杜瑞鳳 李偉 張萍

·臨床案例·

1例乳腺癌病例臨床用藥分析

杜瑞鳳 李偉 張萍

通過(guò)對(duì)1例乳腺癌患者進(jìn)行臨床用藥分析和用藥監(jiān)護(hù),并對(duì)患者用藥情況進(jìn)行總結(jié),總結(jié)出藥師應(yīng)努力提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì),為患者和醫(yī)師提供用藥幫助,保證臨床用藥的安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)性。

乳腺癌； 用藥分析； 用藥監(jiān)護(hù)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,目前乳腺癌的治療方法包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療［雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)均陰性的除外］和分子靶向治療,現(xiàn)對(duì)1例乳腺癌患者臨床用藥進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,女,68歲,于2016年3月8日入院,診斷為乳腺癌,遂于2007年3月13日行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù),術(shù)后病理示：左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,部分區(qū)域?yàn)榻?rùn)性小葉癌,大小5cm×2cm,未累及基底切緣；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移(11/12)。免疫組化：雌激素受體(ER)(+++)、孕激素受體(PR)(+)、C-erbB-2(-)、人體抑癌基因(p53)(-)。術(shù)后行6周期環(huán)磷酰胺+表柔比星+替加氟(CEF)方案：環(huán)磷酰胺0.6 g d1、表柔比星60mg d1、替加氟1.0 g d1,末次化療時(shí)間2007年?；熀笮袃?nèi)分泌治療5年,口服來(lái)曲唑(芙瑞2.5mg,q.d.)至2012年8月。2013年4月無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左頸部淋巴結(jié)腫大,于2013年6月行左側(cè)頸部腫塊切除活檢術(shù),頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后恢復(fù)可,術(shù)后行內(nèi)分泌治療,口服依西美坦(阿諾新25mg,b.i.d.)至2014年3月。后患者出現(xiàn)腰部疼痛,后逐漸加重,于2014年3月入院,檢查提示：肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。給予2個(gè)周期多西他賽+卡培他濱方案治療后,患者不能耐受卡培他濱,給予4個(gè)周期單多西他賽化療后給予規(guī)律口服卡培他濱至2015年7月(10個(gè)月)。2015年7月30日行上腹增強(qiáng)CT提示:肝臟和胸腰椎體轉(zhuǎn)移瘤較前進(jìn)展,給予6個(gè)周期單多西他賽化療,并給予唑來(lái)膦酸預(yù)防骨不良事件發(fā)生。6個(gè)周期后上腹部增強(qiáng),CT提示:肝臟轉(zhuǎn)移瘤較前增大,6個(gè)周期化療后評(píng)價(jià)療效均為疾病進(jìn)展。遂改為單吉西他濱化療方案化療2個(gè)周期,同時(shí)予唑來(lái)膦酸預(yù)防骨事件發(fā)生。

2 用藥分析與監(jiān)護(hù)

患者術(shù)后病理提示：左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,部分區(qū)域?yàn)榻?rùn)性小葉癌,大小5cm×2cm,未累及基底切緣；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移(11/12)。免疫組化：ER(+++)、PR(+)、C-erbB-2(-)、p53(-)。根據(jù)2015版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南,患者為導(dǎo)管癌和小葉癌混合型癌,且激素受體陽(yáng)性、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(HER-2)陰性乳腺癌患者的全身輔助治療推薦為輔助內(nèi)分泌治療+輔助化療(1類證據(jù))［1］。

2.1 抗腫瘤藥物分析與監(jiān)護(hù) 患者手術(shù)后和轉(zhuǎn)移后,先后給予了6個(gè)周期CEF方案,2個(gè)周期多西他賽+卡培他濱方案,4個(gè)周期單多西他賽方案后規(guī)律口服卡培他濱(10個(gè)月),6個(gè)周期單多西他賽方案,2個(gè)周期單吉西他濱化療方案。

2.1.1 CEF方案 浸潤(rùn)性乳腺癌術(shù)后輔助化療,指南其他方案中推薦CEF方案,化療期間檢測(cè)患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：①心臟毒性：蒽環(huán)類抗生素可導(dǎo)致心肌損傷、心力衰竭,表柔比星輔助治療乳腺癌,臨床試驗(yàn)中最大累積劑量為720mg/m2,當(dāng)表柔比星總累積劑量＞900mg/m2時(shí)進(jìn)展性充血性心力衰竭的發(fā)生率明顯增高,超過(guò)該累積劑量的使用需要非常小心,表柔比星急性心臟毒性心電圖主要表現(xiàn)為ST-T改變和心律失常,與表柔比星劑量積累呈正相關(guān)性［2］；環(huán)磷酰胺的心臟毒性較少見(jiàn),多發(fā)生在大劑量使用時(shí),可引起心包炎、心肌病,甚至致死性充血性心力衰竭。其心臟毒性明顯多發(fā)生于每日劑量＞1.55 g/m2時(shí)［3］?；煏r(shí)給予右丙亞胺預(yù)防蒽環(huán)類心臟毒性,化療前、中、后監(jiān)測(cè)患者心功能,特別是化療時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。②骨髓抑制：表柔比星、環(huán)磷酰胺和替加氟均具有骨髓抑制作用,主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板的降低,化療后定期檢測(cè)血常規(guī),防止血象偏低,影響下一周期治療。③出血性膀胱炎：出血性膀胱炎是環(huán)磷酰胺化療過(guò)程中較常見(jiàn)的不良反應(yīng)。其發(fā)病主要與應(yīng)用環(huán)磷酰胺劑量、時(shí)間、有無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病以及有無(wú)預(yù)防性治療等有關(guān),化療過(guò)程中給予充分的水化、堿化,大量使用環(huán)磷酰胺時(shí),給予美司那預(yù)防性保護(hù)膀胱黏膜［4］。④胃腸道反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)是化療藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一,化療前應(yīng)盡早足量使用止吐藥物,減輕患者胃腸刺激,同時(shí)建議患者化療期間清淡低脂飲食,少時(shí)多餐。⑤化療期間還要監(jiān)護(hù)患者肝功、腎功、皮疹、口腔黏膜炎、脫發(fā),化療時(shí)盡量采取中心靜脈給藥,減輕化療藥物對(duì)靜脈損傷,靜脈滴注過(guò)程防止藥物外滲,一旦發(fā)生立即對(duì)癥處理,防止局部組織壞死。

2.1.2 多西他賽+卡培他濱方案 患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療給藥聯(lián)合方案中推薦多西他賽+卡培他濱方案,化療期間監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：①骨髓抑制：多西他賽和卡培他濱均具有骨髓抑制作用,主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少,可逆轉(zhuǎn)且不蓄積,化療后定期檢測(cè)血常規(guī),防止血象偏低。②過(guò)敏反應(yīng)：由于多西他賽是聚氧乙基代蓖麻油與無(wú)水乙醇(50/50)的復(fù)合溶媒制成的粘稠性針劑,聚氧乙基代蓖麻油進(jìn)入人體內(nèi)降解,導(dǎo)致大量組織胺釋放,會(huì)發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),故多西他賽常見(jiàn)不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng),常在靜脈滴注10min內(nèi)發(fā)生,故用藥過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率,一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)立即采取對(duì)癥處理,該藥不能用聚氯乙烯(PVC)塑料容器或注射容器配制、盛裝、注射,以避免乳浮和 PVC反應(yīng)生成焦碳酸二乙脂(DEHP)等致敏物［5］。③手足綜合癥：卡培他濱是一種新型口服氟嘧啶核苷類似物,在體內(nèi)代謝為5-氟尿嘧啶發(fā)揮抗腫瘤作用。手足綜合癥為卡培他濱慢性劑量限制性毒性,其主要表現(xiàn)為：指/趾的熱、痛、紅斑性腫脹,嚴(yán)重者發(fā)展至脫屑,潰瘍和劇烈疼痛。手足綜合癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度隨著卡培他濱治療周期的延長(zhǎng)而加重,其隨著治療中斷是可逆的,減量對(duì)于2～3級(jí)患者可以有效預(yù)防復(fù)發(fā),而聯(lián)合多西他賽可增加手足綜合癥的發(fā)生率和程度。患者在服用卡培他濱時(shí),保持手腳皮膚濕潤(rùn),避免接觸刺激性液體和物品,并涂抹潤(rùn)濕劑；一旦皮膚發(fā)生破潰,要給予清潔換藥、預(yù)防感染直至愈合；同時(shí)可以口服維生素B6預(yù)防手足綜合癥發(fā)生,發(fā)生嚴(yán)重手足綜合癥時(shí),要及時(shí)就醫(yī),遵醫(yī)囑減量或停藥［6］。④化療期間還要監(jiān)護(hù)體液潴留包括水腫、胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜炎、肝腎功能等。

2.1.3 單吉西他濱方案 因化療過(guò)程中患者不能同時(shí)耐受多西他賽+卡培他濱方案,先后又給予了單藥卡培他濱和單藥多西他賽化療,患者疾病進(jìn)展后,又給予了單吉西他濱化療,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療方案中均有推薦。吉西他濱化療期間監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：吉西他濱為胞嘧啶核苷衍生物,主要作用于G1/S的周期性特異性抗腫瘤藥物,骨髓抑制為吉西他濱劑量限制性毒性,主要表現(xiàn)為血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板減少,一般在用藥的3～7 d后出現(xiàn),2周時(shí)達(dá)到高峰期,以后會(huì)逐漸恢復(fù),要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī),用藥初期2～3 d監(jiān)測(cè)血常規(guī),防止血象過(guò)低［7］。同時(shí)還要檢測(cè)患者可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、肝腎損傷和流感樣反應(yīng)。

2.2 內(nèi)分泌治療藥物 患者術(shù)后免疫組化：ER(+++)、PR(+)、C-erbB-2(-)、p53(-),給予6個(gè)周期CEF方案,術(shù)后輔助化療后給予口服來(lái)曲唑內(nèi)分泌治療5年,疾病進(jìn)展后,停服來(lái)曲唑,左側(cè)頸部腫塊切除活檢術(shù)后繼續(xù)給予依西美坦口服9個(gè)月后疾病再次進(jìn)展后停用?；颊逧R、PR陽(yáng)性,HER-2陰性,絕經(jīng)后,根據(jù)2015版NCCN指南輔助內(nèi)分泌治療推薦芳香化酶抑制劑5年(1類證據(jù)),復(fù)發(fā)型或Ⅳ期乳腺癌內(nèi)分泌治療絕經(jīng)后推薦患者可以使用甾體類芳香化酶抑制劑依西美坦。來(lái)曲唑會(huì)引起惡心、潮熱、盜汗、骨痛、體重增加,特別注意來(lái)曲唑會(huì)引起骨質(zhì)疏松和增加骨折發(fā)生率,要注意補(bǔ)充鈣質(zhì)。依西美坦不可與雌激素類藥物聯(lián)用,以免出現(xiàn)干擾作用,中重度肝腎功不全者慎用。

2.3 預(yù)防骨事件藥物 唑來(lái)膦酸為含氮的三代雙膦酸鹽,可通過(guò)抑制甲醛戊酸通路中的酶系抑制類異戊二烯的生物合成,誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡,有效抑制乳腺癌骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的骨并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)能預(yù)防和治療疾病相關(guān)性骨丟失,維系骨礦鹽密度。唑來(lái)膦酸已經(jīng)被美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)(ASCO) 推薦為骨轉(zhuǎn)移瘤的一線治療藥物［8］。該患者為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移,服藥過(guò)程中,注意患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),如發(fā)熱、消化道反應(yīng)、骨關(guān)節(jié)疼痛、低鈣性抽搐、骨壞死、心動(dòng)過(guò)緩及下頜骨壞死等,同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清中鈣、磷、鎂及血清肌酸酐水平,防止出現(xiàn)血清中鈣、磷和鎂的含量過(guò)低。

3 小結(jié)

臨床藥師、護(hù)師作為服務(wù)臨床、指導(dǎo)患者合理用藥的終端服務(wù)者,要不斷積累更新知識(shí),精益求精,發(fā)揮藥學(xué)、護(hù)理專長(zhǎng),協(xié)助醫(yī)師為患者制定個(gè)體化給藥方案,保證臨床用藥的安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)性。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.159

2016-04-01］

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