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      食管癌三維適形放射治療的臨床研究

      2016-01-24 04:12:05張劍孫文泉劉恒山左剛努爾波勒楊帆朱莉
      關(guān)鍵詞:控制率靶區(qū)放射治療

      張劍,孫文泉,劉恒山,左剛,努爾波勒,楊帆,朱莉

      (新疆昌吉州人民醫(yī)院,新疆 昌吉 831100)

      食管癌三維適形放射治療的臨床研究

      張劍,孫文泉,劉恒山,左剛,努爾波勒,楊帆,朱莉

      (新疆昌吉州人民醫(yī)院,新疆 昌吉 831100)

      目的:探討食管癌三維適形放射治療(3D CRT)的療效及并發(fā)癥。方法:針對(duì)119例不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的食管癌患者,給予3D CRT并隨訪其并發(fā)癥及預(yù)后情況。結(jié)果:119例中出現(xiàn)急性食管反應(yīng)118例,急性放射性肺炎31例;近期療效完全緩解(CR)、部分緩解(PR)及穩(wěn)定病例分別為89、12、7例;1、2、3年局部控制率分別為78.7%、67.6%和47.2%;死亡69例。結(jié)論:3D CRT能明顯提高病灶區(qū)域所受劑量并保護(hù)周?chē)=M織,適用于食管癌的治療。

      食管腫瘤;放射治療,計(jì)算機(jī)輔助

      食管癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一,好發(fā)于中老年人,新疆是高發(fā)區(qū),以往治療以手術(shù)為主,但食管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,呈“S”形走行,神經(jīng)、血管不易分離,給手術(shù)造成一定困難。放射治療是食管癌治療的手段之一,常規(guī)放射治療對(duì)食管癌的療效不理想,5年生存率10%,且不良反應(yīng)較大。三維適形放射治療(Three-dimensional conformal radiotherapy,3D CRT)既能顯著提高食管癌局部控制率和生存率,又能降低不良反應(yīng),提高患者的生活質(zhì)量。筆者回顧性分析我院2004年12月至2015年12月收治的119例食管癌患者的臨床及影像資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料119例中,男88例,女31例;年齡49~73歲,中位年齡56歲。鱗癌89例,腺癌22例,腺鱗癌8例;卡氏評(píng)分>70分;病變長(zhǎng)度≤5 cm 42例,5~10 cm 77例;上、中、下胸段分別為19、74、16例。均能半流質(zhì)飲食,無(wú)穿孔征象,無(wú)出血;7例鎖骨上淋巴結(jié)腫大,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;肝腎功能均正常,血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)7.4×109/L,血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L,血紅蛋白≥80 G/L。

      1.2 儀器與方法患者仰臥于體架上雙手抱頭體位;熱塑體固定;119例均首先于模擬機(jī)下定位設(shè)常規(guī)野放療,前后垂直兩野,等中心照射;上下各放3~5 cm,前野寬6~7 cm,后野寬5~6 cm,10~20 GY,5~10次/1~2周,之后再行3D CRT。

      3D CRT計(jì)劃:體摸制作后行CT掃描,層厚5~8 mm,層距5 mm。CT圖像通過(guò)U盤(pán)輸入上海東影公司放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS),同時(shí)參考食管鋇餐造影及食管鏡檢查記錄。由副主任以上醫(yī)師同物理師共同勾畫(huà)大體腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)、計(jì)劃靶區(qū)(PTV),GTV包括原發(fā)病灶及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié);CTV為GTV上下各擴(kuò)3 cm,左右擴(kuò)1 cm;PTV為CTV周邊擴(kuò)0.5~1 cm,同時(shí)勾畫(huà)鄰近組織和器官,如脊髓、雙肺、心臟、皮膚。通過(guò)對(duì)比觀察評(píng)價(jià)劑量-體積直方圖(DVH),與二維等計(jì)量曲線圖,選擇最佳治療計(jì)劃。通過(guò)設(shè)計(jì)3~5個(gè)共面或非共面適行野,用90%等計(jì)量曲線包括PTV并以劑量作為處方劑量,脊髓受量在40%以下,肺受照射20 GY體積占全肺體積的百分比(V20)≤25%。放射治療用山東新華醫(yī)療器械公司制造的6 MX直線加速器照射,2 GY/次,5次/周,總劑量(60~70)GY/(6~7)周完成,治療中程及結(jié)束后分別行食道鋇餐造影對(duì)比觀察。

      1.3 療效評(píng)價(jià)119例均順利完成治療計(jì)劃,并評(píng)估療效及預(yù)后。計(jì)算患者的局部控制率及治療后1、2、3年的療效,并進(jìn)行對(duì)比。根據(jù)萬(wàn)鈞等[1]1989年提出的食管癌放射治療后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)119例患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià),在治療結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查食管X線鋇餐及CT觀察病灶退縮情況進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)[2];按照ROTG急性放射損傷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的不良反應(yīng)及程度進(jìn)行評(píng)估。局部控制率是指近期(3個(gè)月內(nèi))的總有效率=PR(部分緩解)+CR(完全緩解)/100[通過(guò)體格檢查+影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)];晚期(3個(gè)月后)1、2、3年或多年后無(wú)進(jìn)展的生存率。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 10.0軟件行Kaplan-Meier法生存率計(jì)算。

      2 結(jié)果

      119例均隨訪至2016年2月,隨訪24~36個(gè)月,失訪16例,隨訪率為86.55%。

      2.1 近期療效CR 89例,PR 12例,穩(wěn)定7例,有

      效108例,有效率90.76%。

      2.2 局部控制率和生存率1、2、3年局部控制率分別為78.7%、67.6%和47.2%;1、2、3年生存率分別為70.4%、52.8%、46.3%。

      2.3 不良反應(yīng)急性口腔黏膜反應(yīng)共118例,急性放射性肺炎Ⅰ級(jí)31例,經(jīng)對(duì)癥治療后緩解;晚期反應(yīng)中,Ⅰ級(jí)食管狹窄8例,無(wú)放射性脊髓炎和肺纖維化發(fā)生。

      2.4 死亡死亡69例,主要是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;其中33例復(fù)發(fā)(5例復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移),13例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,23例死于其他疾病或意外。

      3 討論

      食管癌常規(guī)放射治療常因出現(xiàn)局部未控或復(fù)發(fā)而效果不佳。其原因是:①食管解剖形態(tài)特殊,呈先向左后向右再向左的反“S”形,并隨脊髓而彎曲,且與其周邊器官關(guān)系密切。②常規(guī)食管造影模擬機(jī)定位時(shí)不能顯示食管腔外及周邊的腫瘤情況,如腫瘤大小、最大浸潤(rùn)深度和食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況,不能準(zhǔn)確判斷照射野的大小和照射野的中心;因常規(guī)射野技術(shù)的定位和照射方法存在一定盲目性,有時(shí)偏心生長(zhǎng)較大的腫瘤不能達(dá)到理想的處方照射劑量。3D CRT使用三維治療計(jì)劃系統(tǒng),設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案,完整設(shè)計(jì)照射靶區(qū),使放射治療高劑量分布的整體形態(tài)和治療靶區(qū)一致,同時(shí)最大限度避開(kāi)肺、脊髓、心臟等相應(yīng)正常組織器官,使90%的等劑量曲線包含全部計(jì)劃靶區(qū)體積,從而更好地保護(hù)靶區(qū)周?chē)=M織和器官,增加靶區(qū)的照射劑量,使局部控制率進(jìn)一步提高。3D CRT采用體模固定體位,治療過(guò)程中體位重復(fù)性較好;CT模擬定位與常規(guī)普通模擬機(jī)定位相比,準(zhǔn)確性及精確性均較高,在提高腫瘤靶區(qū)劑量的同時(shí)減少了正常組織的照射劑量[3]。

      放射治療的基本目標(biāo)是努力提高治療增益比,即最大限度地將放射線的劑量集中在病變(靶區(qū))內(nèi),殺死腫瘤細(xì)胞,避開(kāi)周?chē)=M織和器官。要使治療區(qū)形狀與靶區(qū)形狀一致,須從三維方向上進(jìn)行劑量分布控制。3D CRT是一種提高增益比較理想的物理措施,可使高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與病變(靶區(qū))的形狀保持一致。為達(dá)到劑量分布的三維適形,須滿足以下必要條件:①在照射方向上,照射野的形狀須與病變(靶區(qū))形狀保持一致;②使靶區(qū)內(nèi)及表面的劑量處處相等,每個(gè)照射野內(nèi)諸點(diǎn)的輸出劑量率能按要求的方式進(jìn)行調(diào)整。滿足上述第1個(gè)條件的3D CRT稱(chēng)之為經(jīng)典的適形治療。同時(shí)滿足上述2個(gè)必要條件稱(chēng)之為調(diào)強(qiáng)適形放射治療。

      張宜勤等[4]對(duì)食管癌3D CRT效果臨床隨訪1、3年,其局部控制率為80.2%、61.6%;生存率分別為72.4%、51.5%。牛道立等[2]報(bào)道,1、2、3年的局部控制率分別為71.6%、62.7%、49.3%;生存率分別為62.7%、52.2%、43.3%、38.8%。王瀾等[5]對(duì)食管癌3D CRT的并發(fā)癥調(diào)查顯示,急性放射性肺炎的總發(fā)生率為38.71%,其中1級(jí)占54.17%,1、2和3年局部控制率分別為89.97%、70.66%和70.66%,1、2和3年生存率分別為88.33%、55.78%和52.68%,中位生存期28個(gè)月。陳劍等[6]對(duì)食管癌放療后復(fù)發(fā)3D CRT的臨床觀察中,38例中完全緩解8例,部分緩解27例,無(wú)進(jìn)展或惡化3例;1、2、3年總生存率分別為68.4%、23.7%、15.8%;≥2級(jí)放射性食管炎14例,≥2級(jí)放射性肺炎9例,≥2級(jí)血液學(xué)不良反應(yīng)4例;死亡32例,其中死于局部復(fù)發(fā)15例,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例,食管瘺2例,食管狹窄1例,全身衰竭4例,其他疾病2例,死因不詳2例。

      總之,3D CRT治療通過(guò)適形野的設(shè)置,實(shí)現(xiàn)高劑量區(qū)的分布與靶區(qū)體積在三維空間上形狀一致,而靶區(qū)體積以外的劑量迅速下降,在提高腫瘤局部照射劑量的同時(shí)保護(hù)了周邊正常組織。3D CRT治療食管癌與常規(guī)放射治療相比,可獲得較為滿意的局部控制率和生存率,且急性的放射反應(yīng)可耐受,因此,3D CRT將替代常規(guī)放療,成為食管癌放射治療的主要方法。

      [1]萬(wàn)鈞,肖愛(ài)勤,高淑珍,等.食管癌放療后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)——附1000例分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,1989,3(4):3-5.

      [2]牛道立,胡惠玲,任春麗,等.三維適形放射治療食管癌臨床療效分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2004,13(3):193-195.

      [3]王瀾,韓春,祝淑釵,等.食管癌常規(guī)照射與三維適形放療的劑量學(xué)研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2006,15(3):176-180.

      [4]張宜勤,陸進(jìn)成,翟振宇,等.三維適形放療食管癌臨床研究的初步結(jié)果[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2005,14(1):31-34.

      [5]王瀾,韓春,李曉寧,等.中晚期食管癌三維適形放療聯(lián)合同期化療的臨床觀察[J].中華腫瘤防治雜志,2010,17(24):2053-2056.

      [6]陳劍,張鼎儒,郭宇飛,等.食管癌放療后復(fù)發(fā)三維適形放療的臨床觀察[J].實(shí)用癌癥雜志,2010,25(5):45-47.

      2016-03-10)

      10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.040

      昌吉州人民醫(yī)院新技術(shù)項(xiàng)目。

      張劍,E-mail:zyyflk@163.com。

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