張杰

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

一例原發(fā)性胼胝體變性伴多種合并癥患者的護(hù)理

張杰

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

原發(fā)性胼胝體變性；合并癥；護(hù)理

原發(fā)性胼胝體變性 (marchiafava–bignami disease,MBD)多認(rèn)為與乙醇中毒或營養(yǎng)不良有關(guān)。病變以胼胝體受累為特征，胼胝體中層對(duì)稱性脫髓鞘，自胼胝體前部向后發(fā)展。MRI顯示胼胝體異常信號(hào)［1］，臨床上以精神障礙和意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)。本病預(yù)后不良，極少恢復(fù)，常死于肺部感染及營養(yǎng)不良兩大并發(fā)癥。我科于2014年5月28日收治了1例因原發(fā)性胼胝體變性合并左小腿肌間靜脈血栓、低鉀血癥、高尿酸血癥的患者。經(jīng)及時(shí)診治和精心護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者男，48歲，主因“言語不清伴發(fā)作性左肢麻木無力12小時(shí)余”收入院。入院診斷：原發(fā)性胼胝體變性；左小腿肌間靜脈血栓；低鉀血癥；高尿酸血癥。既往高血壓史10余年，“一氧化碳中毒”史 10余年，吸煙史 30余年，30支/天，飲酒史20余年，42度白酒半斤/天。入院查體：T 36.8℃，P 60次/分，R 18次/分，BP 153/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識(shí)清楚，雙瞳左：右=3 mm：3 mm，光反應(yīng)（+），左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，構(gòu)音欠清，左上肢肌力近端3級(jí)，遠(yuǎn)端0級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，右肢肌力5級(jí)，肌張力正常，左肢共濟(jì)失調(diào)，左巴氏征（+），美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分：5分；簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)：21分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)：17分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)RBC 3.99×1012/L，HGB 109 g/L，凝血為PT 127%，APTT 29.9 sec，UA 626 umol/L，K 3.39 mmol/L，免疫檢查示總補(bǔ)體50 63.60 U/ml，IgM 0.360 g/L。下肢血管彩超：雙下肢動(dòng)脈未見明顯異常，左小腿肌間靜脈血栓形成(累及范圍約3.5 cm×0.9 cm，探頭加壓管腔不能壓閉。彩超內(nèi)呈充盈缺損)。頭部核磁共振檢查：①右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞②胼胝體壓部、胼胝體體部及膝部異常信號(hào)影，考慮脫髓鞘類病變，原發(fā)性胼胝體變性。神經(jīng)肌電圖檢查：BR提示三叉神經(jīng)-腦干-面神經(jīng)傳導(dǎo)通路中樞性損害。入院后給予低嘌呤膳食，硫酸氫氯吡格雷、低分子肝素鈣抑制血小板凝集，口服及靜脈補(bǔ)鉀，可定降血脂，碳酸氫鈉堿化尿液，維生素B1營養(yǎng)神經(jīng)及改善腦循環(huán)、腦代謝等藥物治療?；颊哂?月15日癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 精神、神經(jīng)癥狀護(hù)理慢性乙醇中毒是本例患者發(fā)生MBD的重要原因，患者表現(xiàn)為記憶力減退、共濟(jì)失調(diào)、自理能力下降。

2.1.1 一般護(hù)理 保持病室安靜，溫濕度適宜。避免聲光刺激，為患者進(jìn)行操作時(shí)動(dòng)作輕柔，加強(qiáng)安全護(hù)理；經(jīng)常與患者溝通,反復(fù)啟發(fā)、提醒近期發(fā)生的有趣特殊的人和事，以促進(jìn)患者近期記憶力的恢復(fù)。

2.1.2 病情觀察 密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、呼吸的頻率、節(jié)律變化。每小時(shí)監(jiān)測生命體征，血氧飽和度、尿量等變化。患者血壓由入院時(shí)的153/89 mmHg降為110/75 mmHg，之后趨于平穩(wěn)，其余指標(biāo)正常。

2.1.3 用藥護(hù)理 患者入院后遵醫(yī)囑給予維生素B1口服治療，出院時(shí)患者記憶力減退癥狀有所緩解，復(fù)查MMSE評(píng)分為25分，MoCA評(píng)分為23分。在服藥期間患者無吞咽困難、皮膚瘙癢、面、唇、眼瞼浮腫、喘鳴等過敏癥狀出現(xiàn)。

2.1.4 戒酒 入院后對(duì)患者進(jìn)行健康教育，向患者講解該病是由于長期酗酒造成，講解酒精的危害，讓患者主動(dòng)戒酒，配合治療。入院后經(jīng)宣教患者已完全戒酒。

2.2 左小腿肌間靜脈血栓的護(hù)理 小腿后肌間靜脈血栓屬于深靜脈血栓的一部分，是一種下肢靜脈回流障礙性的疾病。通常患者只是表現(xiàn)為小腿腫脹和腓腸肌壓痛等。如果患者得不到及時(shí)有效的診斷和治療，血栓會(huì)擴(kuò)展到患者的大腿，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致肺栓塞，對(duì)患者的生命安全造成了極大威脅。

2.2.1 患肢護(hù)理

2.2.2.1 體位 住院期間1～2周患者絕對(duì)臥床休息，患肢制動(dòng)并抬高至心臟水平上20～30 cm。每班交接關(guān)注患肢的位置。

2.2.2.2 保暖 每班測量患肢的溫度至少兩次，禁忌在患肢輸液、按摩和熱敷，以防血栓脫落?；贾跁r(shí)可適當(dāng)更換體位，行足部輕微背曲運(yùn)動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。健肢適當(dāng)活動(dòng)可以避免新的血栓形成［2］。

2.2.2.3 腫脹程度觀察 測量雙下肢同一平面的周徑，每天≥2次，并對(duì)患肢和健肢進(jìn)行比較［3］,觀察患肢的溫度、皮膚顏色、足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，嚴(yán)格交接班。

2.2.2 監(jiān)測生命體征變化 患者入院后常規(guī)檢查下肢血管彩超查出左小腿肌間靜脈血栓形成，立即遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)等處理，嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化。如患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀，警惕肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生?；颊咴谧≡浩陂g生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。

2.2.3 用藥觀察 遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射qd，硫酸氫氯吡格雷75 mg口服qd抗血栓治療。

2.2.3.1 用藥前的評(píng)估 對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，詳細(xì)詢問過敏史、仔細(xì)檢查并詢問患者有無活動(dòng)性出血，向患者解釋用藥的目的，緩解患者的緊張情緒，從而取得配合。

2.2.3.2 用藥中觀察 選擇腹部臍周上下5 cm、左右10 cm的位置為注射部位，避開皮膚受損、疤痕處，有規(guī)律地輪換注射部位，多次注射點(diǎn)距離應(yīng)當(dāng)不小于2 cm［4］。注射時(shí)，掌握好進(jìn)針深淺度，進(jìn)針過淺，易引起疼痛和出血，進(jìn)針過深，引起深部血腫，進(jìn)而形成硬結(jié)。

2.2.3.3 用藥后護(hù)理 該患者共注射低分子肝素鈣8次，生命體征平穩(wěn)，局部注射部位無紅腫、硬結(jié)、淤血、皮疹的發(fā)生。無牙齦、鼻衄及便血等出血現(xiàn)象，血小板計(jì)數(shù)及出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間檢查均正常。

2.3 低鉀血癥的護(hù)理 患者長期酗酒，由于酒精可以抑制輔酶A和Na+、K+-ATP酶系統(tǒng),破環(huán)細(xì)胞內(nèi)線粒體功能,使氧化能源衰竭,鈉、鉀離子平衡失調(diào)致細(xì)胞中毒性水腫，患者長期酗酒飲食失衡,在入院時(shí)出現(xiàn)低鉀血癥，血鉀為3.39 mmol/L，表現(xiàn)為發(fā)作性左肢麻木無力。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀，加強(qiáng)補(bǔ)鉀液輸入速度、心律及每小時(shí)尿量的觀察；口服補(bǔ)鉀時(shí)指導(dǎo)患者餐后服用，避免對(duì)胃黏膜刺激導(dǎo)致出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀；加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食香蕉、橘子、西瓜等含鉀豐富的食物；關(guān)注患者血鉀的情況，于5月31日患者血鉀恢復(fù)正常。

2.4 高尿酸血癥的護(hù)理 給予患者有效的飲食干預(yù)可以降低患者尿酸的水平。低嘌呤飲食中雞蛋牛奶不含核蛋白,是患者首選補(bǔ)充蛋白質(zhì)的理想食物,低脂肪指每天的脂肪應(yīng)限制在50 g以內(nèi)，尤其要限定飽和脂肪酸。鼓勵(lì)患者科學(xué)飲水每天的液體攝人量維持在2 000-3 000 mL,以保證足夠的尿量,促使尿酸排出。指導(dǎo)患者多吃新鮮蔬菜和水果，促進(jìn)尿酸排泄,避免體內(nèi)結(jié)石形成。治療后患者尿酸降為323 umol/L恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

針對(duì)原發(fā)性胼胝體變性治療中加強(qiáng)病情觀察，用藥護(hù)理及戒酒，以減少酒精中毒對(duì)腦組織的損害；小腿肌間靜脈血栓易造成栓子脫落，形成肺栓塞，護(hù)理過程中做好患肢、用藥及生命體征的觀察；低鉀血癥及高尿酸血癥做好患者飲食的護(hù)理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測化驗(yàn)指標(biāo)。及時(shí)給予患者有效的護(hù)理干預(yù)措施，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于病情好轉(zhuǎn)。

〔1〕Kazi AZ,Joshi PC,Kelkar AB,et al.MRI evaluation of pathologies affecting the corpus callosum:A pictorial essay[J].Indian J Radiol Imaging,2013,23 (4):321-332.

〔2〕韓春娣.1例大咯血介入治療術(shù)后并發(fā)下肢肌間靜脈血栓的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（5）：648-649.

〔3〕張軍玲，王文娟.重癥監(jiān)護(hù)患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（3）：639-640.

〔4〕謝靜.低分子肝素預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成43例 [J].臨床醫(yī)藥，2013，22（5）：125-126.

(2015-04-13收稿，2015-06-24修回)

文獻(xiàn)標(biāo)志碼 DOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.044 文章編號(hào)1006-9143（2016）05-0451-02

張 杰（1976-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長，本科