鄒　慧　趙勁松　聶黎黎　王晨光　劉早霞

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科醫(yī)院，吉林　長春　130021)

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內(nèi)界膜撕除對(duì)特發(fā)性黃斑裂孔療效影響的Meta分析

鄒慧趙勁松聶黎黎王晨光劉早霞

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科醫(yī)院，吉林長春130021)

〔摘要〕目的對(duì)術(shù)中是否行內(nèi)界膜撕除與特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)療效的相關(guān)性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。方法在國外的Pubmed及Ovid-Medline和中國的CNKI、VIP和萬方5個(gè)數(shù)據(jù)庫中，采用計(jì)算機(jī)檢索，依據(jù)檢索策略檢索出與本研究相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，篩出所有符合條件的研究，并嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最后采用軟件Rev Man5.2對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果納入7項(xiàng)研究，總的IMH患者429例。Meta分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后裂孔閉合率及術(shù)后視力提高率高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)后最佳矯正視力、術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論現(xiàn)有的證據(jù)顯示相對(duì)于單純玻璃體切除，聯(lián)合內(nèi)界膜撕除術(shù)有較高的裂孔閉合率，是治療特發(fā)性黃斑裂孔安全有效的方法，但仍需高質(zhì)量的證據(jù)來進(jìn)一步論證其可靠性。

〔關(guān)鍵詞〕黃斑裂孔；內(nèi)界膜撕除；內(nèi)界膜；循證醫(yī)學(xué)

特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)發(fā)病原因不明，Gass〔1〕認(rèn)為中心凹前的玻璃體切線方向的牽引力是主要原因，并推測采用玻璃體切割術(shù)(PPV)去除后皮質(zhì)，可能有益于裂孔的封閉，隨后手術(shù)醫(yī)生的實(shí)踐證實(shí)了他的假說〔2，3〕。為提高手術(shù)療效，許多學(xué)者從術(shù)后俯臥位時(shí)間〔4〕和手術(shù)方式(眼內(nèi)填充術(shù)〔5〕、內(nèi)界膜染色術(shù)〔6，7〕、術(shù)中應(yīng)用黏附劑〔8，9〕等)進(jìn)行改進(jìn)，特別是內(nèi)界膜撕除術(shù)(ILMP)作為一種黃斑手術(shù)特有的術(shù)式，成為近年來發(fā)展的最重要內(nèi)容，通過減少切線方向牽拉并促進(jìn)局部增生使裂孔閉合，但機(jī)械損傷和毒性作用對(duì)視功能改善所帶來的影響也是不能忽視的。本文擬分析ILMP對(duì)IMH療效的影響。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型。比較PPV聯(lián)合ILMP與PPV兩種術(shù)式治療IMH的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)。②研究對(duì)象。術(shù)后隨訪至少24 w，經(jīng)詳細(xì)的檢眼鏡眼底檢查和OCT掃描對(duì)視網(wǎng)膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)觀察確診的IMH。③干預(yù)措施。實(shí)驗(yàn)組：玻璃體切割術(shù)聯(lián)合ILMP；對(duì)照組：玻璃體切割術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有眼球震蕩傷或挫傷、高度近視、老年性退行性病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等其他眼部疾病者均排除；(2)采用其他治療方案的研究。

1.2文獻(xiàn)檢索使用計(jì)算機(jī)檢索方式，以“macular hole”和“internal limiting membrane peeling”為英文關(guān)鍵詞，在隸屬美國醫(yī)學(xué)圖書館的Pubmed和Ovid-Medline2個(gè)數(shù)據(jù)庫中，和以“黃斑裂孔”、“內(nèi)界膜撕除”為中文關(guān)鍵詞在中國研發(fā)的萬方、VIP和CNKI 3個(gè)數(shù)據(jù)庫中，檢索時(shí)間為建庫至2015年6月，檢索相關(guān)的研究。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)參照J(rèn)adad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔10，11〕，按最新版本的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中關(guān)于RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入RCT進(jìn)行評(píng)價(jià)，將質(zhì)量從高向低按A、B、C三級(jí)進(jìn)行分級(jí)。

1.4Meta分析應(yīng)用RevMan 5.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行定量分析，采用Q檢驗(yàn)及固定效應(yīng)模型。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果按照研究計(jì)劃中制訂的檢索策略全面、系統(tǒng)地收集了文獻(xiàn)543篇，根據(jù)標(biāo)題和摘要的閱讀結(jié)果取出明顯不合格的研究，得出9個(gè)RCT，閱讀全文進(jìn)一步篩選，最終將7個(gè)研究納入分析，共計(jì)IMH患者429例，研究設(shè)計(jì)均為RCT，實(shí)驗(yàn)組行內(nèi)界膜撕除術(shù)，對(duì)照組行非內(nèi)界膜撕除術(shù)，基線均一致，Jadad評(píng)分：3篇研究〔12~14〕為B，4篇研究〔15~18〕為C。

2.2術(shù)后裂孔閉合率共有6篇研究〔12~15，17，18〕，對(duì)387例患者的裂孔閉合情況進(jìn)行了觀察。Q檢驗(yàn)顯示各研究間結(jié)果無顯著性差異(P=0.42，I2=0%)，因此用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=9.67，95%CI(5.62，16.62)〕。

2.3術(shù)后視力

2.3.1術(shù)后最佳矯正視力(LogMAR)共4個(gè)研究〔12，13，15，16〕對(duì)267例患者的術(shù)后BCVA進(jìn)行了詳細(xì)記錄。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.28，I2=23%，表明各研究資料間尚不能認(rèn)為有異質(zhì)性，故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，選擇I-V法，合并結(jié)果〔SMD=-0.19，95%CI(-0.43，0.05)〕，顯示兩組患者的術(shù)后BCVA沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3.2術(shù)后視力提高率7篇文獻(xiàn)均報(bào)道了患者的術(shù)后視力，但其中只有2篇文獻(xiàn)〔12，17〕對(duì)術(shù)后視力提高率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩個(gè)研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.30，I2=5%)，因此選擇固定效應(yīng)模型，合并結(jié)果〔OR=5.97，95%CI(2.37，15.01)〕，提示與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后視力提高率較高。

2.4術(shù)中并發(fā)癥共3個(gè)RCT〔12，13，18〕對(duì)IMH術(shù)中可能出現(xiàn)的視網(wǎng)膜撕裂、視網(wǎng)膜出血、脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥進(jìn)行報(bào)道，同質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各原始研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.72，I2=0%)，因此應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果〔OR=1.78，95%CI(0.91，3.49)〕顯示兩種術(shù)式術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5術(shù)后并發(fā)癥5篇文獻(xiàn)中報(bào)道了術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，其中4篇〔12，13，17，19〕將并發(fā)癥分組列出，對(duì)4個(gè)RCT結(jié)果間的變異程度進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果(P=0.12，I2=53%)提示各研究間尚不能認(rèn)為有異質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果〔OR=0.75，95%CI(0.41，1.39)〕顯示兩種術(shù)式治療后并發(fā)癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3討論

對(duì)于術(shù)中是否使用ILMP治療黃斑裂孔(MH)，目前有較多文獻(xiàn)通過對(duì)照試驗(yàn)來比較分析ILMP對(duì)術(shù)后黃斑解剖愈合率和視功能改善的影響。

本研究結(jié)果顯示患者的視功能并不一定會(huì)隨著黃斑區(qū)組織解剖形態(tài)學(xué)的恢復(fù)而得以明顯改善。內(nèi)界膜由Müller細(xì)胞的基底膜、少量膠質(zhì)細(xì)胞及玻璃體纖維組成，主要成分是Ⅳ型膠原，Laminin及perlecan染色陽性〔19〕，通過對(duì)手術(shù)標(biāo)本的病理解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ILM在病理狀態(tài)下可為細(xì)胞發(fā)生病變性增生提供平臺(tái)，因此ILMP去除了ILM及其增生組織，可松解致使裂孔形成的牽引力，且Müller細(xì)胞在手術(shù)過程中可能會(huì)受到器械或其他因素導(dǎo)致的輕微的損傷刺激，從而發(fā)生增生改變，均有益于黃斑區(qū)解剖形態(tài)上的恢復(fù)。但因損傷程度不一，對(duì)視功能改善的影響也不同。Terasaki等〔16〕研究表明，Müller細(xì)胞參與ERG中b波的產(chǎn)生，術(shù)中難以避免對(duì)其有一定損傷，因而存在對(duì)黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜功能產(chǎn)生暫時(shí)性干擾的可能，且染料和光照也有可能對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生神經(jīng)毒性或細(xì)胞毒性作用，從而影響視力的提高。

本研究尚不能認(rèn)為ILMP提高手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。治療IMH的手術(shù)并發(fā)癥有白內(nèi)障、視野缺損、一過性眼壓升高、醫(yī)源性RRD、MH擴(kuò)大、視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜脫離、光毒性或染色劑引起的RPE病變、血管阻塞以及眼內(nèi)炎等。一過性高眼壓主要由氣體膨脹所致，視野缺損可能與手術(shù)過程中機(jī)械損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層有關(guān)，膠質(zhì)細(xì)胞于手術(shù)過程中受到各種因素引起的損傷刺激而發(fā)生組織增生，可能誘發(fā)視網(wǎng)膜前膜的形成。

本研究Meta分析結(jié)果顯示在較好的封閉裂孔方面，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜撕除術(shù)優(yōu)于單純玻璃體切除，是一種有效治療IMH的方法。但由于各研究數(shù)據(jù)缺陷、納入RCT數(shù)量少、低質(zhì)量研究的存在，本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和證據(jù)強(qiáng)度受到影響，因此為了增強(qiáng)論證強(qiáng)度，尚需開展更多的設(shè)計(jì)合理、有效執(zhí)行和真實(shí)報(bào)告的高質(zhì)量的RCT，為臨床醫(yī)生作出最佳臨床決策提供可靠的證據(jù)，最終提高IMH患者的手術(shù)療效。

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〔2015-09-20修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號(hào)〕R779.6

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)07-1717-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.083

通訊作者：劉早霞(1962-)，女，主任醫(yī)師，主要從事視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)和眼底疑難疾病的研究。

第一作者：鄒慧(1988-)，女，在讀碩士，主要從事眼底病研究。