腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性壞疽穿孔性闌尾炎

王東君 張新元 張震波 劉瑞鵬 孫宏偉

(西安鳳城醫(yī)院普外科，西安 710016)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性壞疽穿孔性闌尾炎

王東君 張新元 張震波①劉瑞鵬*孫宏偉

(西安鳳城醫(yī)院普外科，西安 710016)

目的 探討腹腔鏡切除術(shù)治療急性壞疽穿孔性闌尾炎的臨床價值。 方法 2011年6月～2014年9月對36例急性壞疽穿孔性闌尾炎施行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，腹腔鏡下探查腹腔，吸凈膿液及滲液，提起闌尾顯露系膜，用雙極電凝鉗切斷闌尾系膜，編織線雙重套扎闌尾根部，闌尾殘端予以荷包包埋，放置腹腔引流。 結(jié)果 36例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間45～115 min，平均65 min。術(shù)后引流管留置2～4 d。術(shù)后5～7 d出院。33例隨訪3～6個月，無腹痛、腹脹等表現(xiàn)。 結(jié)論 腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性壞疽穿孔性闌尾炎安全、有效，可直視下腹腔沖洗，放置準(zhǔn)確有效的引流管。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)； 急性壞疽穿孔性闌尾炎； 腹腔引流術(shù)

急性壞疽穿孔性闌尾炎是外科急腹癥之一，因闌尾穿孔病程進(jìn)展快，合并局限性腹膜炎，如不及時治療，可導(dǎo)致感染性休克、闌尾周圍膿腫、門靜脈炎及腸梗阻等并發(fā)癥。腹腔鏡闌尾切除術(shù)視野好，能到達(dá)腹腔內(nèi)各間隙，充分沖洗清理腹腔內(nèi)膿液及滲液，引流管放置位置準(zhǔn)確，從而減少術(shù)后切口感染及腹腔膿腫形成。2011年6月～2014年9月我科對36例急性壞疽穿孔性闌尾炎采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男25例，女11例。年齡28～69歲，平均43歲。病程2～4 d，平均2.5 d。均有發(fā)熱，體溫37.6～39.2 ℃，13例右下腹伴有局限性腹膜炎，23例下腹部疼痛伴有彌漫性腹膜炎。術(shù)前腹部B超均提示有腹腔積液，19例闌尾區(qū)混合性包塊，11例闌尾管狀回聲增粗，6例未探及闌尾,但右下腹有液性暗區(qū)。術(shù)前WBC(12～23)×109/L,平均15×109/L；中性粒細(xì)胞比例79%～96%，平均87%。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷闌尾炎明確；②病程≥48 h，有發(fā)熱；③WBC≥12×109/L,中性粒細(xì)胞比例≥79%；④有彌漫性或局限性腹膜炎體征；⑤B超提示有腹腔積液。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時間短(<48 h)，急性單純性闌尾炎；②無發(fā)熱及腹膜炎體征；③考慮闌尾周圍膿腫形成者。

1.2 方法

氣管插管全麻，術(shù)前留置尿管。18例術(shù)前有惡心、嘔吐、腹脹及術(shù)前禁飲食<6 h者留置胃管。仰臥頭低腳高位15°～20°、左側(cè)傾斜10°～15°。在臍上緣穿刺建立CO2氣腹，氣腹壓維持在10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm腹腔鏡，再于右側(cè)麥?zhǔn)虾妥髠?cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處分別置入5、10 mm trocar。先探查腹腔，吸凈腹腔內(nèi)膿液及滲液，暫不沖洗，用帶鎖彎鉗提起闌尾遠(yuǎn)端，顯露系膜，如有粘連可用單極電凝鉤緊貼闌尾予以松解。處理系膜采用雙極電凝，邊凝邊剪斷，直到闌尾根部。7號編織絲線做成 “漁夫結(jié)”，送入腹腔，雙重套扎闌尾根部，在兩結(jié)扎線之間予以剪斷，殘端用碘伏及酒精消毒。如果穿孔位于闌尾根部無法套扎，于穿孔處斷離闌尾，再用絲線做“8”字縫合，關(guān)閉殘端。闌尾標(biāo)本直徑如果<10 mm，可經(jīng)trocar取出，如果體積較大，置入標(biāo)本袋內(nèi)放置于一旁，最后從左下腹擴(kuò)大穿刺孔取出闌尾。根據(jù)炎癥情況，在距闌尾根部5 mm的盲腸壁上用小圓針彎成雪橇樣，4號編織絲線做荷包縫合，將闌尾殘端包埋，如包埋不完全，可作漿肌層“8”字間斷縫合或用大網(wǎng)膜及周圍脂肪組織覆蓋闌尾殘端。用0.2%甲硝唑注射液沖洗腹腔，并清理腹腔內(nèi)膿苔，檢查確定系膜無出血，在盆腔放置引流管，自右側(cè)trocar孔引出，各切口全層縫合1針，創(chuàng)可貼粘合刺口，術(shù)畢。

2 結(jié)果

36例腹腔均有膿性液體，闌尾壞疽化膿，其中體部穿孔28例，根部穿孔6例，遠(yuǎn)端穿孔2例。28例闌尾殘端結(jié)扎成功；8例因闌尾根部穿孔無法結(jié)扎，切除闌尾后 “8”字縫合殘端破口，予以包埋。2例因盲腸壁水腫較重，無法包埋，將大網(wǎng)膜及周圍脂肪組織拉攏覆蓋縫合。手術(shù)時間45～115 min，平均65 min。術(shù)中出血5～20 ml，平均15 ml。無術(shù)后出血、腸漏、腸梗阻、腹腔膿腫及刺口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6～22 h下床活動。引流管留置2～4 d。術(shù)后住院5～7 d，平均6 d。術(shù)后病理：急性化膿性闌尾炎9例，急性壞疽性闌尾炎27例。33例隨訪3～6個月，無腹痛、腹脹等表現(xiàn)。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性壞疽穿孔性闌尾炎具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)野清晰，探查范圍廣，誤診率低等優(yōu)點(diǎn)[1]。肥胖、老年、病史較長、腹膜炎癥狀明顯、估計腹腔內(nèi)大量膿液及闌尾炎診斷不明確的患者尤其適合腹腔鏡手術(shù)。肥胖患者脂肪層較厚，位置較深，開腹手術(shù)需要大切口才能顯露闌尾，腹腔鏡手術(shù)可避免大面積的腹壁損傷，較大程度地防止切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。術(shù)中能全面徹底地沖洗腹腔，可減少切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥[3]。

3.1 腹腔探查切除闌尾

急性壞疽穿孔性闌尾炎腹腔內(nèi)均有膿性液體，回盲部多有大網(wǎng)膜包裹，腸管壁粘連、水腫，一般不難發(fā)現(xiàn)病灶，對于腹腔膿液較多也未找到病灶，應(yīng)吸凈膿液，再仔細(xì)探查腹腔，最終找到病灶。顯露闌尾：急性壞疽穿孔性闌尾炎往往與周圍粘連包裹，顯露困難，可用吸引器或鈍頭分離鉗小心分離，多數(shù)粘連為水腫性，較易分離，對粘連較緊時，可用電凝鉤緊貼闌尾漿膜層分離，避免腸管損傷，操作時輕柔，亦可用自制紗布條鈍性分離，直到闌尾完全顯露。處理闌尾系膜及根部：闌尾炎系膜多水腫、肥厚，組織脆，對于顯露充分的系膜可用雙極電凝鉗或超聲刀予以切斷，盡量靠近闌尾漿膜層，以避開闌尾動脈主干及大的分支，既能電凝止血，又無須使用組織夾或結(jié)扎。處理闌尾根部時，大多數(shù)穿孔闌尾根部水腫，組織脆，甚至穿孔位于根部，有條件時可用7號絲線套扎根部[4]，如無法套扎，于穿孔處斷離闌尾，再用絲線做“8”字縫合，關(guān)閉殘端。將殘端予以包埋。如盲腸壁水腫嚴(yán)重，殘端可以不包埋，可將周圍大網(wǎng)膜或脂肪組織拉攏覆蓋[5]。術(shù)中不需使用鈦夾及可吸收夾，全部用“慕絲”編織絲線結(jié)扎，絲線性質(zhì)穩(wěn)定，無致熱源，安全可靠，且絲線結(jié)扎不受闌尾根部水腫、粗細(xì)所限，無術(shù)后金屬異物長期殘留體內(nèi)的顧忌[6]。

3.2 腹腔內(nèi)膿液的處理及放置引流管

先吸凈膿液，闌尾處理完畢后可用生理鹽水和甲硝唑溶液徹底沖洗，右側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔底處理干凈。本組全部放置腹腔引流管，均從右下腹穿刺孔引出。術(shù)后清醒半臥位，6～12 h下床活動，能有效防止發(fā)生腹腔膿腫形成及腸粘連的發(fā)生。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)需要鏡下顯露闌尾，要求術(shù)者不僅有縫合結(jié)扎的熟練技術(shù)，更要有較強(qiáng)的責(zé)任心和足夠的耐心。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及及器械不斷的完善，急性壞疽性穿孔性闌尾炎將成為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。

1 寧 寧，馬 冰，彭 勃，等.腹腔鏡技術(shù)在上消化道穿孔中的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志,2014,19(7):537-540.

2 車 軍.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性闌尾炎的臨床對比分析.腹腔鏡外科雜志, 2014,19(2):138-140.

3 徐剛潮，鄭周紅，陳勇平.復(fù)雜性闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與體會(附220例報告).腹腔鏡外科雜志，2014，19(2):141-143.

4 張震波，主編.實(shí)用腔鏡外科技術(shù)理論與實(shí)踐.西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2011.69-81.

5 張永康，王玉珍，杜明國，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾殘端荷包包埋與Hem-o-lok的比較.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(6)：512-515.

6 王東君，李建榮，曹馬狄.免鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)58例臨床體會.中國臨床研究,2010,23(6):552.

(修回日期：2015-11-09)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Appendectomy for Acute Gangrenous Perforated Appendicitis

WangDongjun*,ZhangXinyuan*,ZhangZhenbo,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,Xi’anFengchengHospital，Xi’an710016，China

LiuRuipeng,E-mail:lrp0359@163.com

Objective To explore the clinical value of laparoscopic appendectomy for acute gangrenous perforated appendicitis. Methods A total of 36 patients with acute gangrenous perforated appendicitis underwent laparoscopic appendectomy from June 2011 to September 2014. After laparoscopic exploration and suction of purulent fluid and exudate, the appendix was lifted to expose and cut off mesenterium with bipolar electrocoagulation. The appendix root was double-ligated and the stump was purse string sutured. An abdominal drainage was placed. Results All the 36 cases were successfully operated. There was no conversion to laparotomy and complications. The operation continued for 45-115 min, with a mean of 65 min. The postoperative drainage was indwelled for 2-4 d. All the patients recovered and went home after 5-7 d. Follow-ups for 3-6 months in 33 patients found no abdominal pain or distention. Conclusion Laparoscopic appendectomy for acute gangrenous perforated appendicitis is safe and effective, with advantages of peritoneal washing under direct vision and accurately and effectively placing drainage tube.

Laparoscopic appendectomy; Acute gangrenous perforated appendicitis; Peritoneal drainage

B

1009-6604(2016)04-0380-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.024

2015-06-11)

*通訊作者， E-mail：lrp0359@163.com

①(陜西省第二人民醫(yī)院腔鏡外科，西安 710005)