李影 姚帥輝

腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的相關(guān)因素分析與護(hù)理對(duì)策

李影 姚帥輝

目的探討腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)措施。方法回顧性分析18例腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者的臨床資料。結(jié)果18例患者經(jīng)過(guò)保守治療均獲得痊愈,腦脊液漏病程4～17 d,未出現(xiàn)感染、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥,隨訪期間未出現(xiàn)腦脊液疝等情況。結(jié)論對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的患者采用有針對(duì)性的護(hù)理措施,能有效緩解腦脊液漏患者的癥狀、縮短病程、達(dá)到臨床治愈的效果。

腰椎間盤(pán)突出癥；腦脊液漏；護(hù)理對(duì)策

腦脊液漏是腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,腦脊液漏出現(xiàn)后,患者可出現(xiàn)頭痛、惡心、食欲下降等生理上的不適,而且容易產(chǎn)生對(duì)醫(yī)療護(hù)理的不信任感,若處理不當(dāng),或長(zhǎng)期腰腿疼、頭疼,甚至出現(xiàn)椎管內(nèi)感染或顱內(nèi)感染［1,2］。因此護(hù)理人員細(xì)致的觀察、采用正確的護(hù)理措施、充分的醫(yī)患溝通是治療的關(guān)鍵。本院對(duì)收治的18例腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者采取相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù),獲得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年5月～2015年12月收治的18例腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者,其中男7例,女11例；年齡23～71歲,平均年齡(59±4)歲；其中12例行后路椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù),6例行椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜破裂并立即得到修補(bǔ)13例,5例患者術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)硬膜破裂,術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均出現(xiàn)切口部位腫脹、滲液,其中2例行椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)患者只出現(xiàn)切口局部皮膚隆起。術(shù)后癥狀主要為頭痛,坐立時(shí)癥狀加重,去枕平臥時(shí)癥狀部分緩解,并出現(xiàn)不同程度的頭暈、惡心、嘔吐等癥狀,13例患者出現(xiàn)食欲下降、腹脹、大便困難等。腦脊液漏出現(xiàn)在術(shù)后第1～5天,其中4例拔除引流管/條后出現(xiàn)。給予去枕平臥床尾抬高,傷口鹽袋壓迫,間斷夾閉引流管,使腦脊液引流速度減慢,內(nèi)部形成一定壓力,并在5 d內(nèi)拔管。輔以局部理療、軟化大便、減輕腹壓、局部加壓包扎。

2 結(jié)果

18例患者經(jīng)過(guò)保守治療均獲得痊愈,腦脊液漏病程4～17 d,未出現(xiàn)感染、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥,隨訪期間未出現(xiàn)腦脊液疝等情況。

3 討論

腦脊液漏是腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,其發(fā)生率為2.31%～9.37%［3］。隨著外科技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)術(shù)式的改進(jìn)、操作水平的提高,腦脊液漏發(fā)生率逐漸下降,但是如果處理不當(dāng),可引起切口繼發(fā)感染或延遲愈合以及椎管內(nèi)感染,甚至危及患者生命。因此,腦脊液漏是脊柱外科醫(yī)護(hù)人員工作中必須面對(duì)和認(rèn)真處理的問(wèn)題之一。

3.1 腦脊液漏的原因 腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的主要原因有［4-6］：①硬脊膜粘連：椎管狹窄,硬脊膜外腔的脂肪消失,硬脊膜與黃韌帶或椎板粘連,再次手術(shù)患者由于硬脊膜與瘢痕組織粘連緊密,在松解粘連時(shí)損傷硬脊膜；②暴露欠佳：在開(kāi)窗手術(shù)或半椎板切除手術(shù)中,手術(shù)視野局限,在松解粘連或摘除椎間盤(pán)時(shí)損傷硬脊膜；③術(shù)中操作不當(dāng)：術(shù)中動(dòng)作不細(xì)膩或硬脊膜修復(fù)時(shí),與豎脊肌縫合不致密,加上術(shù)后負(fù)壓引流的抽吸作用,易引起腦脊液漏；④術(shù)后負(fù)壓驟然升高：術(shù)后咳嗽、噴嚏、排便困難等使腹內(nèi)壓力突然升高導(dǎo)致硬膜囊內(nèi)壓力瞬間增高,造成硬脊膜裂開(kāi)形成腦脊液外漏。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的腦脊液漏多可得到有效處理［7］,而對(duì)于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的硬膜破損術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的患者,成為隱形腦脊液漏［8］。

3.2 術(shù)后護(hù)理 腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)前經(jīng)歷了較長(zhǎng)病程和各種保守治療,大多是經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效后的最終選擇,多數(shù)存在焦慮、抑郁等消極情緒,對(duì)手術(shù)的期望值較高。發(fā)生腦脊液漏后,更加焦慮、緊張、恐懼。因此,關(guān)心安慰患者并通過(guò)自己的專業(yè)知識(shí)取得患者信任,幫助患者建立積極心態(tài)尤為重要［9］。腦脊液漏出現(xiàn)后,耐心為患者及家屬做好解釋工作,講解腦脊液漏的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等相關(guān)知識(shí),獲得患者及家屬的信任和配合,增加患者治療信心。發(fā)生腦脊液漏后,體位的選擇非常重要,患者應(yīng)避免用力咳嗽、打噴嚏、坐起或下床活動(dòng),采取頭低腳高位,維持低顱內(nèi)壓,減輕癥狀。若患者不耐受頭低腳高位,可間斷抬高床尾。俯臥位,可用鹽袋壓迫傷口。仰臥、側(cè)臥位時(shí)可將傷口敷料墊厚,使用腹帶加壓傷口［10］。另外,可以適當(dāng)延長(zhǎng)引流管放置時(shí)間,間斷夾閉,但是放置時(shí)間一般不超過(guò)5 d,以免增加逆行感染的幾率。切口敷料及時(shí)更換,局部輔以理療,保持切口周圍清潔干燥。術(shù)后指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含纖維素、易消化食物,飲水,必要時(shí)給予緩瀉劑保持大便及排尿通暢,以免誘發(fā)腹內(nèi)壓升高,術(shù)后臥床,禁止做腰背及腹肌鍛煉［11,12］。有研究［10］提出單純切口更換敷料治療效果欠佳,應(yīng)在術(shù)后腦脊液漏的初期治療中采用持續(xù)引流或蛛網(wǎng)膜下腔引流［13］治療。程增銀等［14］認(rèn)為延長(zhǎng)引流時(shí)間并間斷夾閉引流管治療效果良好。

通過(guò)上述護(hù)理干預(yù)措施,使手術(shù)切口愈合,但實(shí)際上并非所有的硬脊膜裂口均能愈合,腦脊液漏出后可通過(guò)硬脊膜裂口侵入周圍軟組織,最終形成一個(gè)纖維性囊壁或稱為“假性脊膜膨出” ,本組研究2例術(shù)后復(fù)查磁共振時(shí)發(fā)現(xiàn)假性脊膜膨出,患者無(wú)臨床癥狀,未行特殊處理。

綜上所述,對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的患者采用有針對(duì)性的護(hù)理措施,能有效緩解腦脊液漏患者的癥狀、縮短病程、達(dá)到臨床治愈的效果。

［1］劉軍,萬(wàn)豫,江濤.脊柱術(shù)后腦脊液漏的原因及防治.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2001,9(5):38-39.

［2］肖繼偉,彭俊平.脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的處理體會(huì).中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(8):628-629.

［3］孫垂國(guó),陳仲?gòu)?qiáng),齊強(qiáng).胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因分析及防治.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2003,13(12):724.

［4］李玉偉,嚴(yán)曉云,曹東輝.脊柱后路再手術(shù)硬脊膜損傷或腦脊液瘺的防治.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,11(6):881-882.

［5］尚榮安,晁建虎,劉東錢.胸腰椎手術(shù)后腦脊液漏形成原因及防治措施.實(shí)用骨科雜志,2011,17(3):279-280.

［6］李明豹,盧旭華,吳強(qiáng).脊柱外科手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的相關(guān)因素分析及防治措施.脊柱外科雜志,2009,2(6):368-370.

［7］劉鵬,曾肖賓,柳峰.脊柱手術(shù)中硬脊膜損傷及術(shù)后腦脊液漏的處理.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2008,22(6):715-718.

［8］王德利,阮狄克,邱迪,等.脊柱手術(shù)并發(fā)隱性腦脊液漏的診斷和治療.中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(3):310-311.

［9］夏燕萍.腰椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的臨床護(hù)理.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(15):116-117.

［10］于濱生,鄭召民,莊新明.脊柱手術(shù)后腦脊液漏的治療.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2009,19(2):113-116.

［11］熊英男.護(hù)理干預(yù)對(duì)脊柱術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的護(hù)理體會(huì).醫(yī)學(xué)美學(xué)美容(旬刊),2015(4):395-396.

［12］徐菁,彭付紅.脊柱手術(shù)后腦脊液漏的觀察與護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(1):87.

［13］張海兵,王文軍,易紅衛(wèi).持續(xù)腰穿引流治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2004,14(11):656-658.

［14］程增銀,馬文海,崔建平.延長(zhǎng)引流時(shí)間并間斷夾閉引流管治療脊柱術(shù)后腦脊液漏的療效觀察.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2010,20(12):985-987.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.165

2016-04-25］

450003 鄭州人民醫(yī)院骨二科