孟勝喜，霍清萍

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霍清萍教授運(yùn)用穩(wěn)消Ⅲ號方治療腦小血管病經(jīng)驗(yàn)

孟勝喜，霍清萍

介紹霍清萍教授治療腦小血管病的臨床經(jīng)驗(yàn)，霍教授認(rèn)為腦小血管病病機(jī)為腎精虧虛為本，血脈痹阻為標(biāo)，提出“補(bǔ)腎益髓、化瘀通絡(luò)”治法，從而創(chuàng)立穩(wěn)消Ⅲ號方。

腦小血管??；穩(wěn)消方；臨床經(jīng)驗(yàn)；霍清萍

霍清萍教授為中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會虛證老年病專業(yè)委員會委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會理事，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會主任委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會虛證老年病專業(yè)委員會、上海中醫(yī)藥學(xué)會腦病專業(yè)委員會副主任委員，其長期潛心研究中醫(yī)腦病的臨床診治，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?；羟迤冀淌谏瞄L中西醫(yī)診治慢性缺血性腦血管病，尤其對中醫(yī)藥治療腦小血管病方面具有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)和很高的造詣。筆者有幸跟隨霍清萍教授臨證學(xué)習(xí)，收益頗豐，現(xiàn)將其診治腦小血管病(cerebral small vessel diseases，CSVD)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1　對腦小血管病的認(rèn)識

腦小血管病是導(dǎo)致腦卒中、其他血管事件和癡呆的重要因素，近半數(shù)的血管性癡呆是由于小血管病引起的。2008年國際卒中會議和歐洲卒中會議上提出“小血管病引起大問題”的論點(diǎn)[1]。CSVD是指腦的小的穿支動脈和小動脈(直徑40 μm～200 μm)、毛細(xì)血管、小靜脈的病變導(dǎo)致的臨床、認(rèn)知、影像學(xué)及病理表現(xiàn)的綜合征[2]。臨床上，CSVD可表現(xiàn)出以有/無癥狀性卒中、執(zhí)行功能障礙和總體功能下降為特征的血管性認(rèn)知功能障礙以及影像學(xué)腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)變(white matter lesions，WML)及腦微出血(cerebral microbleeds，CMB)[3-5]。

中醫(yī)學(xué)古籍文獻(xiàn)中并未有腦小血管病這一病名，一般認(rèn)為該病屬于中醫(yī)“眩暈”“中風(fēng)”“癡呆”“呆病”等范疇?！叭耸忌?，先成精，精成而腦髓生”(《靈樞·經(jīng)脈》)?！八韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”(《靈樞·海論》)?！笆挛锼圆煌?，賴此記性，記在何處，則在腎經(jīng)。益腎生精化為髓，而藏于腦”(唐容川《內(nèi)經(jīng)精義》)?！叭裟I精虧虛，無以化髓充腦，則腦轉(zhuǎn)耳鳴、善忘遲滯、呆鈍愚笨”(《靈樞·口問》)?！霸?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”(王清任《醫(yī)林改錯》)。

霍清萍教授認(rèn)為，其病位在腦，涉及肝、心、脾，與腎密切相關(guān)。腎乃先天之本，生命之元，藏納五臟六腑之精。腎藏精氣，不僅促進(jìn)機(jī)體生長、發(fā)育、生殖，還具有調(diào)節(jié)機(jī)體代謝和生理功能的作用，其盛衰是機(jī)體生、長、壯、老、已的根本，且腎精化髓充腦，“腦為髓?！?，衰老的本質(zhì)即腎精虧虛。若腎氣虛弱，元?dú)獠蛔?，五臟之氣化乏源，終因氣虛無力行血而致瘀。這表明腎虛也是血瘀發(fā)生的原因。腎虛則五臟六腑皆虛，從而臟腑功能低下、代謝紊亂，變生諸病；元?dú)馓潛p，血瘀阻滯腦脈日久，久病入絡(luò)，神機(jī)失用。即腎精不足，髓海失養(yǎng)，髓海不充，脈絡(luò)痹阻，腦絡(luò)不暢，而致卒中和癡呆。本病的主要病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛以增齡(衰老)、腎之精氣虧虛為主，即氣血不足、腎精虧虛、髓海失養(yǎng)，標(biāo)實(shí)以血脈痹阻為著，即氣滯血瘀、脈絡(luò)痹阻。腎虛可引起血瘀，血瘀可引起血脈痹阻，髓海失養(yǎng)，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。故補(bǔ)腎可化瘀；腎又藏精，主骨生髓充腦，精足髓充，腦絡(luò)通暢。補(bǔ)腎可使腦髓得充，氣旺血生，故增強(qiáng)活血化瘀之力，可使瘀血得消，腦絡(luò)通暢，有利于肢體功能恢復(fù)?；羟迤冀淌谡J(rèn)為，盡管CSVD在老年人群中普遍存在，卒中和癡呆是其病程最終轉(zhuǎn)歸。由于該病系腦末梢血管神經(jīng)單元病變，呈現(xiàn)為慢性進(jìn)展性隱匿性的神經(jīng)精神功能損害，并非以急性卒中神經(jīng)功能缺失為突出表現(xiàn)，因而臨床極易被忽略。本病表現(xiàn)出的碎步、步基增寬、易跌倒甚至遺尿等執(zhí)行功能和總體功能下降的表現(xiàn)，也極易被以不同方式解釋、處理和治療，延誤或喪失早期干預(yù)、阻斷病程進(jìn)展的機(jī)會，最終導(dǎo)致卒中和癡呆。由此可見，應(yīng)積極有效防治CSVD及其并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療以減低其致殘率。CSVD與動脈粥樣硬化性血管疾病危險(xiǎn)因素共享，但增齡(衰老)、高血壓是最為明確最為重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2　辨治方法

霍清萍教授基于中醫(yī)理論并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，針對CSVD的病因病機(jī)，認(rèn)為CSVD病人多系中年之后元?dú)鉂u衰，五臟不和，腎精氣虧損，津水日涸，髓?？仗?，腦絡(luò)失養(yǎng)，腦脈瘀滯，日久臟腑功能愈損，氣血失和，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，虛實(shí)夾雜。因而提出補(bǔ)腎化瘀為其治療大法，并應(yīng)貫穿治療始終?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)補(bǔ)腎中藥可有效增強(qiáng)細(xì)胞能量代謝、膽堿能神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量與功能和神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)，減少神經(jīng)毒素生成，改善病人的認(rèn)知功能障礙[6]。活血化瘀有擴(kuò)張動靜脈血管，降低血流阻力，增加血液流量，改善血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，抗血小板凝聚，預(yù)防血栓形成，保持血流通暢呈層流狀態(tài)?；钛鲋兴幘哂斜Ｗo(hù)細(xì)胞、穩(wěn)定細(xì)胞膜，清除氧自由基、改善微循環(huán)功能[7-8]。

2.1創(chuàng)立穩(wěn)消Ⅲ號方霍清萍教授以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，結(jié)合豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，針對CSVS發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為本病具有腎精虧虛為本，血脈痹阻為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)，主張“補(bǔ)腎益髓、化瘀通絡(luò)”，從而在自己的臨床驗(yàn)方“穩(wěn)消方”的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了穩(wěn)消Ⅲ號方。穩(wěn)消方Ⅲ號方是霍清萍教授近年來臨床治療CSVD的經(jīng)驗(yàn)方，由肉蓯蓉、益智仁、地龍、丹參、郁金等組成。方中肉蓯蓉補(bǔ)腎壯陽，填精補(bǔ)髓，悅色延年為君藥，其主要成分苯乙醇苷類，可增加自由基清除酶的活性，防止脂質(zhì)過氧化作用，減輕腦萎縮，抑制細(xì)胞凋亡，實(shí)現(xiàn)抗衰老、改善認(rèn)知功能，神經(jīng)保護(hù)作用[9-11]；地龍活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)，內(nèi)及臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，其蚓激酶、纖維蛋白溶解酶、蚓膠質(zhì)酶等主要溶栓成分，可降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，既抗凝又不影響止血[12]；丹參走血分，通血脈，活血化瘀，清心除煩，其主要成分丹參酮類可改善血液循環(huán)，丹酚酸抗氧化、抗凝血、抗血栓形成、調(diào)血脂、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、清除自由基[13-14]。地龍、丹參活血化瘀通絡(luò)合為臣藥；郁金行氣活血化痰，益智仁益腎補(bǔ)腎為佐使。五藥合用，共奏補(bǔ)腎化瘀、化痰通絡(luò)之功；標(biāo)本兼顧，調(diào)整臟腑功能，使血脈通暢，瘀去新生，氣化復(fù)常，痰濁得消，經(jīng)絡(luò)得通，清竅復(fù)聰。

既往的一些研究顯示：該方具有降低總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平改善脂代謝紊亂；抑制C反應(yīng)蛋白(CRP)、單核細(xì)胞趨化因子-1(MCP-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血清細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、血管內(nèi)皮黏附分子-1(VCAM-1) 及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平表達(dá)[15-20]。蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)是評估CSVD認(rèn)知功能的重要指標(biāo)[21]。霍清萍老師近年來通過臨床觀察已發(fā)現(xiàn)該方可改善CSVD病人MoCA量表評分以及腦微出血解剖評估量表(MARS)年齡相關(guān)性白質(zhì)改變(ARWMC)的評分，取得了比較滿意的臨床效果。

2.2臨證體會霍清萍教授認(rèn)為，對CSVD的臨床診治首先應(yīng)當(dāng)以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，辨證與辨病相結(jié)合。辨病偏重于CSVD病理變化全過程的認(rèn)識，強(qiáng)調(diào)CSVD固有的生理病理變化規(guī)律；辨證則是側(cè)重于CSVD疾病階段病情狀態(tài)的整體認(rèn)識，強(qiáng)調(diào)機(jī)體的功能狀態(tài)對環(huán)境反應(yīng)的差異性。辨病和辨證具有互補(bǔ)性。在辨證的基礎(chǔ)上辨病，在辨病的范圍內(nèi)辨證，這樣可以體現(xiàn)中醫(yī)獨(dú)特的理論體系和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)在防治CSVD上的潛力和優(yōu)勢。因而在CSVD的臨床診治中，霍清萍教授堅(jiān)持以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，在四診合參、辨證論治的同時(shí)，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究手段和方法，如頭顱MRI平掃、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、頸部血管超聲、脈搏波、Moca量表評估、腦微出血解剖評估量表(MARS)及年齡相關(guān)性白質(zhì)改變(ARWMC)的評分等，使辨病方法更加細(xì)致、深入、準(zhǔn)確。宏觀辨證與微觀辨病相結(jié)合，可以相互補(bǔ)充，相得益彰，從而達(dá)到游刃有余，效如桴鼓。

3　典型病例

病人，女，69歲。初診日期：2015年3月9日。主訴：反復(fù)頭暈2年余，加重1個(gè)月。病人頭暈，乏力，腰膝酸軟，認(rèn)知能力明顯下降，MoCA評分24分(總分30分，≥26分為正常)。既往有高血壓病病史10余年，曾在多家醫(yī)院診治，效不佳。1個(gè)月前因勞累而出現(xiàn)頭暈，兩側(cè)顳部刺痛，伴腰膝酸軟，四肢乏力，喜嘆息，大便稍干，2 d1次，舌淡，邊有瘀斑，苔薄，右尺脈弱，左尺脈細(xì)澀。證屬腎虛髓減、血脈痹阻，治以補(bǔ)腎益髓，活血通絡(luò)。穩(wěn)消Ⅲ號方加減：肉蓯蓉10 g，益智仁10 g，地龍5 g，丹參10 g，益智仁10 g，郁金15 g，炒白術(shù)15 g，薏苡仁15 g。7劑，每日1劑，水煎，每日2次，飯后溫服。同時(shí)囑病人飲食調(diào)適，調(diào)暢情志。

二診(3月16日)：病人訴頭暈頭痛減輕，但仍乏力，夜眠差，認(rèn)知能力未有變化，MoCA評分24分，舌淡紅，舌邊瘀斑，苔薄，脈沉細(xì)。在原方基礎(chǔ)上加用黃芪15 g，7劑。每日1劑，水煎，每日2次，飯后溫服。

三診(3月23日)：病人訴頭暈明顯好轉(zhuǎn)，仍有乏力，腰膝酸軟癥狀，認(rèn)知能力有所提高，MoCA評分25分，大便每日1次，舌淡，舌邊瘀斑減輕，苔薄，脈細(xì)澀。在原方基礎(chǔ)上加赤芍10 g，14劑，每日1劑，水煎，每日2次，飯后溫服。

四診(3月30日)：病人頭暈、頭痛癥狀基本消失，稍感乏力，認(rèn)知能力明顯提高，MoCA評分26分。守上方14劑，并囑飲食調(diào)適。

按：病人系老年女性，證屬腎虛髓減，血脈痹阻。由于元?dú)鉂u衰，五臟不和，腎精氣虧損。血脈痹阻，氣血無力上行，而致髓海不充。故腎虛髓減，血脈痹阻。治法應(yīng)補(bǔ)腎益髓、化瘀通絡(luò)。方選穩(wěn)消Ⅲ號方加減。方中肉蓯蓉有補(bǔ)腎壯陽，填精補(bǔ)髓之功，為君藥，地龍可以活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)，疏通臟腑經(jīng)絡(luò)，丹參可以疏通血脈，活血化瘀，清心除煩，地龍、丹參可以活血化瘀通絡(luò)合，為臣藥；郁金具有行氣活血化痰作用，益智仁可以益腎補(bǔ)腎，二者共為佐使。五藥相伍，共同起到補(bǔ)腎益髓、化瘀通絡(luò)的作用，同時(shí)還能標(biāo)本兼顧。從而臟腑功能得到調(diào)整，血脈通暢，瘀去新生，氣化復(fù)常，痰濁得消，經(jīng)絡(luò)得通，清竅復(fù)聰?？筛鶕?jù)病情酌加黃芪補(bǔ)氣，赤芍活血止痛。經(jīng)過治療，腎精得補(bǔ)，髓海得充，脈絡(luò)得通，最終取得滿意療效。

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(本文編輯郭懷印)

上海市科委中醫(yī)類引導(dǎo)項(xiàng)目(No.15401933300)；上海市衛(wèi)生局項(xiàng)目(No.YSNXD-YL-YSZK013)

上海市第六人民醫(yī)院(上海 200233)

霍清萍，E-mail：huoqingping005@163.com

R743R255.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．045

1672-1349(2016)14-1692-03

2016-03-07)