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老年胃癌的診療研究進(jìn)展

金紅順徐紅王京宋潔侯雯雯

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科內(nèi)鏡中心，吉林長春130021)

〔關(guān)鍵詞〕胃癌；診斷；治療

胃癌是常見的惡性腫瘤，其死亡率居于世界第二位。胃癌的發(fā)病率65歲后人群中顯著增高，發(fā)病率達(dá)到28.5%〔1〕。老年胃癌以男性為主，研究表明可能與男性吸煙飲酒有關(guān)。胃癌好發(fā)于胃竇部，但老年胃癌常見于賁門胃底部，考慮可能與老年患者因萎縮性胃炎導(dǎo)致的胃腺體上移有關(guān)。早期胃癌的5年生存率可高達(dá)90%，但進(jìn)展期胃癌的5年生存率小于30%。所以早期診斷對(duì)胃癌的預(yù)后極其重要的。以下對(duì)其診斷及治療進(jìn)行簡單敘述。

1診斷

1.1實(shí)驗(yàn)室檢查目前檢測胃癌的腫瘤標(biāo)志物很多，如癌胚抗原(CEA)、糖蛋白抗原(CA)19-9、CA12-5、CA24-2、CA724等。CEA是一種較復(fù)雜的含糖蛋白質(zhì)，廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)腫瘤中，也可存在于正常胚胎的消化管組織中，對(duì)胃癌、大腸癌和肺癌的療效判斷具有重要的臨床意義。糖類抗原CA19-9是胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌的相關(guān)標(biāo)志物。糖類抗原CA242是一種新的腫瘤相關(guān)抗原，當(dāng)消化道產(chǎn)生腫瘤時(shí)其含量升高。研究表明，CEA、CA19-9和CA242三者聯(lián)合檢測的陽性率為78.8%，說明三者聯(lián)合檢測可提高胃癌患者的陽性檢出率〔2〕。CA724是一種高分子糖蛋白，是一種較新的腫瘤標(biāo)志物，是目前診斷胃癌的最佳腫瘤標(biāo)志物之一，對(duì)胃癌具有較高的特異性和敏感性，消化系統(tǒng)惡性腫瘤中有很好的應(yīng)用價(jià)值。研究表明，CA724陽性檢出率高于其他腫瘤標(biāo)志物，提示CA724在監(jiān)測胃癌進(jìn)程和治療效果中起到關(guān)鍵作用。有文獻(xiàn)報(bào)道胃癌患者血清CA724、CA19-9、CA242、CEA檢測的陽性率與腫瘤臨床分期、分化程度及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，提示這些相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的檢測，不僅可用于健康體檢、普查和早期胃癌的診斷，其對(duì)判定胃癌進(jìn)展程度、惡化程度、轉(zhuǎn)移及預(yù)后也有重要的臨床意義〔3，4〕。潘鋼等〔5〕研究表明CA724、CEA在胃癌術(shù)后較術(shù)前降低，對(duì)胃癌預(yù)后的評(píng)估有一定的意義。老年患者胃黏膜癌變多數(shù)存在胃蛋白酶原(PG)分泌的改變。 PG包含PGI和PGII，胃癌患者的血清PGⅠ水平及PGⅠ/pGⅡ下降。Kitahara等〔6〕研究結(jié)果顯示，以PGⅠ<70,μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3作為臨界值時(shí)，特異性為73．5%，敏感性為84．6%，提示這兩項(xiàng)指標(biāo)可以作為老年高危人群的血清學(xué)篩查指標(biāo)，對(duì)胃癌的診斷具有高度特異性。

1.2胃鏡檢查及病理胃鏡是診斷及篩查胃癌的首選方法，病理是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，胃鏡對(duì)早期胃癌的診斷是優(yōu)于其他檢查。隨著生活水平及健康意識(shí)的提高，行胃鏡檢查的人數(shù)也逐漸在增加。老年胃癌患者多為BorrmannⅡ型和Ⅲ型，應(yīng)與胃潰瘍進(jìn)行鑒別，應(yīng)在潰瘍周邊黏膜取6~8塊組織，進(jìn)行病理診斷。如果病理結(jié)果顯示炎癥時(shí)，應(yīng)再次取活檢，明確其性質(zhì)。老年人胃癌以中、高分化腺癌為主。

1.3超聲內(nèi)鏡(EUS)EUS是將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)。EUS中的聲束能穿透胃壁，可清晰看見胃壁的層次結(jié)構(gòu)，可確定胃壁腫瘤的部位、大小及形態(tài)，估計(jì)病變侵犯胃壁的范圍和程度，特別是了解周圍器官的轉(zhuǎn)移情況，為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)，因此ESU對(duì)于早期胃癌的診斷及TNM分期具有重要價(jià)值。胃癌聲像圖特征主要表現(xiàn)為：病變處黏膜層次紊亂并可見明顯低回聲，可見胃腔周邊淋巴結(jié)腫大、腹水及侵犯漿膜層〔7〕。

1.4彩色多普勒超聲在空腹條件下行超聲檢查，觀察腫塊的位置、形態(tài)、大小及內(nèi)部血流變化，病灶的厚度和浸潤胃壁的深度，同時(shí)可觀察周圍臟器及有無轉(zhuǎn)移等。隨著腫瘤分期的加重，腫瘤內(nèi)部血流增加，說明血流分級(jí)與病理分期及分化程度有關(guān)。對(duì)于不愿意接受胃鏡檢查及因身體各方面的原因不能行胃鏡檢查者可行該檢查，此項(xiàng)檢查無痛苦，患者普遍可接受?？紤]到胃壁炎癥水腫的影響，空腹經(jīng)體表超聲對(duì)于浸潤深度判斷的準(zhǔn)確性仍遜于內(nèi)鏡超聲，內(nèi)鏡檢查只能觀察到黏膜層，對(duì)于黏膜下層及更深層次的病變則無法觀察。研究表明，超聲定位于手術(shù)病理一致性明顯高于胃鏡診斷。

1.5多排螺旋CT多排螺旋CT能夠觀察腫塊的位置、大小、范圍，而且增強(qiáng)掃描還可準(zhǔn)確地觀察到有無鄰近組織器官浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況。研究表明〔8〕，早期胃癌診斷胃鏡優(yōu)于螺旋CT，進(jìn)展期胃癌兩者診斷準(zhǔn)確率相近，但對(duì)于判斷術(shù)前分期，螺旋CT具有較大的優(yōu)勢。螺旋CT與胃鏡相比較對(duì)于老年患者具有更好的耐受性，能夠顯示整個(gè)胃壁，同時(shí)能準(zhǔn)確分析腫瘤的位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)，還可觀察胃周的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

2治療

2.1圍術(shù)期處理老年胃癌患者因臟器功能都處于衰退狀態(tài)，多合并其他基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)的耐受性差，易伴營養(yǎng)不良，常表現(xiàn)為低蛋白血癥。謝小平等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期行腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可降低手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)，有助于促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)和營養(yǎng)代謝情況。因此，對(duì)于營養(yǎng)不良的患者術(shù)前就應(yīng)常規(guī)給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療。對(duì)于患有心血管疾病的患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的檢查，如心電圖，心臟彩超等，術(shù)前應(yīng)積極治療心血管疾病，評(píng)估是否能耐受手術(shù)。

2.2內(nèi)鏡下切除隨著內(nèi)鏡診斷治療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于早期胃癌患者，建議行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)。ESD的適應(yīng)證包括：(1)分化型黏膜內(nèi)癌，無潰瘍發(fā)生，大小無限制。(2)潰瘍、分化型黏膜內(nèi)癌，直徑<30 mm；(3)浸潤性腺癌，無潰瘍發(fā)生、無淋巴及血行轉(zhuǎn)移，直徑<30 mm；(4)低分化型黏膜內(nèi)癌，無潰瘍發(fā)生，直徑<20 mm。內(nèi)鏡下切除病變后應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果確定病變切除是否完整，如未切除干凈應(yīng)補(bǔ)充外科手術(shù)。行內(nèi)鏡下治療可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少手術(shù)引起的創(chuàng)傷及降低手術(shù)費(fèi)用，幫助患者早日恢復(fù)健康。

2.3手術(shù)切除手術(shù)仍是進(jìn)展期胃癌的主要治療方法。研究表明〔10〕，80歲及以上患者行胃大部切除術(shù)是安全可行的。所以只要沒有手術(shù)禁忌證，高齡老年胃癌均應(yīng)積極手術(shù)治療。目前主要的術(shù)式有根治性切除術(shù)及姑息性切除術(shù)，對(duì)接受手術(shù)的患者優(yōu)先采用標(biāo)準(zhǔn)的D2根治手術(shù)。胃癌標(biāo)準(zhǔn)的D2根治術(shù)是指,腫瘤在沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前提下，切除近端或遠(yuǎn)端胃的2/3或全胃,清掃腫瘤生長部位相應(yīng)的第1站和第2站區(qū)域淋巴結(jié)的手術(shù)〔11〕。手術(shù)治療時(shí)切緣應(yīng)距離腫瘤3~5 cm以上，保證切緣無癌組織殘留。老年胃癌行根治性切除主要因?yàn)椋?1)老年人胃癌的進(jìn)展程度較緩慢，多為惡性程度低的中、高分化腺癌，轉(zhuǎn)移較晚。(2)腺癌對(duì)放化療敏感度低，無對(duì)胃癌細(xì)胞特異的化療藥物。(3)喬文輝等〔12〕報(bào)道進(jìn)展期胃癌根治性切除后生存率后5年生存率為60.49%，姑息性切除為21.21%，表明根治切除比姑息性治療對(duì)遠(yuǎn)期效果好。研究表明，患者伴隨的疾病〔13〕、手術(shù)時(shí)間延長、失血過多及年齡均是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素〔13〕。Yamada等〔14〕發(fā)現(xiàn)研究85歲以上患者術(shù)后肺炎發(fā)生率高，術(shù)后應(yīng)特別注意。也有報(bào)道，術(shù)前體重減輕10%以上的患者術(shù)后預(yù)后不良,術(shù)前應(yīng)評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)，以延長總生存率〔15〕。

2.4化療對(duì)于行胃切除術(shù)后或因老年患者基礎(chǔ)疾病多，無法耐受手術(shù)的，應(yīng)給予化療治療。目前藥效較肯定的藥物包括5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、順鉑等。研究表明卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑對(duì)治療進(jìn)展期老年胃癌治療效果好，同時(shí)安全性好〔16〕，也有研究表明胃癌Ⅲ期的患者術(shù)后放化療可提高生存率。Tsushima等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)S-1或S-1聯(lián)合順鉑在老年胃癌患者中雖然呈現(xiàn)高毒性，但是可有條件的應(yīng)用。研究表明，老年非轉(zhuǎn)移性胃癌D2根治術(shù)后，以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的輔助化療，患者在生存期間里是受益的〔18〕。Macdonald等〔19〕研究也表明術(shù)后進(jìn)行放化療可延長生存時(shí)間，所以推薦術(shù)后放化療作為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。

2.5其他包括放療，免疫治療，靶向治療等。

綜上，隨著中國的老齡化人口的增多，老年人患胃癌的發(fā)病率逐漸呈上升趨勢。因老年人身體各系統(tǒng)處于衰退期，對(duì)疼痛不敏感，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多處于晚期。建議老年人每年進(jìn)行一次胃鏡檢查或彩色多普勒超聲檢查，從而達(dá)到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療的目的。

3參考文獻(xiàn)

1Bruckner HW，Morris JC，Mansfield P．Neoplasms of the stomach．Cancer Medicine〔M〕.5th ed．Hamilton：BC Decker，2000;1355-90．

2張璐璐，張曄，鄭長青．CEA、CA19-9和CA242聯(lián)合檢測診斷老年胃癌的臨床意義〔J〕.山東醫(yī)藥，2010；50(9)：105．

3幸茂暉，陳典．聯(lián)合檢測腫瘤標(biāo)志物對(duì)胃癌進(jìn)行早期診斷的臨床研究〔J〕.河北醫(yī)藥，2011；33(2)：193-4．

4陳海燕．CA724、CEA、CA242、CA199腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢驗(yàn)在胃癌中的診斷價(jià)值〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012；9(31)：97-8．

5潘鋼，周衛(wèi)東，舒洪娟．老年胃癌圍手術(shù)期血清IL-2,CEA和CA72-4水平測定的臨床意義〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2014；46(8)：970-2．

6 Kitahara F，Kobayashi K，Sato T，etal.Accuracy of screening tor gastric cancer using serum pepslnogen concentrations〔J〕.Cut，1999；44(5)：693-7．

7葉秀芳，王劍君，馬乾鳳,等．胃窗超聲內(nèi)鏡造影加組織諧波成像技術(shù)在早期胃癌診斷中的應(yīng)用〔J〕.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010；32(5)：568-71．

8姜中華，孫喜春，郝明達(dá),等．老年患者胃低張充氣狀態(tài)下螺旋CT與胃鏡在胃癌診斷中的臨床分析〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014；24(8)：1338-41．

9謝小平，揭志剛，李正榮,等．術(shù)后早期腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對(duì)老年胃癌病人臨床預(yù)后的影響〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012；19(1)：43-5．

10Katsunobu S,Kazuya M,Hisashi N,etal.The outcome of surgical treatment for elderly patients with gastric carcinoma〔J〕.J Surg Oncol，2015；111：848-54．

11吳長安，趙三鵬．胃癌治療新進(jìn)展〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013;19(6)：720-2．

12 喬文輝，楊磊，李斌．不同術(shù)式對(duì)老年胃癌患者術(shù)后創(chuàng)傷及預(yù)后的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2015；35(1)：23-5．

13Endo S，Yoshikawa Y，Hatanaka N，etal．Treatment for gastric carcinoma in the oldest old patients〔J〕.Gastric cancer，2011；14：139-43．

14Yamada H，Shinohara T，Takeshita M,etal． Postoperative complications in the oldest old gastric cancer patients〔J〕.Int J Surg，2013；11：467-71．

15崔景利，梁寒，鄧清宇，等.胃癌患者術(shù)前體重減輕對(duì)預(yù)后影響的臨床研究〔J〕.中華外科雜志，2014；52(6)：409-14．

16 李曉琴，姬發(fā)祥，林民哲,等．卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑治療進(jìn)展期老年胃癌的臨床觀察〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2013；42(7)：795-6．

17Tsushima T，Hironaka S，Boku N，etal． Comparison of safety and efficacy of S-1 monotherapy and S-1 plus cisplatin therapy in elderly patients with advanced gastric cancer〔J〕.Int J Clin Oncol，2013；18：10-6．

18Ying J，Miao ZQ，De SW，etal.Adjuvant Chemotherapy for Elderly Patients with Gastric Cancer after D2 Gastrectomy〔J〕.PLoS One，2013；8(1)：e53149．

19Macdonald JS， Smalley SR， Benedetti J，etal.Chemoradiothempy after surgery compared with surgery alone for adenoeareinoma of the stomach or gastroesophageal junction〔J〕.N Ensl J Med，2001；345(10)：725-30．

〔2015-06-15修回〕

(編輯郭菁)

〔中圖分類號(hào)〕R735.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)07-1773-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.106

通訊作者：徐紅(1963-)，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事消化道腫瘤的基礎(chǔ)研究及內(nèi)鏡下介入診療技術(shù)。

第一作者：金紅順(1989-)，女，在讀碩士，主要從事消化道腫瘤及內(nèi)鏡下治療的研究。