胸腰椎骨折術(shù)后矯正度丟失與傷椎形態(tài)量表的相關(guān)性研究

薛 燚，邵益民，張永良,王 強(qiáng)

·論 著·

胸腰椎骨折術(shù)后矯正度丟失與傷椎形態(tài)量表的相關(guān)性研究

薛 燚，邵益民，張永良,王 強(qiáng)

目的 探討胸腰椎骨折術(shù)后傷椎矯正度丟失與傷椎形態(tài)量表的相關(guān)性。方法 選取2011年6月～2013年6月后路短節(jié)段固定治療的胸腰椎骨折患者52例，測量患者術(shù)前、術(shù)后3d及取出內(nèi)固定3d后的矢狀位Cobb角、傷椎壓縮率及傷椎上下椎間隙高度，計(jì)算矯正度丟失率，并在術(shù)前按自制傷椎形態(tài)量表對所有傷椎進(jìn)行評分并分組，對量表評分和矯正度丟失率進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 所有患者隨訪13～19個月，平均15.5個月，自制形態(tài)量表評分和矯正度丟失率存在明顯相關(guān)性。三組患者矯正度丟失具有明顯差異(P<0．05)，輕度組Cobb角丟失0.5°，壓縮率丟失0.6%；中度組Cobb角丟失2.7°，壓縮率丟失4.4%；重度組Cobb角丟失4.1°，壓縮率丟失8.4%，說明傷椎量表評分等級高的患者在術(shù)后傷椎矯正度丟失越明顯,重度組有斷釘?shù)炔l(fā)癥。結(jié)論 自制傷椎形態(tài)量表與術(shù)后矯正度丟失存在相關(guān)性，該量表對胸腰椎骨折的處理有一定的指導(dǎo)意義。

胸腰椎骨折； 椎體； 矯正度； 形態(tài)量表

胸腰椎骨折在臨床工作中比較常見，后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是目前最常用的術(shù)式之一，在傷椎相鄰上、下椎椎弓根置釘輔以支持棒連接撐開復(fù)位固定，具有手術(shù)解剖簡單、操作簡易、近期療效滿意等優(yōu)點(diǎn)[1]。但經(jīng)跨傷椎內(nèi)固定治療后椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)并未同時恢復(fù)，骨折愈合過程中往往由于前中柱支撐不夠，易出現(xiàn)矯正度丟失[2]。筆者收集2011年6月～2013年6月經(jīng)后路椎弓根釘跨傷椎短節(jié)段固定治療的胸腰段爆裂骨折患者52例，對其進(jìn)行治療后至少1年的隨訪，分析傷椎形態(tài)與矯正度丟失的相關(guān)性。

臨床資料

1 一般資料

本組52例，其中男性37例，女性15例；年齡22～54歲，平均37.5歲。致傷原因：高處墜落傷25例，道路交通傷18例，重物砸傷6例，摔倒致傷3例。損傷部位：T1113例，T1218例，L112例，L29例；神經(jīng)損傷情況按美國脊髓損傷學(xué)分(ASIA)分級評定:A級0例，B級1例，C級2例，D級13例，E級36例。

2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有明顯外傷史，傷椎部位疼痛明顯；脊柱X射線側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)椎體壓縮，后緣連線欠光滑;CT平掃檢查顯示椎體骨折線清晰;MRI檢查顯示椎體有明顯信號改變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無過度肥胖，其體質(zhì)量指數(shù)≤24kg/m2；(2)單一椎體骨折，椎體前緣壓縮率達(dá)到20%；(3)年齡18～55歲；(4)受傷至手術(shù)時間<3周；(5)無明顯需要大范圍切除椎板的神經(jīng)癥狀；(6)納入患者均對實(shí)驗(yàn)知情同意，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折；(2)椎體壓縮嚴(yán)重需前路手術(shù)者；(3)因結(jié)核、腫瘤等所致的骨折；(4)合并嚴(yán)重臟器損傷；(5)明顯骨質(zhì)疏松；(6)多發(fā)椎體骨折。

內(nèi)固定材料：椎弓根螺釘系統(tǒng)為美國樞法模公司生產(chǎn)，材質(zhì)為鈦合金，生物相容性好。

3 制定傷椎形態(tài)量表

筆者將椎體粉碎程度、骨塊進(jìn)入椎管的范圍、傷椎后凸畸形程度及傷椎上下椎間盤損傷情況加入考量范圍，制定形態(tài)量表，每項(xiàng)各打3分，最低4分，最高12分。具體打分標(biāo)準(zhǔn)是：(1)參照胸腰椎骨折載荷分享評分系統(tǒng)(load sharing classification，LSC)分型，在CT的矢狀位重建影像上了解椎體骨折線波及范圍,將骨折椎體在影像資料側(cè)位像上分為上、中、下三等分,骨折線波及<30%為1分，30%～60%為2分，>60%為3分,見圖1。(2)在CT片橫斷面上了解骨塊進(jìn)入椎管的情況：椎管未受侵犯為1分，受侵犯<50%為2分，受侵犯>50%為3分。(3)X線側(cè)位片上觀察椎體前緣壓縮率：壓縮≤1/3為1分，1/3～1/2為2分，1/2～3/4為3分。(4)在核磁共振片上確定傷椎上下椎間盤損傷情況，無損傷為1分，上位椎間盤損傷為2分，上下椎間盤均損傷為3分。根據(jù)傷椎損傷程度，按量表分值將傷椎形態(tài)分為輕度、中度、重度損傷，4～6分為輕度損傷，7～9分為中度損傷，10～12分為重度損傷，見表1。

a b c

圖1 骨折粉碎程度判定。a.椎體骨折波及范圍<30%；b.椎體骨折波及范圍30%～60%；c.椎體骨折波及范圍>60%

評分結(jié)果：滿分12分。4～6分為輕度損傷；7～9分為中度損傷；10～12分為重度損傷

4 治療方法

手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。患者均于全麻下采用后正中切口，于傷椎上、下相鄰椎體植入椎弓根螺釘，撐開復(fù)位，不做植骨。鼓勵床上早期活動，2周后囑患者佩戴支具逐步坐起，術(shù)后4周后佩戴支具下地活動。

5 觀測指標(biāo)

所有患者均于術(shù)前攝X線片、CT及核磁共振檢查，在術(shù)前按自制傷椎形態(tài)量表對所有傷椎進(jìn)行評分。術(shù)前、術(shù)后3d，取出內(nèi)固定后3d攝正側(cè)位X線片測量患者傷椎Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率、椎間隙高度。其中Cobb角是傷椎相鄰上椎體上緣垂線與相鄰下椎體下緣垂線的夾角；傷椎前緣高度壓縮率計(jì)算公式為：(傷椎上、下相鄰椎體前緣高度均值-傷椎前緣高度)/傷椎上、下相鄰椎體前緣高度均值×100%；椎間隙高度為椎間隙前、中、后高度的均值。對評分和矯正度丟失率進(jìn)行相關(guān)性分析，并比較不同分度間矯正度丟失的差異。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 三組患者Cobb角及壓縮率丟失情況比較

所有患者按照量表評分，輕度18例，中度23例，重度11例。骨折在術(shù)后6個月均愈合，無內(nèi)固定松動脫出。3例發(fā)生單根斷釘，均為量表評分重度的患者。所有病例在術(shù)后12個月攝片，見骨折愈合后取出內(nèi)固定物。三組病例取出內(nèi)固定3d時椎體壓縮率及Cobb角均較術(shù)后3d有丟失，但輕度組的組內(nèi)比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中度及重度組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者組間比較，輕度組與中度組Cobb角度丟失差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-22.072，P=0.000)，中度組Cobb角度丟失與重度組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.744，P=0.009)。輕度組傷椎前緣高度壓縮率丟失與中度組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-21.018，P=0.000)，中度組傷椎前緣高度壓縮率丟失與重度組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.302，P=0.000)，見表2。

2 三組患者傷椎相鄰間隙比較

由于術(shù)前檢查椎間盤常經(jīng)塌陷的終板突入椎體，故椎間隙比較采用術(shù)后3d及取出內(nèi)固定后3d進(jìn)行比較。三組病例取出內(nèi)固定3d時相鄰上位椎間隙高度值與術(shù)后3d比較，輕度組的組內(nèi)比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.808，P=0.112)，中度組的組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.928，P=0.003)，重度組的組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.423，P=0.000)。相鄰上位椎間隙高度丟失值組間比較，輕度組丟失和中度組丟失差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.470，P=0.023)，中度組丟失大于輕度組；中度組丟失和重度組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.445，P=0.661)；輕度組丟失和重度組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.760，P=0.001)，重度組丟失大于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

但下位相鄰椎間隙高度丟失不明顯,三組組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，組間比較，高度丟失差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，見表3。

3 矯正度丟失與量表分值相關(guān)性分析

計(jì)算并記錄每個病例Cobb角的丟失度數(shù)、傷椎前緣壓縮率的丟失百分比以及椎間隙高度丟失的毫米數(shù)，并做相關(guān)性檢驗(yàn)。結(jié)果Cobb角、傷椎前緣壓縮率與患者的量表分值均呈明顯正相關(guān)((r=0.830，r=0.947)，上位相鄰椎間隙高度的丟失值與患者的量表分值呈弱相關(guān)(r=0.398)，而下位相鄰椎間隙高度的丟失值與患者的量表分值相關(guān)性不明顯(r=0.198)。

表2 兩組患者椎體壓縮率及cobb角比較±s)

表3 三組患者手術(shù)各椎間隙高度丟失比較±s)

討 論

近年來胸腰椎骨折矯正度丟失問題越來越受到關(guān)注，許多學(xué)者也就傷椎形態(tài)與矯正度丟失的相關(guān)性方面做過研究。Parker等[3]依據(jù)椎體粉碎程度、骨塊進(jìn)入椎管的范圍及后凸畸形程度等三方面進(jìn)行打分評定，每項(xiàng)各打3分，最低3分，最高9分，認(rèn)為3～6分者椎體負(fù)荷能力較好,適合行后路手術(shù),而>7分者則更適合施行前路植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。Verlaan等[4]則認(rèn)為，椎弓根釘復(fù)位能較好地恢復(fù)椎體前后壁的高度，但無法復(fù)位下陷的終板，椎間盤陷入椎體內(nèi)導(dǎo)致椎間隙狹窄，這是造成短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后矯正度丟失的主要原因之一。國內(nèi)陶笙等[5]也認(rèn)為，合并椎間盤損傷是導(dǎo)致胸腰椎骨折術(shù)后慢性不穩(wěn)和矯正度丟失的主要原因。

根據(jù)以上經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，筆者認(rèn)為術(shù)前傷椎的椎間盤損傷情況、傷椎骨折粉碎程度、傷椎前緣壓縮率及骨塊進(jìn)入椎管范圍在一定意義上代表了傷椎的形態(tài)特征，且與手術(shù)后的效果和矯正度的丟失程度有一定的聯(lián)系。而術(shù)后矯正度的評價可以用傷椎的椎體壓縮率、Cobb角及相鄰椎間隙高度來進(jìn)行評價，據(jù)此筆者嘗試性地制定了傷椎形態(tài)量表將傷椎形態(tài)進(jìn)行評分，研究術(shù)后矯正度丟失情況，并將術(shù)前傷椎形態(tài)量表的評分與矯正度的丟失進(jìn)行相關(guān)性研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)評分高低與矯正度丟失存在較明顯的相關(guān)性。輕度患者傷椎椎體矯正度的丟失及椎間隙高度的丟失均不顯著。評分為中度的患者僅采用后路跨傷椎固定無法維持傷椎復(fù)位后的形態(tài)和上位相鄰椎間隙高度，短期內(nèi)將發(fā)生椎體高度和上位相鄰椎間隙高度的丟失，而重度患者矯正度丟失程度要比輕中度更明顯。而相關(guān)性研究結(jié)果顯示Cobb角、傷椎前緣壓縮率與患者的量表分值呈明顯正相關(guān)，上位相鄰椎間隙高度的丟失值與患者的量表分值呈弱相關(guān)。

胸腰椎骨折是骨科臨床的多發(fā)病，經(jīng)后路跨傷椎椎弓根固定撐開，利用韌帶整復(fù)作用可有效恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形，是目前最為常用的術(shù)式。但椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)并未同時恢復(fù)，形成椎體內(nèi)蛋殼樣改變[6]，加上骨折椎體上下方椎間盤的破壞，使前中柱喪失了結(jié)構(gòu)上的完整性，并不能承受正?？v向壓縮負(fù)荷；椎弓根螺釘固定系統(tǒng)位于脊柱后方，前方缺乏有效支撐，兩者是發(fā)生脊柱前方高度和后凸畸形矯正丟失的力學(xué)基礎(chǔ)。跨傷椎固定不能恢復(fù)上終板的塌陷，椎間盤向椎體內(nèi)突出無法解決，也加重了椎間盤的損傷和退變，導(dǎo)致矯正度的后期丟失。He等[7]認(rèn)為椎體高度丟失、椎間隙高度丟失及傷椎內(nèi)骨缺損是造成術(shù)后矯正丟失的主要原因。筆者的研究結(jié)果中，椎體粉碎和壓縮越重，矯正度丟失越多，這表明可能是撐開后蛋殼樣改變和前柱的支持不足，在負(fù)重活動后釘棒系統(tǒng)不足以支撐傷椎上的壓力，椎體又被緩慢壓縮，導(dǎo)致了這一結(jié)果。而椎間盤損傷嚴(yán)重的患者矯正度丟失較多，也是由于沒有處理傷椎，未恢復(fù)塌陷的終板導(dǎo)致?lián)p傷的椎間盤組織經(jīng)終板突入椎體內(nèi),加重傷椎的畸形。遠(yuǎn)期由于損傷的椎間盤血供較差,骨折的終板不能為其提供營養(yǎng),導(dǎo)致其退變速度加快，椎間隙明顯變窄，最終導(dǎo)致后凸畸形的復(fù)發(fā)。若采用經(jīng)傷椎置釘和植骨，則可使損傷的椎間盤及終板復(fù)位,同時由于在傷椎內(nèi)置入螺釘和植骨,使臨位椎間盤的負(fù)載下降,給予椎間盤恢復(fù)的條件。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)在傷椎置入螺釘后,傷椎臨位椎間盤所承擔(dān)的壓力明顯降低,內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力分布被改變,可達(dá)到保護(hù)損傷椎間盤的作用[8]。研究結(jié)果中傷椎的Cobb角改變可以由傷椎的壓縮和椎間隙丟失導(dǎo)致，故而其相關(guān)性更加明顯，而相鄰上位椎間隙高度丟失呈弱相關(guān)，可能是由于上位損傷的椎間隙丟失過程較長，短時間內(nèi)的改變并不十分顯著。下位相鄰椎間隙損傷概率小，故而間隙高度改變不顯著，變化無明顯相關(guān)性。

根據(jù)以上分析，筆者認(rèn)為胸腰椎骨折的傷椎形態(tài)量表有一定的臨床指導(dǎo)意義，評分為輕度的患者，采用后路跨傷椎固定復(fù)位既可以取得較滿意的短期療效，且不易發(fā)生矯正度丟失；而評分中度以上的患者需采用傷椎干預(yù)，否則容易出現(xiàn)矯正度丟失、后凸畸形等情況。但是該量表僅僅是初步探索，采用的評分指標(biāo)較局限，且未考慮骨折的暴力機(jī)制和骨質(zhì)疏松等情況，有待在今后的工作中加以改進(jìn)。

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(本文編輯： 黃利萍)

Relationship between the postoperative loss of kyphosis correction degree of thoracolumbar fracture and injured vertebra morphology scale

XUEYi，SHAOYi-min,ZHANGYong-liang，WANGQiang

(Department of Orthopedics，Changshu Hospital，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Changshu 215500,China)

Objective To evaluate the relationship between the loss of kyphosis correction degree of thoracolumbar fracture and injured vertebra morphology scale. Methods From Jun.2011 to Jun.2013,56 patients with thoracolumbar fracture received treatment of posterior cross segment pedicle fixation. Before and after surgery and at follow-up，Cobb angle,vertebral compression rate and disc space height next to the injured vertebra were evaluated. All the patients were divided into 3 groups according to the scale. The loss of kyphosis correction degree and disc space height were compared among the 3 groups, and the relationship between the loss of kyphosis correction degree and injured vertebra morphology scale was analyzed. Results All the patients were followed up for 13 to 19 months，with an average of 15.5 months. The loss of kyphosis correction degree and injured vertebra morphology scale were obviously related. The correction degree loss was significantly different within the 3 groups(P<0.05);the loss of Cobb angle was 0.5°and the loss of vertebral compression rate was 0.6% in the mild group；the loss of Cobb angle was 2.7°and the loss of vertebral compression rate was 4.4% in the moderate group；the loss of Cobb angle was 4.1°and the loss of vertebral compression rate was 8.4% in the severe group with internal fixation broken. The results indicated that patients with higher scale were more likely to develop complications with obvious loss of vetebral compression rate. Conclusion The loss of kyphosis correction degree and injured vertebra morphology scale are obviously associated,and the scale has a great guiding significance in the treatment of thoracolumbar fractures.

thoracolumbar fracture; vertebra； correction degree; morphology scale

1009-4237(2016)12-0725-04

215500 江蘇，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟醫(yī)院

； 王強(qiáng)，E-mail:xueyi7506@126.com

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.006

2016-04-17；

2016-06-24)