龐慧，聶芳芳，張恩娟

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，河南 焦作 454001）

惡性胸腔積液是腫瘤晚期最常見的并發(fā)癥，常見于肺癌，尤其是肺腺癌及小細胞肺癌，占1/3左右。其主要表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難和咳嗽等癥狀，對患者的生活質(zhì)量有極大的影響，預(yù)后欠佳。隨著胸腔穿刺閉式引流術(shù)及腔內(nèi)注藥等治療措施的開展，能使一半以上的患者癥狀改善，但仍有不少患者治療效果差，生存時間短。本科胸腔內(nèi)注射恩度聯(lián)合卡鉑治療惡性胸腔積液，取得較好的療效且不良反應(yīng)輕微，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月-2014年10月就診于本科的惡性胸腔積液患者63例，所有患者均由病理確診?？ㄊ显u分小于2分，所有患者預(yù)計生存時間大于3個月，近1個月未接受化放療治療，無嚴重肝腎疾病及心腦血管疾病。所有患者經(jīng)X線或彩超判定為中等至大量胸腔積液，胸水中能查到癌細胞，并未形成包裹。將63例患者隨機分為對照組和治療組，治療組33例患者中，男16例，女17例；平均年齡62.7歲；肺癌27例，食管癌2例，乳腺癌4例。對照組30例患者中，男15例，女15例；平均年齡63.1歲；肺癌25例，食管癌2例，乳腺癌3例。兩組患者性別、年齡和腫瘤類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者經(jīng)彩超定位，局部麻醉成功后，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔行閉式引流。在3～5 d內(nèi)盡量排空胸水，經(jīng)導(dǎo)管注入胸腔藥物，肝素帽封閉導(dǎo)管末端。對照組注入滅菌注射用水50 ml+卡鉑400 mg+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg；治療組注入滅菌注射用水50 ml+卡鉑400 mg+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+恩度60 mg。注藥1 h內(nèi)囑患者每15 min變換體位。1次/周，共2次。2周后比較兩組的療效及不良反應(yīng)情況。

1.3 療效評價標準

以世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）規(guī)定判定療效。①完全緩解（CR）：胸水完全消失至少維持4周；②部分緩解（PR）：胸水減少達30%以上至少維持4周；③疾病穩(wěn)定（SD）：胸水減少不足30%或增加不足20%；④進展（PD）：胸水增加20%以上?？傆行?（CR+PR）/總例數(shù)×100%，疾病控制率為（CR+PR+SD）/總例數(shù) ×100%。以國立癌癥研究所常規(guī)毒性判定標準3.0（NCI CTC3.0版）評估不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 10.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

對照組30例患者的中，CR 4例，PR 6例，SD 4例，PD 16例，總有效率為33.33%，疾病控制率為46.67%。治療組33例患者中CR 10例，PR 11例，SD 5例，PD 7例，總有效率為63.64%，疾病控制率為78.79%。治療組療效明顯優(yōu)于對照組，兩組患者總有效率和疾病控制率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不良反應(yīng)

兩組患者耐受良好，主要不良反應(yīng)有Ⅰ、Ⅱ級消化道反應(yīng)、發(fā)熱及Ⅰ°骨髓抑制，經(jīng)對癥處理后恢復(fù)良好，不影響后續(xù)治療。對照組Ⅰ、Ⅱ級消化道反應(yīng)9例，發(fā)熱3例，Ⅰ°骨髓抑制4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為53.33%；治療組Ⅰ、Ⅱ級消化道反應(yīng)8例，發(fā)熱4例，Ⅰ°骨髓抑制4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為48.48%；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無Ⅲ、Ⅳ級消化道反應(yīng)和Ⅱ°以上骨髓抑制，未發(fā)現(xiàn)恩度相關(guān)毒性反應(yīng)，無治療相關(guān)死亡事件發(fā)生。

3 討論

晚期腫瘤合并惡性胸腔積液，產(chǎn)生的壓迫癥狀會使患者出現(xiàn)活動性氣促甚至呼吸困難等癥狀，患者的生活質(zhì)量受到極大影響。其產(chǎn)生的主要原因是惡性腫瘤侵犯胸膜。主要機制為：①毛細血管壁通透性增加；②各種原因?qū)е碌难堋⒘馨凸芑亓髡系K，例如：放化療后肺纖維化、胸膜轉(zhuǎn)移、腫大的腫塊或淋巴結(jié)壓迫；③腫瘤本身分泌或釋放一些蛋白因子；④惡性腫瘤相關(guān)的營養(yǎng)不良性低蛋白血癥，可導(dǎo)致漏出性胸腔積液；⑤癌栓脫落或腫瘤患者凝血功能異常導(dǎo)致肺栓塞，可引起胸腔積液；⑥胸膜分泌血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）明顯增加[1-2]。治療惡性胸腔積液的方法有很多種，如胸腔穿刺、閉式胸腔引流術(shù)、胸膜固定術(shù)、胸腔鏡治療及熱灌注治療等。目前內(nèi)科治療常用胸腔引流，胸腔內(nèi)注入博來霉素、順鉑等化療藥物及白介素、干擾素等生物制劑[3]。鉑類藥物為最常見的胸腔內(nèi)灌注化療藥物，其作用機制主要為干擾腫瘤細胞合成及復(fù)制DNA。卡鉑是第二代鉑類藥物，生化特征與順鉑相似，但腎毒性、耳毒性及胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)明顯低于順鉑，且無需水化，在臨床上廣泛應(yīng)用。重組人血管內(nèi)皮抑素注射液（恩度）是我國自主創(chuàng)新研發(fā)的抗腫瘤靶向治療藥物，可以特異性的抑制腫瘤血管的形成。恩度的主要作用機制為抑制腫瘤血管內(nèi)皮細胞的增殖、分化及遷移，促進血管內(nèi)皮細胞的凋亡，阻斷VEGF的生成，從而減少腫瘤新生血管的形成[4]。有研究顯示肺癌患者的胸水中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平明顯高于非惡性胸腔積液，應(yīng)用重組人血管內(nèi)皮抑素行胸腔灌注后胸水中VEGF水平明顯下降[5]。還有研究表明，單用恩度胸腔灌注治療惡性胸腔積液，有效率僅為47%，有效率較低，胸水控制較差[6]。本研究應(yīng)用胸腔內(nèi)灌注重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合卡鉑治療惡性胸腔積液，總有效率為63.64%，疾病控制率為78.79%，遠高于對照組有效率的33.33%，疾病控制率的46.67%，兩組患者總有效率和疾病控制率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明恩度聯(lián)合卡鉑具有協(xié)同作用，卡鉑注入胸腔內(nèi)可直接殺滅腫瘤細胞，且經(jīng)胸膜吸收后通過體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)到達原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，共同殺滅腫瘤。而恩度可以作用于腫瘤血管內(nèi)皮細胞，并抑制其遷移，誘導(dǎo)凋亡，另外還可以多靶點抗腫瘤血管生成，致使腫瘤退縮[7]。這兩種藥物可以同時刺激臟層及壁層胸膜，使臟壁層胸膜粘連從而使胸膜腔閉塞，減少胸腔積液的產(chǎn)生。

本研究中兩組患者最主要的不良反應(yīng)有Ⅰ、Ⅱ級消化道反應(yīng)、發(fā)熱及Ⅰ°骨髓抑制，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無Ⅲ、Ⅳ級消化道反應(yīng)和Ⅱ°以上骨髓抑制。所有不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后恢復(fù)良好，不影響后續(xù)治療，未發(fā)現(xiàn)恩度相關(guān)毒性反應(yīng)，無治療相關(guān)死亡事件發(fā)生。說明在臨床上胸腔灌注恩度聯(lián)合卡鉑治療惡性胸腔積液，不良反應(yīng)輕微，耐受良好。

綜上所述，胸腔內(nèi)灌注恩度聯(lián)合卡鉑治療惡性胸腔積液，安全、可行，近期療效好，可以改善患者的生活質(zhì)量，為惡性胸腔積液的治療提供了新思路，值得臨床推廣。

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