鄭如云 諸國慶

拔伸合點(diǎn)壓手法治療陳舊性腰椎間盤突出癥30例療效觀察

鄭如云 諸國慶

腰椎間盤突出癥；陳舊性；拔伸；點(diǎn)壓；療效觀察

腰椎間盤突出癥是常見病、多發(fā)病，中醫(yī)推拿手法是治療腰椎間盤突出癥的有效療法之一。推拿手法諸多，筆者在總結(jié)傳統(tǒng)推拿手法如拔伸、點(diǎn)、壓的基礎(chǔ)上，將其改良并有機(jī)結(jié)合為拔伸合點(diǎn)壓手法，并應(yīng)用該手法治療陳舊性腰椎間盤突出癥取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年8月—2015年8月本科收住陳舊性腰椎間盤突出癥患者30例,男10例,女20例；年齡31～65歲,平均（48.9±11.4）歲。膨出型8例,突出型22例。L4～L5突出8例，L5～S1突出6例，L4～L5、L5～S1雙節(jié)段突出16例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]腰椎間盤突出癥（LDH）診斷標(biāo)準(zhǔn),確診后根據(jù)CT或者M(jìn)RI掃描結(jié)果進(jìn)行分型。陳舊性LDH病例[2]選擇標(biāo)準(zhǔn)：LDH病史超過半年、反復(fù)發(fā)作、經(jīng)保守治療3個(gè)月效果不佳者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡、性別不限,自愿加入本研究并簽署“知情同意書”者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不能明確診斷者；（2）有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；（3）妊娠期者；（4）合并腰椎骨折者；（5）合并嚴(yán)重心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；（6）精神病患者；（7）合并腰椎惡性腫瘤或腰部潰瘍性皮膚病者；（8）合并腰椎結(jié)核性疾病者；（9）順應(yīng)性較差,估計(jì)不能按規(guī)定治療,無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。

2 方法

首先用柔和的一指禪、滾法,沿患者的足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行線,自上而下,在腰背部進(jìn)行肌肉放松；手法放松后患者取俯臥位，一助手拉住患者兩腋下,以固定患者上部軀干。另一助手握住患側(cè)的足踝部；準(zhǔn)備就緒后，施術(shù)者站于患者患側(cè)，將肘關(guān)節(jié)的鷹嘴部置于患側(cè)的腰部（一般距正中線約1～1.5寸,以免引起腰椎橫突骨折）、兩側(cè)骶棘肌及患肢疼痛點(diǎn)自上而下行肘部點(diǎn)壓,每個(gè)位置5～10s。點(diǎn)壓的同時(shí)，助手握住患側(cè)足踝部，緩慢拔伸,作被動牽引。拔伸的力量由輕而重，以患者耐受為度,切忌施用暴力或猝然用力。10次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

觀察指標(biāo)：（1）采用呂式LDH療效主要觀察指標(biāo)及評分細(xì)則[3]對患者相關(guān)癥狀及體征進(jìn)行評分。包括腰部疼痛與不適、下肢疼痛與麻木、大小便無力與會陰麻木、直腿抬高試驗(yàn)、行走跛行、工作生活能力六項(xiàng)。無癥狀或活動無影響為0分；癥狀較輕或活動輕度受限為2分；癥狀介于輕度、重度之間或活動中度受限為4分；癥狀較重或活動重度受限為6分。（2）以腰部MRI、CT均選擇橫斷面上椎間盤突出最明顯層面為測量對象，復(fù)查時(shí)則選擇治療前選定的相同層面為測量對象。測量方法：通過測量工具測量初始數(shù)據(jù)并與膠片旁比例尺作比較后，用謝氏測量法[4]算出治療前后突出椎間盤組織的面積、高度以及寬度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 按《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中LDH評定標(biāo)準(zhǔn)及上述評分細(xì)則制定。治愈：腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢復(fù)原工作，且觀察指標(biāo)積分減少≥96%；好轉(zhuǎn)：腰腿痛消失，腰部活動功能改善,且觀察指標(biāo)積分減少≥32%；未愈：癥狀、體征無改善,且觀察指標(biāo)積分減少不足32%。

3.2 結(jié)果 30例中經(jīng)手法治療后治愈24例，好轉(zhuǎn)4例，未愈2例，總有效率93.3%。手法治療后，突出椎間盤面積、高度、寬度較治療前改變不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

4 討論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“痹癥”范疇。推拿具有溫通經(jīng)絡(luò)、解痙止痛、整復(fù)錯(cuò)位和分解粘連[5]的作用，可緩解患者疼痛，改善患肢功能，選擇合理的手法在臨床上十分重要。腰突癥按其發(fā)病時(shí)間采取分期治療，是臨床治療的一種趨勢。其急性期、緩解期、再發(fā)期的致病機(jī)理各不相同，故推拿治療不能一概而論。臨床上時(shí)有治療不當(dāng)，而導(dǎo)致急性期病情加重、緩解期癥狀遷延難愈的情況。

表1 30例患者治療前后突出椎間盤面積、高度、寬度比較（±s）

表1 30例患者治療前后突出椎間盤面積、高度、寬度比較（±s）

本研究所使用的拔伸合點(diǎn)壓手法是一類以點(diǎn)壓為主的復(fù)合類手法，其主要作用是疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，疏散粘連，治療時(shí)強(qiáng)調(diào)“以筋為先”，并不強(qiáng)求整骨復(fù)位。手法通過深透有力的點(diǎn)壓配合適當(dāng)?shù)幕贾紊?，能夠有效松解病變椎間盤周圍軟組織粘連,改善局部血供，促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收。結(jié)果顯示，治療后患者自覺癥狀較前有明顯好轉(zhuǎn)，但影像學(xué)數(shù)據(jù)提示治療后患者的病變椎間盤改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在CT及MRI的普及之前，推拿治療該病的有效性即得到公認(rèn)，但其治療原理眾說紛紜。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為推拿治療腰椎間盤突出癥的原理在于手法可以回納突出的椎間盤[6]，使其不再對周圍組織產(chǎn)生壓迫，從而減輕或消除臨床癥狀。20世紀(jì)80年代后期，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，研究者通過治療前后影像學(xué)上的對比，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者并未有所謂的“回納”現(xiàn)象，提出了椎間盤位移學(xué)說[7-8]。這一學(xué)說也成為解釋手法治療機(jī)制的主流學(xué)說。兩種學(xué)說均認(rèn)為椎管內(nèi)的椎間盤突出造成神經(jīng)壓迫是該病的原因，治療時(shí)強(qiáng)調(diào)整骨復(fù)位，“以骨為先”，治療的焦點(diǎn)放在如何改變突出物位置及大小上，未對腰椎間盤突出癥進(jìn)行臨床分期，不論病程長短均采用相同的手法治療，這樣的治療理念及治療方法有待商榷。筆者發(fā)現(xiàn)既往有腰椎間盤突出病史的患者再次發(fā)病后，腰部癥狀往往并不明顯，形成鮮明對比的是臀部及下肢麻木、酸痛、“吊筋感”的反復(fù)發(fā)作。這些癥狀時(shí)常給醫(yī)者以坐骨神經(jīng)痛的錯(cuò)覺，可仔細(xì)詢問病史及體格檢查后又往往可以排除。筆者推測對于再次發(fā)病的腰突癥（陳舊性腰椎間盤突出癥）患者，其致病原因并不是椎管內(nèi)的因素造成。其發(fā)病機(jī)制可能與硬模外軟組織的無菌性炎癥刺激，繼發(fā)病變軟組織痙攣，壓迫神經(jīng)根從而引起神經(jīng)功能障礙相關(guān)[9]。腰椎間盤突出癥患者首次發(fā)病后，因神經(jīng)受損導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)支配的肌肉、軟組織損傷粘連，經(jīng)寒冷、疲勞等因素刺激后，損傷粘連部位產(chǎn)生無菌性炎癥，繼發(fā)疼痛并壓迫相關(guān)節(jié)段神經(jīng)，“不痛則痛”，引起類似于神經(jīng)根受壓癥狀。本手法強(qiáng)調(diào)在拔伸下于患側(cè)腰部及下肢行點(diǎn)按手法，不僅在治療時(shí)能調(diào)節(jié)拔伸的強(qiáng)度，避免手法的二次損傷，亦可使點(diǎn)按手法變得深透有力，疏散深部的結(jié)節(jié)，起到“通則不痛”的效果，亦符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛……按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣，這一治療理念。

綜上所述，筆者認(rèn)為腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制在疾病不同時(shí)期而不盡相同。陳舊性腰椎間盤突出癥其發(fā)病機(jī)制可能與椎管外軟組織粘連有關(guān)。手法可起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，疏散粘連的作用。臨床上對腰突癥采取分期治療的原則，為該類手法的操作規(guī)范打下臨床基礎(chǔ)，但其研究指標(biāo)量化和具體化仍需完善。

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收稿：2016-05-27 修回：2016-06-22）

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