周躍江 包洪衛(wèi) 王海紅 程彥驍

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院骨一科，靖江 214500)

·臨床研究·

小切口股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折

周躍江*包洪衛(wèi) 王海紅 程彥驍

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院骨一科，靖江 214500)

目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation, PFNA)小切口治療老年股骨粗隆間骨折的療效。 方法 2011 年1 月～2014 年8 月使用骨科牽引床，閉合復(fù)位165例股骨粗隆間骨折，在大粗隆近端做長約3 cm小切口，于大粗隆內(nèi)側(cè)壁開孔擴(kuò)髓后插入PFNA主釘，調(diào)整主釘深度及螺旋刀頭孔的前傾角，安裝螺旋刀頭及遠(yuǎn)端鎖釘，固定骨折。 結(jié)果 手術(shù)時間為25～45 min，平均38 min；術(shù)中出血量50～150 ml，平均80 ml；術(shù)后61 例接受輸血，輸紅細(xì)胞1.5～5 U，平均2.8 U。165例隨訪8～24個月，平均10個月，骨折愈合時間3～6個月，平均4個月；術(shù)后頸干角丟失：Evans分類Ⅰ型1度0例，Ⅰ型2 度0例，Ⅰ型3度3例，Ⅰ型4 度11例，Ⅱ型 2例。1 例術(shù)后2個月時出現(xiàn)主釘斷裂，重新更換PFNA及骨折處植骨后5個月因心臟病死亡；1 例術(shù)后9個月骨折不愈合，到其他醫(yī)院治療。均未發(fā)生下肢深靜脈血栓，股骨頭未發(fā)生螺旋刀頭切出。165 例術(shù)后6 個月患肢Harris髖關(guān)節(jié)評分：優(yōu)107 例，良53 例，差5 例，優(yōu)良率97.0%(160/165)。 結(jié)論 采用PFNA小切口治療老年股骨粗隆間骨折，具有固定可靠及恢復(fù)快的特點(diǎn)，適合所有類型的股骨粗隆間骨折，但需要注意術(shù)后隱性失血的問題。

小切口； 老年患者； 股骨近端防旋髓內(nèi)釘； 股骨粗隆間骨折

老年患者除骨質(zhì)疏松外，常有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病，如何設(shè)計手術(shù)方案，減少麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷對老年患者的影響是治療股骨粗隆間骨折，保證患者安全度過圍手術(shù)期的重中之重。減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間顯得尤為必要。治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法較多，閉合復(fù)位微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定有生物力學(xué)和技術(shù)方面的優(yōu)勢，已成為目前臨床常用的方法[1]，該方法雖具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、下地活動早等優(yōu)點(diǎn)[2]，但術(shù)后隱性失血量較大，常會發(fā)生嚴(yán)重的貧血，需要積極預(yù)防和治療[3]。2011 年1 月～2014 年8 月我們采用小切口使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)閉合復(fù)位內(nèi)固定股骨粗隆間骨折189 例，其中165 例獲得隨訪，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組165 例，男 76例，女89例。年齡60～96歲，平均77歲。致傷原因：行走時跌倒132例，車禍27例，高處墜落6例。受傷至手術(shù)時間1～7 d，平均3 d。Evans分類：Ⅰ型1度 35例，Ⅰ型2度16例，Ⅰ型3度 32 例，Ⅰ型4 度 67例，Ⅱ型 15 例。合并老年性慢性支氣管炎、肺氣腫67 例，原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病101例，糖尿病83例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60 歲，經(jīng)術(shù)前評估能耐受內(nèi)固定手術(shù)，無嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)病變，Evans分類Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆間骨折。

1.2 方法

入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、免疫檢查、心臟超聲心動圖、肺功能、髖關(guān)節(jié)CT+三維重建及頭顱MRI檢查，發(fā)現(xiàn)異常請相關(guān)科室會診，調(diào)整好血壓、血糖等。心肺功能較好、長期服用阿司匹林腸溶片或腰椎骨質(zhì)增生明顯及有過腰椎手術(shù)史的患者采用全身麻醉(93 例)，心肺功能較差的患者采用硬腰聯(lián)合麻醉(72 例)。仰臥于骨科牽引床上，會陰部緊貼于支撐柱，男性注意保護(hù)外生殖器，健肢屈髖、屈膝、外展、外旋位固定，患肢內(nèi)旋位牽引，適當(dāng)抬高患肢。C形臂X線機(jī)透視患髖正側(cè)位，根據(jù)透視情況調(diào)整牽引力量及患肢位置，直至骨折閉合復(fù)位滿意。消毒鋪單，于大粗隆近側(cè)3 cm處向近端做稍偏向后的弧形切口，長約3 cm，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，切開臀大肌肌膜，鈍性分開臀大肌，以食指伸入觸摸到大粗隆，在大粗隆前中1/3交界處插入1把血管鉗，鈍性分開臀中肌和臀小肌，觸摸到大粗隆內(nèi)側(cè)壁，沿內(nèi)側(cè)壁向股骨遠(yuǎn)端髓腔方向鉆入1根克氏針，C形臂X線機(jī)透視證實(shí)克氏針已通過骨折處位于股骨髓腔內(nèi)，以克氏針為導(dǎo)引進(jìn)行股骨近端擴(kuò)髓，錘入合適長度和直徑的PFNA主釘，C形臂X線機(jī)透視調(diào)整主釘?shù)纳疃群椭麽斏下菪额^孔的前傾角，確保后續(xù)安裝的螺旋刀頭位于股骨頸中下1/3處，隨后安裝螺旋刀頭及進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘，安裝主釘尾帽。再次透視證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意，切口沖洗后縫閉。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為25～45 min，平均38 min；術(shù)中出血量50～150 ml，平均80 ml；術(shù)后61 例接受輸血治療，輸紅細(xì)胞1.5～5 U，平均2.8 U。165例隨訪8～24 個月，平均10 個月，骨折愈合時間3～6個月，平均4個月；術(shù)后頸干角丟失，Ⅰ型1 度0例，Ⅰ型2 度0例，Ⅰ型3度3例，Ⅰ型4 度11例，Ⅱ型2例；均未發(fā)生下肢深靜脈血栓，股骨頭未發(fā)生螺旋刀頭切出。2例并發(fā)癥：1 例術(shù)后1個月內(nèi)負(fù)重行走，術(shù)后2個月時出現(xiàn)患髖嚴(yán)重疼痛，X線片顯示PFNA主釘在螺旋刀頭孔處斷裂，螺旋刀頭部分脫出，手術(shù)重新更換PFNA，骨折處切開植骨(同種異體骨+自體骨)，再次手術(shù)后5個月因心臟病去世；1 例術(shù)后9 個月出現(xiàn)骨折不愈合，到其他醫(yī)院就診。165 例術(shù)后6個月患肢Harris髖關(guān)節(jié)評分：優(yōu)107 例，良53 例，差5 例，優(yōu)良率97.0%(160/165)。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，保守治療需要臥床6～8 周，死亡率較高，40%左右[3]。姚雙權(quán)等[2]認(rèn)為手術(shù)可避免因保守治療需要長期臥床所引起的一系列并發(fā)癥，不僅可降低病死率和致殘率，提高生活質(zhì)量，同時患者早期下床活動反而促進(jìn)骨折的愈合。姜磊等[4]認(rèn)為老年人股骨粗隆間骨折應(yīng)盡早手術(shù)。

PFNA是一種創(chuàng)傷較小的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，可適合所有類型的股骨粗隆間骨折。骨折采用閉合復(fù)位，手術(shù)切口小，最大切口僅3 cm左右，手術(shù)操作過程中對周圍組織的影響少，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短。PFNA的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①主釘帶有6°的外偏角，進(jìn)針點(diǎn)選在大粗隆尖內(nèi)側(cè)部分，方便插釘，不需要做大范圍的暴露，創(chuàng)傷??；②主釘遠(yuǎn)端采用動力槽設(shè)計，具有微動加壓功能，可促進(jìn)骨折愈合；③螺旋刀頭經(jīng)打擊進(jìn)入股骨頭內(nèi)，擠壓松質(zhì)骨，骨與螺旋刀頭界面的壓力大，摩擦力大，螺旋刀頭能獲得良好的把持，能對抗拉力和旋轉(zhuǎn)力，從而起到穩(wěn)定的支撐作用；④對于嚴(yán)重粉碎性骨折，特別是內(nèi)側(cè)壁粉碎的不穩(wěn)定性骨折，在骨折閉合復(fù)位基本滿意的情況下，通過主釘和螺旋刀頭的支撐，骨折也能得到有效的固定，并獲得良好的效果；⑤螺旋刀頭和主釘之間的連接屬于非球形連接，不存在旋轉(zhuǎn)的可能；⑥螺旋刀頭內(nèi)部通過齒的解鎖到鎖定的過程可達(dá)到骨折端加壓的效果。

PFNA治療股骨粗隆間骨折雖然具有上述優(yōu)點(diǎn)，但不能忽視術(shù)后的隱性失血量。Rosencher等[5]認(rèn)為圍手術(shù)期實(shí)際出血量應(yīng)包括術(shù)中出血、術(shù)后引流血量以及肌肉和血腫中不顯性失血，即隱性失血。Foss等[6]報道546例髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折，圍手術(shù)期平均失血量1400 ml，Hb降低的程度與術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯不符。孫海波等[3]報道股骨粗隆間骨折采用PFNA治療后隱性失血量超過術(shù)中顯性失血量的9 倍以上，術(shù)后1 d失血速率和術(shù)后2～3 d失血速率相當(dāng)，但二者要遠(yuǎn)快于術(shù)后4～5 d失血速率。因此，PFNA術(shù)中、術(shù)后顯性失血量并不能反映圍手術(shù)期總失血量，圍手術(shù)期隱性失血量是粗隆間骨折的主要失血途徑，特別是術(shù)后前3 d應(yīng)密切監(jiān)測患者的血紅蛋白變化。對于血紅蛋白低于70 g/L者應(yīng)及時輸紅細(xì)胞。本組61例術(shù)后復(fù)查血常規(guī)提示Hb<70 g/L，均輸血治療，輸紅細(xì)胞1.5～5 U，平均2.8 U，輸血率為37.0%(61/165)，表明患者術(shù)后的隱性失血量較大，要及時復(fù)查血常規(guī)，減少貧血導(dǎo)致的并發(fā)癥。

本組2 例失敗。第1 例是86歲女性患者，行走時摔倒，傷后第2天手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后X線片示右股骨粗隆間骨折對位對線好，拆線回家后不遵醫(yī)囑，在家不扶拐患肢完全負(fù)重行走，術(shù)后2個月時出現(xiàn)患髖疼痛，X線片顯示PFNA主釘在螺旋刀頭孔處出現(xiàn)斷裂，螺旋刀頭有退出，考慮內(nèi)固定失效，重新更換PFNA，骨折處自體骨+同種異體骨植骨，再次手術(shù)后隨訪5個月時因心臟病去世。另1例為男性，68 歲，車禍致傷，傷后第3天手術(shù)，術(shù)后9個月X線片提示骨折處不愈合，折端有硬化，頸干角丟失。第1例為高齡女性，米滿等[7]認(rèn)為骨折不愈合風(fēng)險因高齡和女性而增加。雌激素除性激素外，還發(fā)揮促進(jìn)骨鈣沉積和新骨形成的效應(yīng)[8]。同時，患者合并糖尿病，胰島素生成不足會導(dǎo)致成骨細(xì)胞合成骨膠原減少和骨膠原類型改變。骨膠原能促進(jìn)鈣、磷等無機(jī)質(zhì)在骨上沉積，因而起到修復(fù)骨組織的作用。糖尿病周圍神經(jīng)病變和血管病變造成局部組織代謝和功能紊亂，是骨折愈合的不利因素。此外，糖化血紅蛋白水平>7%與骨愈合并發(fā)癥有密切關(guān)系[9，10]。在骨折延遲愈合的情況下過早下地完全負(fù)重行走，最終導(dǎo)致金屬的疲勞斷裂。第2例是車禍傷，吸煙史近50年，每天40支左右。車禍傷屬于高能量損傷，除造成骨折外，對骨折周圍的軟組織損害更加明顯，骨不連的風(fēng)險加大[5]。煙草主要成分是尼古丁，通過激活膽堿能抗炎信號傳導(dǎo)通路抑制TNF-α分泌，TNF-α可縮短骨修復(fù)的軟骨期，加快軟骨內(nèi)成骨，進(jìn)而加速整個骨折恢復(fù)過程，因而在骨折愈合反應(yīng)中具有重要作用。吸煙產(chǎn)生的CO除抑制TNF-α分泌外，還可與血紅蛋白結(jié)合生成碳合血紅蛋白，減弱血液攜氧能力，導(dǎo)致組織缺氧。同時，尼古丁還可引起血管收縮，造成組織灌注不足，進(jìn)而發(fā)生組織缺血缺氧，阻礙骨愈合[11～13]。另外，從X線片上看，螺旋刀頭沒有加壓，導(dǎo)致骨折處沒有牢固固定，也可能是骨折不愈合的一個原因。

股骨粗隆間骨折手術(shù)屬于髖部周圍骨折手術(shù)，我們根據(jù)“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”的要求[14]，教導(dǎo)病人進(jìn)行下肢肌肉等長收縮鍛煉，同時皮下注射低分子量肝素。另外，術(shù)后第2天我們鼓勵病人借助助行器下地患肢不負(fù)重行走。通過這些綜合措施的運(yùn)用，很好地避免下肢深靜脈血栓的形成。

綜上所述，我們認(rèn)為PFNA小切口治療老年股骨粗隆間骨折，具有固定可靠和恢復(fù)快的特點(diǎn)，適合所有類型的股骨粗隆間骨折，但需要注意術(shù)后隱性失血的問題。

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(修回日期：2016-01-18)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Small Incision Proximal Femoral Nail Antirotation for Femoral Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients

ZhouYuejiang,BaoHongwei,WangHaihong,etal.

FirstDepartmentofOrthopaedics,JingjiangPeople’sHospital,Jingjiang214500,China

ZhouYuejiang,E-mail: 13952620305@126.com

Objective To evaluate the effect of small incision proximal femoral nail antirotation (PFNA) for the treatment of femoral intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods From January 2011 to August 2014, 165 patients with intertrochanteric fractures were treated with PFNA under closed reduction by using orthopedic traction table. A mini-incision of about 3 cm in length at the level of proximal greater trochanter was made before the nail was inserted into the medullary canal of the proximal femur after reaming, and then the nail depth and the anteversion of the helical blade were adjusted. The fracture was fixed with assembling the helical blade and distal locking screw. Results The mean operation time was 38 min (range, 25-45 min) and the mean intraoperative blood loss was 80 ml (range, 50-150 ml) ml. Postoperatively, 61 cases accepted blood transfusion with a mean of 2.8 units of red blood cells (range, 1.5-5 units). All the patients were followed up for an average of 10 months (range, 8-24 months). The average bone union time was 4 months (range, 3-6 months). The postoperative collodiaphyseal angle loss was 0 case for the Evans type Ⅰdegree 1, 0 case for type Ⅰ degree 2, 3 cases for type Ⅰdegree 3, 11 cases for type Ⅰ degree 4，and 2 cases for Evans type Ⅱ. There was one case of reoperation because of nail break, which underwent a new PFNA insertion and allograft bone implantation. However, the patient finally died of heart disease 5 months after the secondary operation. There was one case of non-union at 9 months postoperation, and the patient was discharged to another hospital. No deep vernous embolism was detected and no helical blade cut-out of femoral head was founded. Of all the 165 cases, according to the Harris criteria, clinical results at 6 months postoperation were excellent in 107 cases, good in 53 and poor in 5, the excellent or good rate being 97.0% (160/165).Conclusions PFNA with small incision is an excellent choice for intertrochanteric fractures in elderly patients. It provides stable fixation and guick recovery, which is suitable for all types of intertrochanteric fractures. However, the hidden blood loss after operation should be noticed.

Small incision; The elderly; Proximal femoral nail antirotation; Femoral intertrochanteric fractures

A

1009-6604(2016)04-0344-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.015

2015-09-17)

*通訊作者，E-mail：13952620305@126.com