尤明蘭，錢祖賢

（泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇泰州 225300）

微創(chuàng)直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

尤明蘭，錢祖賢

（泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇泰州 225300）

目的總結(jié)65例微創(chuàng)直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法手術(shù)前進(jìn)行健康宣教、心理護(hù)理、髖部肌肉的功能鍛煉以及體位指導(dǎo)。術(shù)后早期分期進(jìn)行床上不負(fù)重鍛煉以及下地負(fù)重行走鍛煉。結(jié)果患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分顯著提高。63例無(wú)并發(fā)癥患者于術(shù)后第2～3天下地行走，術(shù)后5～7天康復(fù)出院。術(shù)后出現(xiàn)脫位及深靜脈血栓各一例，經(jīng)處理后康復(fù)出院。結(jié)論接受系統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理的患者可以有效地降低并發(fā)癥，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

直接前入路；微創(chuàng)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

隨著外科手術(shù)朝著微創(chuàng)方向發(fā)展的趨勢(shì)及潮流，微創(chuàng)直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(DAA-THA)應(yīng)運(yùn)而生，其充分利用股直肌、闊筋膜張肌與縫匠肌的肌間隙直接暴露髖關(guān)節(jié)，堪稱一種真正意義上經(jīng)肌間隙入路的微創(chuàng)入路[1-2]，具備不易損傷神經(jīng)、較好的肌肉保護(hù)、術(shù)后脫位率低以及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用前景非常廣闊[1,3]。圍術(shù)期的精心護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)被認(rèn)為是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一，然而，查閱國(guó)內(nèi)及國(guó)際文獻(xiàn)，針對(duì)DAATHA的護(hù)理目前尚未見報(bào)道。我院關(guān)節(jié)外科2010年1月至2015年1月施行DAA-THA手術(shù)65例70髖，制訂且實(shí)施了圍術(shù)期護(hù)理計(jì)劃，效果令人滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2010年1月至2015年1月，共對(duì)65例患者(70髖)進(jìn)行DAA入路(直接前入路)。其中女37例，男28例，平均年齡62.4（41.3歲～78.6）歲。其中股骨頭缺血性壞死23例(26髖)，股骨頸骨折22例（22髖），髖關(guān)節(jié)原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎14例（16髖），先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良4例（4髖），強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)2例（2髖）。術(shù)前排除手術(shù)絕對(duì)手術(shù)禁忌證（髖部化膿性感染，重要臟器的嚴(yán)重疾病，神經(jīng)肌肉疾病影響髖關(guān)節(jié)的肌肉運(yùn)動(dòng)）。

1.2 手術(shù)方法麻醉成功后，患者取仰臥位，碘伏消毒、鋪巾，需注意保證術(shù)中髖關(guān)節(jié)自由活動(dòng)。取髂前上棘外方及下方各約3厘米，沿遠(yuǎn)端縱行切開約6厘米，銳性切開闊筋膜張肌，沿股直肌外側(cè)肌間隙分離并進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，暴露關(guān)節(jié)囊，采用長(zhǎng)柄霍夫曼拉鉤拉開肌肉，切除關(guān)節(jié)囊，沿小粗隆上方1 cm處截?cái)喙晒穷i、取出股骨頭，處理髖臼、股骨側(cè)髓腔，于適當(dāng)位置安裝人工全髖關(guān)節(jié)假體[2-3]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Harris功能評(píng)分從髖關(guān)節(jié)畸形、疼痛、功能以及活動(dòng)度4個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)分，總分為100分，分為優(yōu)：90～100分，良：80～90分，中：70～79分，差：＜70分[4]。

2 結(jié)果

分別于術(shù)前、出院時(shí)及出院后3個(gè)月行Harris功能評(píng)分，術(shù)前（36.8±3.22）分，出院時(shí)（78.9± 4.68）分，出院6個(gè)月（86.1±4.66）分（見表1）。63例無(wú)并發(fā)癥者住院時(shí)間為6～9天（平均為8.5天）。1例患者發(fā)生術(shù)后脫位，1例患者發(fā)生患側(cè)下肢深靜脈血栓，予以及時(shí)處理后均未引起嚴(yán)重不良后果，其余患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。65例患者均獲得6個(gè)月以上的隨訪。

表11 ～70髖術(shù)前、出院時(shí)及出院后6個(gè)月Harris評(píng)分

3 康復(fù)鍛煉

3.1 術(shù)前指導(dǎo)發(fā)放系統(tǒng)的音像資料及(或)康復(fù)手冊(cè)。向患者講解手術(shù)的原理以及微創(chuàng)小切口手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。采用音像資料演示手術(shù)成功患者的療效，以消除其焦慮、恐懼的心理。針對(duì)不同病因及病情的患者進(jìn)行有效的溝通。對(duì)年齡較輕的股骨頭壞死患者，幫助其樹立戰(zhàn)勝手術(shù)的信心，以積極的態(tài)度面對(duì)手術(shù)。對(duì)于女性患者，可向其介紹微創(chuàng)小切口具備相對(duì)美觀的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于髖關(guān)節(jié)功能受損嚴(yán)重的患者，講解病情對(duì)于患者生活質(zhì)量的消極影響，并鼓勵(lì)其做好術(shù)后堅(jiān)持髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練的心理準(zhǔn)備。

3.2 術(shù)前康復(fù)鍛煉

3.2.1 股四頭肌功能鍛煉所有患者都進(jìn)行股四頭肌鍛煉。具體方法分為：(1)等張收縮鍛煉，練習(xí)直腿抬高動(dòng)作，要求足跟離床面約20厘米后停頓10秒，放松10秒，30次/組，5組/天；(2)等長(zhǎng)收縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)過度背屈使腿部肌肉緊繃后放松，使上移髕骨，收縮10秒，放松5秒，30次/組，5組/天。

3.2.2 臀中肌功能鍛煉臀中肌被認(rèn)為是維持術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性最主要的肌肉，術(shù)前鍛煉臀中肌力量不僅可以有效地防止脫位，且有利于快速康復(fù)[3,5,6]。本組患者中除股骨頸骨折外均需進(jìn)行臀中肌功能鍛煉。鍛煉方法：取側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上，于負(fù)荷下外展髖關(guān)節(jié)抬高患肢，30次/組，5組/天。

3.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉

3.3.1 體位放置為了防止假體脫位，術(shù)后應(yīng)采取正確的體位放置：采取半臥或平臥位，患髖外展30度，并維持踝關(guān)節(jié)于中立位。高齡患者，因髖部肌肉(尤其是股四頭肌)松弛，需穿“丁”字鞋固定。65例患者均采取皮內(nèi)縫合，不放置引流管，因而需密切觀察切口滲血情況、足趾感覺及活動(dòng)、末梢血液循環(huán)以及肢體腫脹情況。

3.3.2 床上功能訓(xùn)練麻醉過后即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)和踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。注意循序漸進(jìn)，所有床上功能訓(xùn)練均于患肢外展中立位狀態(tài)下進(jìn)行。于術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢直腿抬高鍛煉?？扇“胱P位或仰臥位，作輕柔髖關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)作，但保持患髖屈曲小于45度，以增加股四頭肌力量，加大腿部力量，為下地鍛煉行走作好準(zhǔn)備。

3.3.3 行走功能訓(xùn)練患者于術(shù)后第2天便可扶雙拐鍛煉床邊站立，雙拐理想長(zhǎng)度是自腋下向足外旁開15厘米，腕關(guān)節(jié)持拐時(shí)處于背屈30度[7]。其方法為：患者先移到健側(cè)床邊，于他人協(xié)助下抬起上身，健腿先離開床并使腳著地再使患側(cè)離開床，扶雙拐站起。于離床活動(dòng)第1天上、下午各床旁扶雙拐站立10分鐘，若無(wú)不適，沿床周行走數(shù)步。行走訓(xùn)練的關(guān)鍵在于進(jìn)行步態(tài)鍛煉，必須先以患側(cè)足跟落地，再將重心移到腳掌，雙腳著地時(shí)間需相等。指導(dǎo)患者掌握轉(zhuǎn)移重心的正確方法，調(diào)整步態(tài)，逐漸加大患肢的負(fù)重程度。護(hù)理人員在旁協(xié)助以防意外。囑咐患者術(shù)后一月內(nèi)切忌交疊雙腿，側(cè)臥時(shí)兩腿中間墊軟枕以保持雙腿平行；不得坐沙發(fā)及矮椅子，排便時(shí)使用馬桶，切忌采取蹲位排便，確保患髖屈曲范圍不得超過90度；術(shù)后兩個(gè)月棄拐完全負(fù)重行走，患髖屈曲可達(dá)90度。

3.3.4 并發(fā)癥患者的康復(fù)鍛煉本組發(fā)生1例術(shù)后假體脫位，為68歲女性患者(股骨頭缺血性壞死)，與患肢位置放置不當(dāng)、髖部外展肌力較差有關(guān)。于術(shù)后第3天發(fā)生假體脫位，及時(shí)手法復(fù)位，采用皮牽引維持患肢于外展中立位3周，其間指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。3周后再進(jìn)行常規(guī)功能訓(xùn)練。下肢深靜脈血栓主要是因?yàn)槔夏昊颊哐軆?nèi)膜病理改變、術(shù)中過度屈曲扭轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)引起血管內(nèi)膜受損、手術(shù)后凝血機(jī)制的改變和術(shù)后臥床血流動(dòng)力學(xué)變化等因素誘發(fā)[8-9]，應(yīng)予以重視及積極預(yù)防。本組發(fā)生1例下肢深靜脈血栓，為74歲股骨頸骨折女性患者，術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)患肢腫脹，經(jīng)血管彩超證實(shí)為下肢深靜脈栓塞，采用抗凝治療(0.4g低分子肝素皮下注射，每日兩次)2周，其間避免功能訓(xùn)練，以防止血栓脫落而引起肺栓塞。血栓于兩周后機(jī)化，機(jī)化后血栓不易脫落，兩周后復(fù)查下肢深靜脈彩超，證實(shí)血栓機(jī)化后再進(jìn)行常規(guī)功能訓(xùn)練。

4 總結(jié)

術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快被視為DAA-THA的顯著優(yōu)勢(shì)；然而，髖關(guān)節(jié)功能是否能夠預(yù)期恢復(fù)及恢復(fù)程度如何，還有賴于系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉。通過對(duì)65例患者實(shí)施系統(tǒng)的、科學(xué)的康復(fù)鍛煉，我們體會(huì)到：術(shù)前與患者進(jìn)行充分的交流，有助于緩解其思想負(fù)擔(dān)，使之盡快恢復(fù)自理能力。系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練方法易于患者接受及掌握。圍手術(shù)期尤其是術(shù)前的康復(fù)訓(xùn)練能夠使患者從被動(dòng)地接受治療及康復(fù)護(hù)理轉(zhuǎn)化成主動(dòng)地參與。使用康復(fù)手冊(cè)可以使患者詳細(xì)地掌握手術(shù)前后康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容和重要性，能夠積極主動(dòng)地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后積極的康復(fù)訓(xùn)練，有效地降低了并發(fā)癥，患者自理能力快速恢復(fù)，顯著提高了手術(shù)療效。

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（責(zé)任編輯 劉紅）

Perioperative Nursing of Total Hip Arthroplasty through Mini-invasive Direct Anterior Approach

YOU Ming-lan,QIAN Zu-xiiaann
(Taizhou People's Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China)

Objective To summarize nursing experience of 65 cases undergoing mini-invasive direct anterior ap?proach total hip arthroplasty(DAA-THA).Methods Health education,mental nursing,functional exercise of hip muscles and postural guidance were performed before operation.Staged non-weight-bearing exercise and weight-bearing walking exercise were conducted early postoperatively.Results The Harris functional score of the hip joint was significantly improved after operation.63 patients without complications were able to walk in the first 2～3 days after surgery,and were discharged 5～7 days after surgery.Dislocation in one case and deep vein thrombosis in one case were detected postoperatively,and the two subjects were discharged after treatment. Conclusion Systematic perioperative care of patients receiving DATA-THAT may be effective in reducing complications and promoting functional recovery of the hip.

direct anterior approach;mini-invasive;total hip arthroplasty;perioperative nursing

R473.6

B

1671-0142（2016）06-0057-03

尤明蘭（1964-），女，江蘇泰州人，主任護(hù)師.