王生平，馮勝紅，馮永生，任靜，方翔

作者單位： 635000　四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(達(dá)州市第二人民醫(yī)院)心血管內(nèi)科

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芪藶強(qiáng)心膠囊佐治缺血性心肌病左心衰竭的臨床價(jià)值

王生平，馮勝紅，馮永生，任靜，方翔

【摘要】目的探討芪藶強(qiáng)心膠囊佐治缺血性心肌病左心衰竭患者的臨床療效及對(duì)心功能、生活質(zhì)量的影響。方法入選2012年7月—2015年2月門診及住院缺血性心肌病患者120例，按照就診順序隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組各60例。2組均按冠心病二級(jí)預(yù)防及慢性心力衰竭治療指南給予規(guī)范化治療，治療組加用芪藶強(qiáng)心膠囊，每次4粒，每天3次，療程為6個(gè)月。療程結(jié)束后評(píng)價(jià)治療效果，檢測(cè)血漿N末端腦鈉肽前體(NT-pro BNP)及紅細(xì)胞分布寬度(RDW)，復(fù)查心臟左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)(6MWD)以及明尼蘇達(dá)生活量表(MRSM)評(píng)分。結(jié)果治療6個(gè)月后，治療組總有效率為86.67%，明顯高于對(duì)照組的70.00%(χ2=4.910,P<0.05)。與治療前比較，2組治療后NT-pro BNP、RDW、LVEF、LVEDD明顯改善，MRSM評(píng)分明顯降低，6 MWD明顯增加，且治療組LVEF、LVEDD、MRSM評(píng)分、6 MWD改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論芪藶強(qiáng)心膠囊在缺血性心肌病患者的治療中，可明顯改善心功能，提高患者生活質(zhì)量，在一定程度上減少患者心血管事件的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】芪藶強(qiáng)心膠囊；缺血性心肌??；N末端腦鈉肽前體；紅細(xì)胞分布寬度；心臟功能；生活質(zhì)量

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopaphy)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變使心肌血供長(zhǎng)期不足，心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙而萎縮,或大面積的心肌梗死后反復(fù)發(fā)生局部壞死和愈合，以致纖維組織增生所致，亦稱心肌硬化或纖維化[1]。臨床表現(xiàn)為心臟逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。因此，缺血性心肌病是慢性心力衰竭的一個(gè)重要原因，而心力衰竭主要表現(xiàn)為呼吸困難(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血及外周水腫)。對(duì)心力衰竭的發(fā)病病機(jī)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣陽(yáng)虛乏中的氣虛不能運(yùn)血導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，陽(yáng)虛不能化水導(dǎo)致尿少水腫，共同發(fā)展至絡(luò)息成積[2]，導(dǎo)致心室重構(gòu)、心臟擴(kuò)大，形成惡性循環(huán)。而其氣陽(yáng)虛乏同西醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活及其參與心室重構(gòu)是慢性心力衰竭基本機(jī)制的新概念相吻合。2014年“中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南”指出：心力衰竭的治療，已經(jīng)從傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑以及非藥物的器械治療[3]。而祖國(guó)醫(yī)學(xué)藥物中的芪藶強(qiáng)心膠囊，可以改善心功能，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的惡性循環(huán)，糾正水代謝紊亂。本研究旨在探討芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合規(guī)范化西藥常規(guī)治療在缺血性心肌病患者中的應(yīng)用價(jià)值，從而提高治療缺血性心肌病心力衰竭患者的療效。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年7月—2015年2月就診于達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科門診及住院的缺血性心肌病左心衰竭患者120例，符合“中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有明確冠心病病史；至少有1次心肌梗死；心臟明顯擴(kuò)大，伴有心力衰竭癥狀。排除其他心臟病或其他原因?qū)е碌男呐K擴(kuò)大和心力衰竭，嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、全身狀態(tài)差者，合并其他影響研究順利完成的疾病。按照就診順序隨機(jī)分為2組，對(duì)照組60例，男34例，女26例，年齡49～85(58.7±10.5)歲；心力衰竭分級(jí)(按NYHA分級(jí))：I級(jí)15例，II級(jí)20例，III級(jí)20例，IV級(jí)5例；其中糖尿病7例，高血壓病12例，高脂血癥15例，飲酒史10例，吸煙史19例。治療組60例，男30例，女30例，年齡50～86(58.7±11.2)歲；心力衰竭分級(jí)(按NYHA分級(jí))：I級(jí)15例，II級(jí)21例，III級(jí)19例，IV級(jí)5例；其中糖尿病9例，高血壓病11例，高脂血癥17例，飲酒史9例，吸煙史17例。2組在性別、年齡、心功能分級(jí)、冠心病危險(xiǎn)因素等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，全部入選患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法2組均給予常規(guī)性藥物進(jìn)行治療，如血管緊張素II受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β2受體阻滯劑、洋地黃類制劑、利尿劑及血管擴(kuò)張劑等藥物。治療組在此基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))4?？诜?，每日3次，療程均為6個(gè)月。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：臨床癥狀明顯改善，呼吸困難，氣喘，心悸，胸悶明顯緩解，雙下肢水腫消失，心功能分級(jí)提高2級(jí)或以上；有效：呼吸困難，氣喘，心悸，胸悶有所緩解，雙下肢水腫減輕，咯痰減少，心功能提高1級(jí)，臨床還需維持治療者；無效：臨床癥狀無緩解甚至惡化，心功能無改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)檢測(cè)： 用藥前后各采集晨空腹靜脈血5 ml，放入含肝素抗凝劑的試管，血漿NT-proBNP濃度測(cè)定采用膠體金免疫法，使用SSL-2型多功能免疫檢測(cè)儀[瑞萊生物工程(深圳)有限公司提供]檢測(cè)，所有標(biāo)本均30 min內(nèi)完成；紅細(xì)胞分布寬度采取抗凝血2 ml，按照說明書采用Sysmex XS-1000i全自動(dòng)血液分析儀(希森美康 SYSMEX北京平利洋公司提供)進(jìn)行檢測(cè)，所有檢測(cè)試劑為相應(yīng)配套試劑。

1.4.2心功能測(cè)定：使用美國(guó)GE公司 Vivid 7彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率2.5 MHz，測(cè)量左心室收縮和舒張功能指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取其平均值。

1.4.36 min步行試驗(yàn)：要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6 min的步行距離，若6 min步行距離<150 m，表明重度心功能不全，150～425 m為中度，426～550 m為輕度。

1.4.4明尼蘇達(dá)生活量表(Minnesota rating scale method，MRSM)評(píng)分：對(duì)患者在最近1個(gè)月(4周)內(nèi)，心力衰竭(心臟狀況)對(duì)生活的影響進(jìn)行評(píng)分，表明心力衰竭對(duì)患者日常生活受到的影響程度。

1.4.5不良反應(yīng)：治療前后進(jìn)行血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效評(píng)價(jià)隨訪6個(gè)月，治療組總有效率為86.67%，明顯高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.910，P<0.05)。見表1。

表1　2組療效比較　[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2NT-proBNP、RDW水平比較治療前2組血漿NT-proBNP、RDW比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后血漿NT-proBNP、RDW均降低 (P<0.05),但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3LVEDD、LVEF 水平比較治療前2組LVEDD、LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后LVEDD、LVEF較治療前都有顯著改善(P<0.05，P<0.01),且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.46 MWD和MRSM評(píng)分比較治療前2組間6 MWD和MRSM評(píng)分水平無顯著差異，治療后2組6 MWD和MRSM評(píng)分都有顯著改善(P<0.01，P<0.05),且2組間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)。見表4。

2.5不良反應(yīng)2組患者均順利完成試驗(yàn)，服藥期間耐受性良好，其中出現(xiàn)干咳3例(治療組1例，對(duì)照組2例)，出現(xiàn)上腹部不適5例(治療組2例，對(duì)照組3例)，余均無不良反應(yīng)，治療前后血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)等生化指標(biāo)均無明顯變化，無不良反應(yīng)發(fā)生。

3討論

在脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)下，提出慢性心力衰竭“絡(luò)息成積”的病機(jī)新概念，總結(jié)出“氣血水同治分消”組方規(guī)律，研制出芪藶強(qiáng)心膠囊，氣分病變與神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常高度相關(guān)，血分病變與血流動(dòng)力學(xué)障礙及心室重構(gòu)高度相關(guān)，水分病變與鈉水潴留高度相關(guān)[5]。從標(biāo)本兼治對(duì)心力衰竭進(jìn)行治療，芪藶強(qiáng)心膠囊是惟一干預(yù)心力衰竭病理機(jī)制和顯著改善心力衰竭癥狀的中成藥[6]。其組方中黃芪、附子為君藥，具有益氣、溫陽(yáng)作用；臣藥丹參和血活血，人參絡(luò)虛通補(bǔ)，葶藶子瀉肺逐水；佐藥紅花活血化瘀，陳皮流暢氣機(jī)，澤瀉香加皮利水消腫，玉竹養(yǎng)陰以防利水傷正；使藥桂枝辛溫通絡(luò)，溫陽(yáng)化氣；共同達(dá)到抑制心室重構(gòu)，改善心臟功能，使心悸氣短、不能平臥、尿少水腫等臨床癥狀消失。芪藶強(qiáng)心膠囊不僅能強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，改善血流動(dòng)力學(xué)，顯著緩解心力衰竭癥狀，又能干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，減少心室重構(gòu)，改善慢性心力衰竭發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)，有助于改善心力衰竭患者的長(zhǎng)期預(yù)后[7]。

心內(nèi)科對(duì)心力衰竭的傳統(tǒng)治療方案是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，最新研究指出：心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變，治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，抑制心肌重構(gòu)，“常規(guī)治療”已被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻斷劑、螺內(nèi)酯組成的“金三角”所取代[3,8~10]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，與洋地黃類藥物對(duì)照，芪藶強(qiáng)心膠囊可明顯改善犬心力衰竭模型血流動(dòng)力學(xué)。與雷米普利對(duì)照，可抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，明顯抑制血管緊張素II。與呋塞咪對(duì)照，其利尿作用可明顯增加尿量，減少尿滲量，降低腎臟水通道蛋白2。與美托洛爾比較，抑制心室重構(gòu)可明顯降低全心質(zhì)量指數(shù)及腦鈉肽水平；可改善心力衰竭時(shí)心肌細(xì)胞能量代謝模式，穩(wěn)定線粒體結(jié)構(gòu)，改善線粒體功能，增加心肌能量供給。

表2　2組患者治療前后血漿NT-proBNP、RDW水平比較

表3　2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較±s)

表4　2組患者治療前后6MWD與明尼蘇達(dá)生活量表評(píng)分比較±s)

本結(jié)果表明，在對(duì)缺血性心肌病患者進(jìn)行常規(guī)冠心病二級(jí)藥物治療的基礎(chǔ)上，加用芪藶強(qiáng)心膠囊治療，患者心力衰竭相關(guān)指標(biāo)都有顯著改善，血漿NT-proBNP明顯下降，但2組對(duì)比血漿NT-proBNP未見明顯差異。患者6 min步行距離明顯增加，生活質(zhì)量有所提高。本研究還顯示，治療后RDW降低。相關(guān)文獻(xiàn)指出RDW為慢性心力衰竭患者心血管事件的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，RDW升高，其心血管事件發(fā)生增多[10]。在加用芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)缺血性心肌病患者的治療中，明顯降低RDW，對(duì)缺血性心肌病患者急性心肌梗死、惡性心律失常、心源性猝死等心血管事件可預(yù)見性降小。但由于本研究樣本量低，對(duì)于RDW明顯降低可能需要更多樣本量證明。

芪藶強(qiáng)心膠囊組方中丹參和血活血，人參絡(luò)虛通補(bǔ)，紅花活血化瘀等作用，可達(dá)到抗凝，活血作用。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11~13]，芪藶強(qiáng)心膠囊可改善心肌梗死時(shí)心肌炎性介導(dǎo)的心室重構(gòu)，對(duì)缺血性心肌細(xì)胞自分泌細(xì)胞因子具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制缺血心肌的膠原-I mRNA、periostin 基因的表達(dá)。

綜上所述，芪藶強(qiáng)心膠囊可改善心功能，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的惡性循環(huán)，糾正水代謝紊亂；具有活血、化瘀、通脈作用和良好的臨床耐受性及安全性，可作為中醫(yī)藥對(duì)缺血性心肌病治療的輔助手段，臨床上應(yīng)予推廣。

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The clinical value of Qiliqiangxin capsule in assistant treatment of left heart failure in patients with ischemic cardiomyopathyWANGShengping,FENGShenghong,FENGYongsheng,RENJing,FANGXiang.DepartmentofCardiology,theIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineHospital(SecondHospitalofDazhouCity),SichuanProvince,Dazhou635000,China

Correspondingauthor:FENGShenghong,E-mail:13064326958@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical curative effect of Qiliqiangxin capsule in the treatment of ischemic cardiomyopathy with left heart failure and influence on heart function and quality of life.MethodsFrom July 2012 to February 2015, 120 patients with ischemic cardiomyopathy were selected. The patients were randomly divided into control group and treatment group. According to the secondary prevention of coronary heart disease and chronic heart failure treatment guidelines, they were given standard treatment, the treatment group added Qiliqiangxin capsule, 4 capsules each time, 3 times a day, treatment for 6 months. At the end of the course, the treatment effect were evaluated, plasma N-terminal pro brain natriuretic peptide precursor (NT-proBNP) and red cell distribution width (RDW) were detected, the heart's left ventricle ejection fraction (LVEF), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), 6 min walking test (6MWD) and Minnesota Life Scale (MRSM) score were followed up.ResultsAfter 6 months of treatment, the total efficiency of treatment group was 86.67%, which was significantly higher than the control group (70.00%,χ2=4.910,P<0.05). Compared with before treatment, NT-ProBNP level, RDW, LVEF, LVEDD were improved obviously after treatment in both of the two groups, MRSM score decreased significantly, 6 MWD significantly increased, and treatment group's LVEF, LVEDD, MRSM score, 6 MWD were better than control group (P<0.05).ConclusionThe Qiliqiangxin capsule in the treatment of patients with ischemic cardiomyopathy can significantly improve the cardiac function, improve the quality of life of patients, in a certain extent, reduce the occurrence of cardiovascular events, it is worthy of clinical application.

【Keywords】Qiliqiangxin capsule; Ischemic cardiomyopathy; N terminal brain natriuretic peptide; Red blood cell distribution width; Cardiac function; Quality of life

【DOI】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.12.023

通信作者：馮勝紅，E-mail:13064326958@163.com

作者單位： 635000四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(達(dá)州市第二人民醫(yī)院)心血管內(nèi)科