李 萍孟 菲*（ 河南中醫(yī)學(xué)院一附院臨床藥師培訓(xùn)基地，河南 鄭州 450000；2 南陽南石醫(yī)院藥學(xué)部，河南 南陽 473003）

臨床藥師參與支氣管擴(kuò)張伴感染患者抗感染治療的藥學(xué)實踐

李 萍1，2孟 菲1*
（1 河南中醫(yī)學(xué)院一附院臨床藥師培訓(xùn)基地，河南 鄭州 450000；2 南陽南石醫(yī)院藥學(xué)部，河南 南陽 473003）

支氣管擴(kuò)張；感染；抗感染；藥學(xué)

支氣管擴(kuò)張癥是由于各種原因引起支氣管樹病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)化膿性感染的氣道慢性炎癥性疾病。此病反復(fù)感染，最后可導(dǎo)致不完全可逆的氣流受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。怎樣個體化給予抗菌藥物治療方案，尤為重要。本文對1例在院患者抗感染治療方案進(jìn)行分析，以期為此類患者做好藥學(xué)服務(wù)。

1　病史摘要

患者男性，39歲，身高168 cm，體質(zhì)量45 kg，BMI 15.9。以“反復(fù)咳嗽，咳痰20年余，加重伴胸悶、氣喘、伴全身水腫2周?！睘橹髟V于2014年12月30日入院。

患者20年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，未行正規(guī)治療。2年前上述癥狀再發(fā)，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診斷為“慢性支氣管炎”，給予頭孢類藥物治療，經(jīng)治后癥狀好轉(zhuǎn)出院。4個月前上述癥狀再發(fā)，予哌拉西林他唑巴坦針聯(lián)合左氧氟沙星針，地塞米松針抗炎等治療，經(jīng)12天治療好轉(zhuǎn)出院。2周前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，全身水腫，以顏面部、雙下肢為甚，伴腹水。伴嚴(yán)重胸悶、氣喘、乏力、納差等癥狀，規(guī)律服用頭孢克肟膠囊，癥狀持續(xù)不緩解，遂入院治療。平素體健，否認(rèn)食物藥物過敏史。否認(rèn)有煙酒不良嗜好。

2　入院檢查與診斷

查體：T 36.4 ℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 110/72 mm Hg。神志清楚，發(fā)育正常，體型中等，營養(yǎng)差，步入病房，慢性面容。桶狀胸，呼吸粗，可聞及明顯干濕啰音。全身水腫，其以顏面部、雙下肢為甚。

D1輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞9.79×109/L，中性細(xì)胞比率81.3%↑；肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶728 U/L↑，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶683 U/L↑；腎功能：肌酐76 μmol/L；超敏CRP＞5 mg/L↑；動脈血氣分析（未吸氧）示：pH 7.375，pCO2：43.8 mm Hg，pO2：45.6 mm Hg↓；心電圖示：右心室肥厚，下壁T波改變。

初步診斷：①支氣管擴(kuò)張伴感染；②呼吸衰竭；③慢性肺源性心臟病；④急性肝損傷。

3　診療經(jīng)過

患者入院后給予吸氧、使用哌拉西林他唑巴坦針6.75 g q12h ivgtt+左氧氟沙星針0.6 g qd ivgtt、多索茶堿針0.3 g qd ivgtt、呋塞米針20 mg qd iv。D3咳嗽、咳痰癥狀改善，但胸悶、氣喘癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，肺部聽診：雙肺聞及明顯干濕啰音，換哌拉西林他唑巴坦針為美羅培南針0.5 g q8h。D11患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘較前明顯好轉(zhuǎn)，水腫大部分消退，停用美羅培南，改用哌拉西林舒巴坦針（4∶1）5 g q8h。

4　輔助檢查

D4肺部CT示：①慢支、肺氣腫伴兩肺彌漫性支氣管擴(kuò)張伴感染；②兩側(cè)少量胸腔積液；③提示肺源性心臟病、少量心包積液。D10 痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回示：（黏液性）銅綠假單胞菌，對大多數(shù)抗菌藥物等敏感；對亞胺培南中介。

D7血常規(guī)：白細(xì)胞10.94×109/L，中性細(xì)胞比率72.8%；肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶232 U/L↑， 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶50 U/L↑，白蛋白35.6 g/L↓；腎功能：肌酐 56.5 μmol/L。

D11血常規(guī)：白細(xì)胞10.55×109/L 中性細(xì)胞比率81%；肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶108 U/L↑，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶27 U/L↑；腎功能：肌酐65.7 μmol/L。

5　分析與討論

5.1可能的病原菌：根據(jù)2012年版《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識》（以下簡稱共識），結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查等，判斷患者診斷明確。

根據(jù)患者情況：近期住院，近3個月使用廣譜抗菌藥物，推斷可能的病原菌為：銅綠假單胞菌（PA）、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此［1］。同時囑咐患者及時取痰標(biāo)本送檢?；颊郀I養(yǎng)狀態(tài)差（BMI 15.9），應(yīng)用廣譜抗菌藥物14 d，入院后給予一直地塞米松針，不排除存在真菌感染。

5.2抗菌藥物品種選擇合理性：根據(jù)共識，推薦使用具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物、氨基糖苷類、氟喹諾酮類單用或聯(lián)用。2012年CHINET細(xì)菌耐藥性檢測結(jié)果顯示，PA對哌拉西林他唑巴坦的敏感度為68.4%，高于單藥哌拉西林（62.6%），是治療PA感染的基礎(chǔ)用藥之一［2］。左氧氟沙星抗菌譜能覆蓋耐青霉素的肺炎鏈球菌，對銅綠假單胞菌亦有較好的抗菌活性。美羅培南能夠覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性菌。哌拉西林他唑巴坦或哌拉西林舒巴坦，與左氧氟沙星聯(lián)用可以擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性，選用藥物合理。但由于他唑巴坦是在舒巴坦的結(jié)構(gòu)上引進(jìn)了一個三氮唑環(huán)而得。有關(guān)研究表明：他唑巴坦的抑酶強(qiáng)度、抑酶譜、對酶的穩(wěn)定性都強(qiáng)于舒巴坦，誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生酶的作用明顯低于舒巴坦。故使用他唑巴坦，抗菌效果更佳［3］。另外考慮黏液性PA感染時，可以聯(lián)合使用氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，因為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜［2］。依據(jù)以上情況，選擇藥物合理。

5.3抗菌藥物用法用量合理性：依據(jù)四種抗菌藥物說明書推薦的內(nèi)容判斷：①哌拉西林他唑巴坦針單次給藥劑量偏大、給藥次數(shù)偏少。②左氧氟沙星針推薦劑量為：成人0.4～0.6 g/d?？紤]患者感染程度，以及聯(lián)合用藥情況，建議調(diào)整左氧氟沙星針用量至0.4 g qd。③左氧氟沙星每100 mL液體輸注時間應(yīng)不小于1 h，實際上40 min輸完，輸液速度快，達(dá)不到應(yīng)有的抗菌效果。

5.4抗菌藥物更換合理性。藥品更換情況：D3患者病情無改善，停用哌拉西林他唑巴坦針，換用為美羅培南針。D11患者病情改善明顯，停用美羅培南針，使用哌拉西林舒巴坦針。

D3此患者病情無改善，考慮原因如下：①藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥；②可能特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌。③患者抗菌藥物用法用量不適宜。因當(dāng)前抗菌藥物用法用量不當(dāng)，醫(yī)師給予升階梯治療，非最佳方案。

D11根據(jù)患者癥狀改善情況、痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，結(jié)合血常規(guī)，提示仍有感染存在。臨床藥師建議降階梯用藥，以降低超廣譜抗菌藥物長期應(yīng)用引起的二重感染及多重耐藥發(fā)生率。醫(yī)師換用為哌拉西林舒巴坦針，但考慮他唑巴坦抑菌效果更佳，由美羅培南針換用為哌拉西林舒巴坦針，抗菌藥物治療方案調(diào)整合理，但非最優(yōu)方案。

6　體 會

此次停用美羅培南針、監(jiān)測血氣分析等建議均被醫(yī)師采納。臨床藥師敢于向醫(yī)師提出自己見解，可以優(yōu)化給藥方案，實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)價值。但本次仍存在不合理用藥問題，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。另患者有真菌感染的危險因素，應(yīng)在下一步繼續(xù)行痰培養(yǎng)、G試驗、GM試驗、M試驗等相關(guān)檢查，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行有針對性的抗真菌治療。

［1］ 成人支氣管擴(kuò)張癥專家共識［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35 （7）：490.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37（1）：12.

［3］ 沈婉瓊.他唑巴坦與舒巴坦的區(qū)別［J］.中國血液凈化，2003，2（9）：517-518.

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