高 忻

（湖北省人力資源和社會保障廳 武漢 430070）

構(gòu)建大醫(yī)保發(fā)展格局助推大健康戰(zhàn)略實(shí)施

高 忻

（湖北省人力資源和社會保障廳 武漢 430070）

適應(yīng)大健康戰(zhàn)略的要求，醫(yī)療保險(xiǎn)要順勢而為，建立符合大健康要求的醫(yī)保規(guī)則體系，明確規(guī)則為何人所定、依何而定、緣何來定；建立適應(yīng)多樣化訴求的包容性制度和管理機(jī)制，由基本醫(yī)?！耙患要?dú)大”到實(shí)現(xiàn)多層次協(xié)調(diào)發(fā)展；建立堅(jiān)守與創(chuàng)新相統(tǒng)一的制度政策和管理運(yùn)行機(jī)制，在“變與不變”中推進(jìn)全民醫(yī)保更加公平更可持續(xù)；建立多方參與相互協(xié)同的治理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)多方共同發(fā)展；建立運(yùn)行高效的監(jiān)管體系，明確監(jiān)管責(zé)任、強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管、樹立法治思維、推進(jìn)社會監(jiān)督，助推大健康戰(zhàn)略實(shí)施，提升人民健康水平。

健康；醫(yī)保；戰(zhàn)略；發(fā)展理念

習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上的講話中提出“沒有全民健康，就沒有全面小康”的重要論斷和“把健康融入所有政策”的總體要求。接著，中共中央政治局又審議通過“健康中國2030”規(guī)劃綱要。醫(yī)保制度要順勢而為，建立符合大健康要求的醫(yī)保規(guī)劃體系、適應(yīng)多樣化訴求的包容性制度和管理機(jī)制、堅(jiān)守與創(chuàng)新相統(tǒng)一的制度政策和管理運(yùn)行機(jī)制、多方參與相互協(xié)同的治理機(jī)制、運(yùn)行高效的監(jiān)管體系，助推大健康戰(zhàn)略實(shí)施，提升人民群眾的健康水平。

1 建立符合大健康要求的醫(yī)保規(guī)則體系

以大健康理念為指引，來定義和定位醫(yī)保規(guī)則體系。遵循醫(yī)保制度的功能定位、內(nèi)在規(guī)律及發(fā)展趨勢，建立符合人民群眾健康需求和醫(yī)保制度發(fā)展需要的規(guī)則體系，將醫(yī)保相關(guān)政策、制度、措施的制定和調(diào)整引入規(guī)則范疇，在規(guī)則框架內(nèi)引導(dǎo)“健康中國”相關(guān)具體政策的出臺和實(shí)施。這一規(guī)則體系的建立重點(diǎn)要解決以下三個(gè)方面的問題：

一是規(guī)則為何人所定。黨的根本宗旨和政府的執(zhí)政理念決定了必須以人民利益至上的理念指導(dǎo)規(guī)則的制定。換言之，以人民利益為核心，能夠順應(yīng)群眾需求、回應(yīng)群眾關(guān)切，將人民群眾關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的所思、所想、所慮作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，由此制定出來的規(guī)則自然是最好的規(guī)則。

二是規(guī)則依何而定。首先是依法而行。法無授權(quán)不可為,法有規(guī)定必須為。社會保險(xiǎn)法對醫(yī)保制度體系作出了明確的規(guī)定，賦予人社部門依此制定規(guī)則的責(zé)任和義務(wù)。其次是依規(guī)而行。醫(yī)保相關(guān)制度、政策、經(jīng)辦、服務(wù)等具有密不可分的天然聯(lián)系，形成了內(nèi)在的客觀規(guī)律,制定規(guī)則必須遵從這一規(guī)律。最后是依勢而行。社會發(fā)展的不同階段，人民群眾的需求不一，醫(yī)保規(guī)則的制定必須切合老百姓的訴求，具備科學(xué)性、合理性和針對性。

三是規(guī)則緣何來定。要以統(tǒng)領(lǐng)性思維、全局性眼光、戰(zhàn)略性思考，從整體上把握規(guī)則的內(nèi)容、形式和范圍。統(tǒng)領(lǐng)性思維即是用大健康理念，統(tǒng)領(lǐng)自身思維，打破單純業(yè)務(wù)思維的桎梏，在更高的層級定義規(guī)則、定位規(guī)則、制定規(guī)則。全局性眼光即是從經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的全局出發(fā)，規(guī)則應(yīng)全面覆蓋醫(yī)保所延伸到的各個(gè)領(lǐng)域、各個(gè)層級、各個(gè)角落。戰(zhàn)略性思考即是圍繞更加公平、更可持續(xù)發(fā)展，預(yù)判醫(yī)保發(fā)展趨勢，以先人一步的謀略、快人一拍的擔(dān)當(dāng)，下好先手棋和快手棋。

2 建立適應(yīng)多樣化訴求的包容性制度和管理機(jī)制

在我國多層次醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度無疑是其中覆蓋范圍最廣、基金規(guī)模最大、保障功能最強(qiáng)的。這種“一家獨(dú)大”的先天優(yōu)勢，同時(shí)也導(dǎo)致了當(dāng)前醫(yī)保制度系統(tǒng)性不夠、開放性不足、結(jié)構(gòu)性不平衡的問題，需要以“有容乃大”的開放心態(tài)，海納百川，兼容并蓄，實(shí)現(xiàn)三個(gè)層面的包容：

一是制度上的包容性。在制度頂層設(shè)計(jì)上，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等的有效銜接和協(xié)調(diào)發(fā)展，預(yù)留空間，提供接口，為發(fā)揮多層次保障體系的整體功能而實(shí)現(xiàn)多層次協(xié)調(diào)發(fā)展。

二是政策上的包容性。在實(shí)際操作中，對各項(xiàng)保障制度明確側(cè)重、明晰邊界、區(qū)分責(zé)任、調(diào)配功能、整合力量，最大化發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系在保障人民健康中的整體作用。

三是服務(wù)上的包容性。在商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保制度建設(shè)方面，要解放思想、開拓思路。首先是鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)、異地就醫(yī)、意外傷害等醫(yī)療保障服務(wù)，彌補(bǔ)行政資源不足。其次是探索商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保經(jīng)辦。社保機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變角色，由經(jīng)辦員轉(zhuǎn)為管理者，鼓勵(lì)社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，探索政府購買服務(wù)的內(nèi)容、方式和管理規(guī)范。最后是助力商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。針對基本醫(yī)保保障能力之外的發(fā)展空間，積極推動商業(yè)保險(xiǎn)公司豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足群眾更高層次的健康需求。

3 建立堅(jiān)守與創(chuàng)新相統(tǒng)一的管理和運(yùn)行機(jī)制

當(dāng)前醫(yī)保制度所處的發(fā)展環(huán)境已經(jīng)發(fā)生重大變化：社會環(huán)境上，從服務(wù)于國企改制到服務(wù)于全體民眾，由“有沒有”變?yōu)椤皟?yōu)不優(yōu)”；經(jīng)濟(jì)環(huán)境上，從高速發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶鲁B(tài)”；工作環(huán)境上，從啟動試點(diǎn)到制度完善，由外延擴(kuò)張到內(nèi)涵發(fā)展，由“粗放管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬_精準(zhǔn)”，醫(yī)保工作必須創(chuàng)新發(fā)展思路，以改革促發(fā)展，以創(chuàng)新促提高，不斷完善醫(yī)保制度的政策架構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制、管理體制，做到與時(shí)俱進(jìn)。

經(jīng)濟(jì)社會形勢的變化和發(fā)展，要求醫(yī)保工作在“變與不變”中推進(jìn)“四更”醫(yī)保（更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型）建設(shè)。概括地講，就是要建立堅(jiān)守與創(chuàng)新相統(tǒng)一的制度政策和管理運(yùn)行機(jī)制。一是堅(jiān)守經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)的社會保險(xiǎn)的“三基”（基本原則、基本方針、基本制度）定力，但不是因循守舊、固步自封，固守在既有的思維定勢中，應(yīng)該順應(yīng)醫(yī)?？傮w環(huán)境的變化，順勢而為地推進(jìn)全民醫(yī)保向著“四更”目標(biāo)發(fā)展。二是順應(yīng)社會和需求變化，創(chuàng)新制度機(jī)制。如應(yīng)對人口老齡化帶來的失能風(fēng)險(xiǎn)和全方位全周期健康服務(wù)的要求，探索建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。三是科學(xué)把握醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動的改革方略。如在分級診療制度建設(shè)中發(fā)揮醫(yī)保制度的杠桿作用，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入總額預(yù)算控制范疇等。四是堅(jiān)持按規(guī)律辦事的正確導(dǎo)向。與時(shí)俱進(jìn)的本質(zhì)要求就是要堅(jiān)持實(shí)事求是，所有改革和創(chuàng)新都應(yīng)該遵循醫(yī)保的功能定位、內(nèi)在規(guī)律和發(fā)展趨勢，方向明確、目標(biāo)清晰，該革除的要連根拔起，該堅(jiān)守的要毫不動搖，如堅(jiān)持基本保險(xiǎn)“?；尽钡墓δ芏ㄎ?，不得盲目擴(kuò)大保障范圍、提高支付比例；堅(jiān)持責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，摒棄免費(fèi)醫(yī)療；堅(jiān)持對疾病負(fù)擔(dān)的支付責(zé)任。

4 建立多方參與相互協(xié)同的治理機(jī)制

醫(yī)療保障的治理，概括地講就是利益攸關(guān)方相互協(xié)同，實(shí)現(xiàn)利益共贏的過程，核心是多方參與、共同獲益。

首先要協(xié)調(diào)各方參與。醫(yī)保制度的核心主體是醫(yī)、患、保三方，同時(shí)連接著由此擴(kuò)散開來的政府各行政部門、社會各階層、經(jīng)濟(jì)發(fā)展各領(lǐng)域，各方主體相互聯(lián)系，缺一不可。大健康戰(zhàn)略對醫(yī)保治理提出了更高的全局性、綜合性、系統(tǒng)性要求，我們要將各利益主體引入醫(yī)保制度的建設(shè)進(jìn)程，調(diào)動其參與制度建設(shè)的積極性、主動性和能動性。

其次要建立協(xié)同機(jī)制。隨著醫(yī)保制度的發(fā)展，醫(yī)保基金總額有限增長與人民群眾醫(yī)療需求無限提高之間的矛盾凸顯，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)公司等利益攸關(guān)方博弈加劇，急需建立協(xié)同機(jī)制，搭建溝通和交流平臺，讓各方得以在科學(xué)、合理的制度框架內(nèi)相互溝通、增進(jìn)了解、消除誤解、達(dá)成共識，妥協(xié)部分非核心利益，尋找符合大多數(shù)人利益的最大公約數(shù)，實(shí)現(xiàn)多方共贏，和諧發(fā)展。如湖北省于2015年成立由省人社廳主導(dǎo)、有關(guān)部門參加的醫(yī)療保險(xiǎn)治理委員會和由醫(yī)保專家、臨床醫(yī)療權(quán)威、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德模范、醫(yī)藥企業(yè)領(lǐng)軍人物組成的醫(yī)療保險(xiǎn)評鑒專家委員會，就是建立醫(yī)?！按笾卫怼备窬值囊环N探索和嘗試。

三是充分發(fā)揮外部力量。研究機(jī)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)實(shí)體、行業(yè)組織、商業(yè)保險(xiǎn)公司等外部力量也是醫(yī)保制度建設(shè)的重要參與者，是醫(yī)保社會治理的重要體現(xiàn)。醫(yī)保制度建設(shè)要堅(jiān)持以我為主、為我所用的原則，調(diào)動外部力量參與的積極性，發(fā)揮其在利益自我調(diào)節(jié)、行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、信息上下貫通、資源高效利用方面的優(yōu)勢和作用，將專業(yè)判斷與行政判斷相結(jié)合，將實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與民眾智慧相結(jié)合，將內(nèi)部資源與外部資源相結(jié)合，服從和服務(wù)于醫(yī)保制度的總體發(fā)展，提高醫(yī)保制度整體運(yùn)行質(zhì)效。如上海市積極探索醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、醫(yī)院自主協(xié)商機(jī)制，逐步建立起以醫(yī)保預(yù)付為主體的總額預(yù)算管理模式。湖北省商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，廣東省引入商業(yè)銀行參與異地就醫(yī)結(jié)算等。

5 建立運(yùn)行高效的醫(yī)保監(jiān)管體系

習(xí)總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上指出，要建立集中、統(tǒng)一、專業(yè)、高效的監(jiān)管體系，形成政府監(jiān)管、行業(yè)自律、社會監(jiān)督相結(jié)合的治理格局。具體落實(shí)到醫(yī)保制度上，因醫(yī)保制度服務(wù)對象多、監(jiān)督范圍廣、管理鏈條長、涉及部門雜，與之不相適應(yīng)的是醫(yī)保經(jīng)辦資源不足、監(jiān)管手段缺乏，亟需在社會治理格局下建立高效的監(jiān)管醫(yī)保監(jiān)管體系。

一是明確監(jiān)管責(zé)任。與付費(fèi)方的角色相適應(yīng)，醫(yī)保監(jiān)管的對象就是醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為。圍繞這一中心，需要從協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、簽約醫(yī)師、支付手段等多個(gè)方面著手，制定一系列管理規(guī)則和制度，建立激勵(lì)和約束機(jī)制，并行信用管理與經(jīng)濟(jì)處罰，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為，發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖畲笮в?。

二是強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管措施。將監(jiān)管模式由被動管理變?yōu)橹鲃颖O(jiān)管，監(jiān)管方式由事后審核改為全程監(jiān)控，監(jiān)管對象由粗放式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的精準(zhǔn)監(jiān)管，監(jiān)管手段由單一懲罰轉(zhuǎn)變到激勵(lì)與約束并用，監(jiān)管內(nèi)容由基金監(jiān)管拓展為醫(yī)療資源配置、醫(yī)療服務(wù)行為、診療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格等的全方位監(jiān)管。

三是樹立法治思維。增進(jìn)醫(yī)保各利益相關(guān)方的法治思維，用法治方式處理醫(yī)保制度發(fā)展中的相關(guān)問題；加強(qiáng)與公安、紀(jì)檢等司法部門的協(xié)調(diào)配合，完善案件移送機(jī)制，共同打擊醫(yī)保領(lǐng)域的違規(guī)違紀(jì)行為，保障醫(yī)保制度的安全性和可持續(xù)性。

四是推進(jìn)社會監(jiān)督。利用信息化手段，改進(jìn)政務(wù)公開、信息公示的方式方法，暢通咨詢、投訴、舉報(bào)渠道，引導(dǎo)群眾參與到醫(yī)保監(jiān)管中來，強(qiáng)化社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督，構(gòu)建綜合監(jiān)督體系，保障醫(yī)保制度的長遠(yuǎn)、健康運(yùn)行。

[1]中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)[2009]6號）[Z].2009.

[2]王東進(jìn).健全全民醫(yī)保體系一定要有問題意識[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2013（12）：5-7.

[3]王東進(jìn).跨上公正和諧醫(yī)保新征程[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2010（12）：6-9.

Building Big Health Insurance Development Structure to Promote the Implementation of Big Health

Gao Xin (Hubei Department of Human Resources and Social Security, Wuhan, 430070)

To response to the call for Big Health, Health Insurance should establish rules meeting the requirement of Big Health, in which to specify that for who and by what reason the rules was defined.It also need to build a harmonious system and management mechanism which can match multiple demands, and the situation of basic medical insurance dominating alone can be changed to that of multi-level coordinative development; set up a policy and operation mechanism unified with conservation and innovation to promote the policy of Insurance for All more fairly and sustainably developed; establish a management mechanism with the coordination and involvement of multi-departments to achieve the goal of co-win; and build an efficient supervision system, which should define supervision responsibility, strengthen internal regulation, build legal thoughts, and promote social supervision.As a result, it will promote the achievement of Big Health, and increase people’s health level.

health, health insurance, strategic, development concept

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-22-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.005

2016-10-26

高忻，湖北省人力資源和社會保障廳黨組成員，總會計(jì)師，主要分管社保和信息領(lǐng)域。