝癌術(shù)后低體溫患者個體因素對復(fù)溫速度的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（13）：1158-1160.

［8］ 劉瑛琪，錢方毅，李宗浩.2005年美國心臟學(xué)會（AHA）心肺復(fù)蘇與心血管急救指南解讀（二十）低體溫［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2008，3（5）：287-288.

［9］Kimberger O，Kurz A.Thermoregulatory management for mild therapeutic hypothermia［J］.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2008，22 （4）：729-744.

［10］石漢平，詹文華.圍手術(shù)期病理生理與臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1610-1611.

［11］計惠民，張淑芳.鼓室體溫計測溫結(jié)果的準(zhǔn)確性研究［J］.國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊，2000，19（1）：39.

［12］ Rajagopalan S，Mascha E，Na J，et al.The effects of mild perioperative hypoth-ermia on blood loss and transfusion requirement［J］. Anesthesilol-gy，2008，108（1）：71-77.

［13］李勝云，魏薇，潘蘆翎，等.三種不同保溫措施對胃癌根治術(shù)患者體溫變化影響的研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（9）：780-783.

［14］Neno R.Hypothermia：assessment，treatment and prevention［J］.Nurs Stand，2005，19（20）：47-52.

［2016-05-03收稿］［2016-05-20修回］［編輯江德吉］

【中圖分類號】R735.7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1674-5671（2016）03-04

DOI：10.3969/j.issn.1674-5671.2016.03.14

【基金項目】廣西區(qū)域性高發(fā)腫瘤早期防治研究重點實驗室研究項目（GK2013-13-A-01-04）；廣西衛(wèi)生廳自籌科研課題（Z2013078）

【通信作者】楊海清。E-mail：1018493183@qq.com全麻麻醉恢復(fù)期間核心體溫低于36℃的患者實施主動加溫措施復(fù)溫［4］。盡管充氣式加溫毯是澳大利亞喬安娜·布里格斯研究所循證護(hù)理中心（Joanna Briggs Institute，JBI）A級推薦保溫策略，也是目前公認(rèn)最安全而有效的保溫措施，但有研究表明，這種保溫措施對低體質(zhì)量指數(shù)肝癌患者的復(fù)溫效果并不理想［5～7］。為探討更適合低體質(zhì)量指數(shù)肝癌患者的復(fù)溫方法，本研究比較了復(fù)合保溫法及充氣式加溫毯法在低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌術(shù)后低體溫患者復(fù)溫中的效果，現(xiàn)報道如下。

Comparison of composite insulation or a forced-air blanket during rewarming of hypothermic patients with large hepatocellular carcinoma and low body mass index

Chen Sixia1，Chen Dongmei1，Yang Haiqing1，Mo Xinshao1，Yang Yilan2，Peng Tao1（1Department of Hepatobiliary Surgery，2Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）
Corresponding author：Yang Haiqing.E-mail：1018493183@qq.com

【Abstract】Objective To compare the use of composite insulation or a forced-air blanket for rewarming hypothermic patients with large hepatocellular carcinoma and low body mass index.Methods Hypothermic patients（n=54）undergoing surgery for primary hepatocellular carcinoma were randomized to undergo rewarming using either composite insulation or a forced-air blanket.The two groups were compared in terms of rewarming time and speed，spontaneous breathing recovery time，waking time and shivering.Results The composite insulation group experienced faster rewarming rate（0.58±0.12℃/h）as well as shorter rewarming time（76.11±18.57 min），waking time（56.85±17.68 min），spontaneous breathingrecoverytime（32.00±19.13 min）and postanesthesia care unit residence time（94.33±18.26 min）than the forced-air blanket group（P＜0.05）.Conclusion These results suggest that composite insulation is safe，effective and superior to forced-air blankets when rewarming hypothermic patients with large hepatocellular carcinoma and low body mass index.

【Key words】Liver neoplasms；Low body mass index；Hypothermia；Rewarming；Composite insulation；Forced-air blanket；Anesthesia recovery