吳海權，柳浩然，辛續(xù)偉，徐利民，黃吉昌，任鵬真

(武警公安邊防部隊總醫(yī)院神經(jīng)外科, 深圳518029)

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有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在急性顱腦損傷術后的應用價值

吳海權，柳浩然，辛續(xù)偉，徐利民，黃吉昌，任鵬真

(武警公安邊防部隊總醫(yī)院神經(jīng)外科, 深圳518029)

【關鍵詞】顱腦損傷； 顱內(nèi)壓； 監(jiān)測

臨床上應用顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)監(jiān)測顱腦損傷已有50多年，國內(nèi)外顱腦創(chuàng)傷診治指南也將顱內(nèi)壓監(jiān)測作為常規(guī)監(jiān)測手段之一，但對顱腦損傷患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義仍有爭論[1]。為評估急性顱腦損傷術后持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義，我院對2013年1月至2015年1月收治的顱腦損傷術后患者行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，并與同期顱腦損傷術后未行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者進行對比研究，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013 年1 月至2015年1月我院收治的顱腦損傷術后患者64例，隨機分成兩組，監(jiān)測組32例，男22例，女10例；年齡33～85(44.6±16.8)歲。對照組32例，男20例，女12例；年齡31～84(43.5±16.7)歲。入院時兩組患者格拉斯哥(GCS)評分為3～13分，頭顱CT顯示腦出血、腦組織挫傷、硬腦膜下出血、硬腦膜外出血，所有病人均有手術適應證。兩組患者性別、年齡、出血部位和出血量、GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2監(jiān)測方法監(jiān)測組用強生公司Codman有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護儀進行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測。多數(shù)采用腦室內(nèi)監(jiān)測方法，根據(jù)病情術中將顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入腦室內(nèi)，經(jīng)側(cè)腦室穿刺行顱內(nèi)壓監(jiān)測的準確性最高，經(jīng)額角穿刺側(cè)腦室最常用，置入導管深度5～7 cm；未行腦室外引流的病人置于硬膜下，留置時間3～7 d，平均(5.95±1.86)d。留置過程中引流管阻塞2例。正常ICP<15 mmHg，輕度增高15～20 mmHg，中度增高21～40 mmHg，重度增高>40 mmHg[2]。

1.3術后處理對照組術后予抗炎、止血、神經(jīng)營養(yǎng)、護胃及甘露醇脫水、利尿、清除自由基等處理，密切觀察瞳孔、神志變化，病情變化查顱腦CT，視情況選擇再次手術或保守治療。監(jiān)測組持續(xù)進行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，在抗炎、止血、神經(jīng)營養(yǎng)、護胃、利尿清除自由基等常規(guī)治療基礎上，根據(jù)顱內(nèi)壓予藥物或開顱手術，當顱內(nèi)壓>20 mmHg，防止患者躁動，保持呼吸道通暢，頭抬高30°～45°，并予脫水利尿處理；當顱內(nèi)壓>25 mmHg時注意有無再出血，必要時查顱腦CT，視情況進一步處理。

1.4觀察指標觀察兩組術后7天的GCS評分、甘露醇每天的用量以及并發(fā)癥和死亡情況。

2結(jié)果

術后7天GCS評分監(jiān)測組為(11.34±2.86)分，對照組為( 9.84±2．90) 分，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.376，P<0.05)；甘露醇每天用量監(jiān)測組為(498.80±83.72)ml，對照組為(702.38±98.48)ml，差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.026，P<0.01)；監(jiān)測組腎功能不全1例，對照組4例，差異無統(tǒng)計學意義，χ2(yates校正法)=0.8678，P=0.3576；兩組均無顱內(nèi)感染；監(jiān)測組死亡2例，對照組死亡4例，差異無統(tǒng)計學意義，χ2(yates校正法)=0.1839，P=0.6680。

3討論

ICP監(jiān)測是顱腦創(chuàng)傷診治的常規(guī)監(jiān)測手段之一，無創(chuàng)性監(jiān)測準確性差，現(xiàn)已很少使用，有創(chuàng)性ICP監(jiān)測能動態(tài)觀察顱內(nèi)壓變化，準確性最高，能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，避免顱內(nèi)壓持續(xù)增高，維持有效的腦灌注，以免腦功能損害。依據(jù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測結(jié)果用藥及決定是否手術，提高了生存率，改善了預后。

有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測具有損傷性，價格貴，對開顱手術患者行有創(chuàng)監(jiān)測比較方便，只要經(jīng)濟條件許可，開顱手術患者均應行有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測。而且通過有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測可以指導脫水劑的使用，以往脫水劑都是憑經(jīng)驗用藥，存在一定的盲目性，不少病人使用脫水劑過量，造成電解質(zhì)紊亂，腎功能損害。朱泳鵬等[3]認為，有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測有利于脫水劑的合理應用，對于ICP<20 mmHg的病人抬高頭位，保持呼吸道通暢即可降低腦壓，不必使用脫水劑；但如ICP>20 mmHg超過15分鐘時，應行脫水、利尿處理。從本組病人來看，監(jiān)測組甘露醇每天的用量較對照組顯著減少，腎功能不全發(fā)生率也低于對照組，說明在有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測下使用脫水、利尿劑，保持了較好的腦灌注壓，用藥更加合理，減少了利尿、脫水劑的不恰當應用，減少了電解質(zhì)紊亂和腎功能損害。本組可能樣本較少，監(jiān)測組腎功損害例數(shù)較對照組少，但差異無統(tǒng)計學意義。

開顱術后患者可出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、嚴重腦水腫等，表現(xiàn)為持續(xù)顱內(nèi)壓增高，可予脫水治療，必要時復查頭顱CT，將病情惡化扼殺在萌芽狀態(tài)。而有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測可早期監(jiān)測病人病情變化，在病情變化出現(xiàn)相應臨床表現(xiàn)前就可監(jiān)測出來，有利于發(fā)現(xiàn)腦疝的征兆，如ICP持續(xù)>40 mmHg表示顱內(nèi)壓極其危險信號，可能有腦疝發(fā)生，病情極其危重。顱內(nèi)占位性病變?nèi)缒X內(nèi)血腫，如有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測>40 mmHg的時間短，腦危象發(fā)生前行開顱減壓，術前強力脫水，病人有可能取得較好的效果。

另外，有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測對判斷預后也有重要意義，持續(xù)有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測能改善患者預后，主要原因如下：一是能較早監(jiān)測到患者病情惡化并做出相應的處理；二是在顱內(nèi)壓監(jiān)測條件下脫水、利尿藥的應用更加合理，減少了電解質(zhì)紊亂和腎功能損害；三是有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測可同時行腦室外引流，引流血性腦脊液和降顱壓[4]。王飚等人[5]報告提示控制ICP<20 mmHg的病人恢復較好，>25 mmHg時病殘機會增高，>40 mmHg時死亡率較高，而持續(xù)>45 mmHg則死亡率接近100%。本研究監(jiān)測組2例死亡患者的有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測ICP均>40 mmHg，持續(xù)增高不降，予甘露醇、呋塞米、激素等處理均無效，CT提示嚴重腦水腫，環(huán)池消失。有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測指導治療可明顯改善患者預后，本研究監(jiān)測組術后7天GCS評分明顯高于對照組。但行有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測應注意：(1)嚴格無菌操作，ICP導管從皮下隧道引出，有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測一般不要超過一周，以減少感染機會。(2)有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測操作要輕柔、精確，盡量減少副損傷。(3)監(jiān)護與臨床表現(xiàn)緊密結(jié)合，病情變化及時處理。

總之，本組可能樣本偏少，有一定局限性，應進一步增加觀察例數(shù)，或多中心聯(lián)合統(tǒng)計研究，才能得出更有說服力的結(jié)論。

參考文獻

[1] 梁玉敏,曹鋮, 江基堯．顱腦創(chuàng)傷中的顱內(nèi)壓監(jiān)測-放棄還是新的開始[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(9):964-966．

[2] 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會，中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(10):1073-1074．

[3] 朱泳鵬，張建，林濤，等.顱內(nèi)壓監(jiān)護在顱腦手術后的臨床應用[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2010，16(5):541-543．

[4] Steinex LA，Andrews PJ．Monitoring the injured brain:ICP and CBF[J]．Br J Anaesth，2006，97(1):26-38．

[5] 王飚，胡靜，雷軍．顱內(nèi)壓監(jiān)護在額葉腦挫裂傷中應用的臨床體會[J]．中外醫(yī)療，2010，17(34):30-31．

(編輯：潘明志)

(收稿日期：2015-09-10修回日期：2016-02-26)

中圖分類號：R651.1+5

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.01.034

作者簡介：吳海權，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士。E-mail: wuhaiquanyxx@163.com