孫麗瑩

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050

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器官移植內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)有關(guān)問(wèn)題的思考

孫麗瑩

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050

我國(guó)的器官移植事業(yè)在近20年的時(shí)間里迅速發(fā)展，隨著移植外科技術(shù)的不斷成熟、長(zhǎng)期生存患者的不斷增加，移植患者的內(nèi)科管理、各種近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥診治的重要性日益突顯，并直接影響移植受者的長(zhǎng)期生存。因此，提高器官移植內(nèi)科醫(yī)師的水平、加強(qiáng)移植內(nèi)科醫(yī)師的隊(duì)伍建設(shè)是我國(guó)移植事業(yè)發(fā)展中的一項(xiàng)重要任務(wù)。

器官移植；內(nèi)科醫(yī)師；培訓(xùn)

器官移植是20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)成就之一。1954年，Murray成功地實(shí)施了同卵雙胞胎的腎臟移植，且患者獲得了長(zhǎng)期生存；1963年，肝臟移植之父Stazl教授完成了世界首例人體肝臟移植。近20年我國(guó)的器官移植事業(yè)迅速發(fā)展，僅2015年1月1日至12月25日，我國(guó)共完成各種器官移植9 722例，其中腎臟移植6 792例，肝臟移植2 551例，心臟移植273例［1］。隨著器官移植受者的不斷增加，術(shù)后管理需要更多的有經(jīng)驗(yàn)的器官移植相關(guān)的內(nèi)科醫(yī)師，包括圍手術(shù)期的重癥管理、中晚期并發(fā)癥的診治及長(zhǎng)期生存的隨訪，等。

1　器官移植專業(yè)的特殊性

1.1器官移植手術(shù)涉及受體手術(shù)和供體器官的切

取和保存

所謂器官移植通常是指把一個(gè)個(gè)體的器官移植給另一個(gè)受體，因此它不同于普通的外科手術(shù)，僅僅是病灶的清除或修補(bǔ)。它涉及了受體病器官的摘除、供體器官的切取、灌注、保存，最終將供體器官植入到受體體內(nèi)以發(fā)揮相應(yīng)的功能，每一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題或意外均會(huì)導(dǎo)致器官移植手術(shù)的失敗。因此，作為一名移植專業(yè)醫(yī)師不僅要關(guān)注受者手術(shù)過(guò)程，還要注意供體器官的質(zhì)量、大小、缺血時(shí)間等指標(biāo)，這些均是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

1.2器官移植專業(yè)不僅涉及多個(gè)學(xué)科，還涉及到移植相關(guān)的政策法規(guī)及醫(yī)學(xué)倫理

隨著器官移植數(shù)量的增加和規(guī)模的不斷擴(kuò)大，器官移植相關(guān)的社會(huì)和倫理問(wèn)題不斷出現(xiàn)，也促使國(guó)家出臺(tái)了一系列的政策法規(guī)，做為移植專業(yè)醫(yī)師應(yīng)熟知并嚴(yán)格遵守的相關(guān)條例和法規(guī)。2007年5月，國(guó)務(wù)院頒布了《人體器官移植條例》，使中國(guó)人體器官移植工作開(kāi)始走向法制化；2010年，最高人民法院頒布刑法修正案中增加了“器官買賣罪”，從而打擊器官買賣的行為；2010年底，衛(wèi)生部印發(fā)了《中國(guó)人體器官分配與共享基本原則和肝臟與腎臟移植核心政策》［2］。2010年開(kāi)始，原衛(wèi)生部聯(lián)合中國(guó)紅十字總會(huì)啟動(dòng)了公民逝世后人體器官自愿捐獻(xiàn)的試點(diǎn)工作，并逐步形成了器官移植工作的體系，包括器官捐獻(xiàn)體系、器官獲取體系、器官分配體系、器官移植臨床服務(wù)體系、器官移植后科學(xué)登記體系和器官移植監(jiān)管體系［3］。2013年8月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了《人體捐獻(xiàn)器官獲取與分配管理規(guī)定（試行）》［4］，形成了中國(guó)器官捐獻(xiàn)的部門法規(guī)，全面推動(dòng)了我國(guó)器官移植事業(yè)的發(fā)展。2014年10月，國(guó)家器官捐獻(xiàn)與移植委員會(huì)主任黃杰夫宣布:公民自愿捐獻(xiàn)將成為我國(guó)器官移植醫(yī)療服務(wù)惟一的器官來(lái)源渠道。

作為公民自愿捐獻(xiàn)的器官除DCD（donation after citizen's death）器官以外，還包括了活體器官移植供者捐獻(xiàn)的器官，同樣活體器官移植亦需要遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，活體器官捐獻(xiàn)的供者要遵循完全自愿不附加任何條件的器官捐獻(xiàn)，并要遵守知情同意的原則，充分告知其可能的風(fēng)險(xiǎn)。在任何情況下，親體器官移植均應(yīng)在以保證供者安全為第一的前提下進(jìn)行。

1.3器官移植受者為獲得性免疫缺陷的特殊人群

器官移植受者術(shù)中和術(shù)后需使用較大劑量的免疫抑制劑以防止排斥反應(yīng)的發(fā)生，從而使移植受者成為獲得性免疫缺陷人群。器官移植內(nèi)科醫(yī)師在患者的管理中始終在尋找預(yù)防排斥與預(yù)防感染等并發(fā)癥的平衡點(diǎn)。實(shí)體器官移植受者感染的多樣性與復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他外科手術(shù)等人群，這就要求移植醫(yī)師充分了解患者的免疫狀態(tài)，預(yù)測(cè)患者可能存在的感染風(fēng)險(xiǎn)因素，包括來(lái)源受者與供者的因素。這些需要移植內(nèi)科醫(yī)師在理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上不斷在實(shí)踐中積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

2　器官移植內(nèi)科醫(yī)師的職責(zé)與現(xiàn)狀

2.1在等待供體器官期間給予恰當(dāng)?shù)闹委?，使患者有機(jī)會(huì)接受移植手術(shù)

由于供體器官的嚴(yán)重短缺，患者在移植前可能需要一個(gè)漫長(zhǎng)的等待供體的過(guò)程，長(zhǎng)的需要等待1—2年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。即使是親體移植手術(shù)，其供受者的醫(yī)學(xué)評(píng)估、倫理評(píng)估及審批過(guò)程也需要1—2個(gè)月的時(shí)間，因此在這段時(shí)間內(nèi)器官移植內(nèi)科醫(yī)師的職責(zé)是對(duì)于終末期疾病的患者給予恰當(dāng)?shù)闹委?，使患者能夠等到器官移植獲得新生。在這期間，作為移植內(nèi)科醫(yī)師需要對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)與衰竭器官的支持、原發(fā)病的控制。例如:肝功能衰竭的患者需要飲食的控制、肝性腦病的治療、低蛋白血癥的糾正、出血的預(yù)防，甚至需要人工肝的支持等治療；對(duì)于腫瘤的患者則需要在等待期間控制腫瘤的進(jìn)展?？傊谄鞴僖浦残g(shù)前移植內(nèi)科醫(yī)師的職責(zé)是最大限度的保駕患者在相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)下等到移植手術(shù)。

2.2成功的移植術(shù)后患者要獲得長(zhǎng)期生存，術(shù)后管理至關(guān)重要

沒(méi)有移植手術(shù)的成功就沒(méi)有患者術(shù)后生存的可能，但手術(shù)成功并不意味著移植受者一定可獲得長(zhǎng)期生存。如肝癌患者術(shù)后可能出現(xiàn)的腫瘤復(fù)發(fā)問(wèn)題、乙肝肝硬化患者肝移植后若未給予有效的預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的措施，將會(huì)導(dǎo)致原發(fā)病復(fù)發(fā)影響預(yù)后。另外，許多長(zhǎng)期生存的移植受者可能會(huì)出現(xiàn)免疫抑制劑相關(guān)的副作用引發(fā)的疾病，如移植后新發(fā)糖尿病、移植后代謝紊亂綜合征、移植后淋巴增殖性疾病，等，都將會(huì)影響到患者的長(zhǎng)期生存，做為移植內(nèi)科醫(yī)師需要針對(duì)患者不同原發(fā)病、不同年齡（兒童或成人）制定個(gè)體化的免疫抑制方案，并進(jìn)行規(guī)律的終身隨訪。

2.3目前國(guó)內(nèi)一些移植中心缺乏高水平的移植內(nèi)科醫(yī)師

在國(guó)內(nèi)規(guī)模大的幾家器官移植中心均有一定的移植內(nèi)科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)患者術(shù)前、圍手術(shù)期以及術(shù)后長(zhǎng)期的管理，但仍有許多有資質(zhì)的移植單位缺乏高水平的移植內(nèi)科醫(yī)師，在這些醫(yī)院接受移植的患者術(shù)前、術(shù)后的管理均由外科醫(yī)師負(fù)責(zé)。由于外科醫(yī)師的關(guān)注點(diǎn)和專業(yè)的不同，有些患者在疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防、術(shù)后相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥的診治方面可能不能得到及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷與治療，從而影響了移植患者術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后。因此，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)療單位亟待培養(yǎng)出高水平的移植內(nèi)科醫(yī)師與移植外科醫(yī)師配合，從而提高移植患者管理的質(zhì)量。

3　器官移植內(nèi)科醫(yī)師的培訓(xùn)

3.1以專業(yè)高水平教材為基礎(chǔ)進(jìn)行教學(xué)與醫(yī)師的培訓(xùn)

隨著器官移植的發(fā)展，移植醫(yī)師的人數(shù)與規(guī)模也在不斷增加和擴(kuò)大。近幾年，我國(guó)移植專家編寫了多部高水平的器官移植相關(guān)書籍與教材:2008年黃杰夫副部長(zhǎng)主編了《中國(guó)肝臟移植》，2011年陳實(shí)教授主編了《移植學(xué)》，2014年劉永峰教授、鄭樹(shù)森院士主編了“十二五”規(guī)劃教材《器官移植學(xué)》，等，以上器官移植專業(yè)書籍均為器官移植醫(yī)師的培訓(xùn)與教學(xué)提供了良好的基礎(chǔ)。2015年6月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委啟動(dòng)了《器官移植醫(yī)師培訓(xùn)教材》前期準(zhǔn)備工作，并委托中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭樹(shù)森院士領(lǐng)銜專家委員會(huì)進(jìn)行編寫工作，目前此教材已接近完成階段。為了促進(jìn)器官移植內(nèi)科相關(guān)的感染學(xué)等領(lǐng)域的學(xué)術(shù)發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植分會(huì)成立了移植感染學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植分會(huì)也成立了移植管理學(xué)組，對(duì)年輕的器官移植內(nèi)科醫(yī)師通過(guò)以專業(yè)的培訓(xùn)教材為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)踐的體會(huì)，在學(xué)會(huì)的引領(lǐng)下進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，不斷學(xué)習(xí)，才能盡快成長(zhǎng)起來(lái)。

3.2在有相應(yīng)器官移植資質(zhì)的中心接受系統(tǒng)化的培訓(xùn)

以肝臟移植為例，培訓(xùn)與教學(xué)應(yīng)包括:①患者接受肝臟移植手術(shù)的適應(yīng)證是什么，如果移植成功，患者的預(yù)期生存情況如何；②充分了解手術(shù)前的評(píng)估內(nèi)容，包括醫(yī)學(xué)評(píng)估和倫理學(xué)評(píng)估；③患者在術(shù)前等待移植手術(shù)期間的治療；④患者準(zhǔn)備接受的供體來(lái)源方式是怎樣，是親體移植還是DCD器官捐獻(xiàn)的供體器官，了解供體在捐獻(xiàn)器官前的醫(yī)學(xué)資料背景；⑤充分了解外科手術(shù)的過(guò)程，如肝移植手術(shù)是全肝移植、部分肝移植、減體積或劈離式肝移植，不同的手術(shù)方式與術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥存在相關(guān)性，供體器官的大小、質(zhì)量、冷缺血與熱缺血保存時(shí)間，等；⑥圍手術(shù)期的管理，移植受者與其他外科手術(shù)相比，術(shù)后具有特殊性，無(wú)論是肝移植、腎移植、心臟移植等術(shù)后早期液體的管理、器官的灌注、血流的監(jiān)測(cè)等均至關(guān)重要，同時(shí)要注意不同原發(fā)病的受者圍手術(shù)期管理的特殊性，如乙肝相關(guān)性肝病患者移植后的預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)的治療，術(shù)前存在潛在受體感染或供體來(lái)源感染的治療措施；⑦掌握移植免疫的原理，包括血型配型、組織配型、免疫抑制劑的使用原則；⑧患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的管理，包括原發(fā)病的復(fù)發(fā)、移植術(shù)后新發(fā)疾病的診治，移植內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)與移植病理醫(yī)師緊密配合，以幫助和提高對(duì)并發(fā)癥的診斷。

以上內(nèi)容作為一名器官移植內(nèi)科醫(yī)師或有望成為移植內(nèi)科醫(yī)師的醫(yī)師，應(yīng)在充分了解的基礎(chǔ)上親自經(jīng)歷管理患者的實(shí)踐工作，書本與授課并不能代替臨床實(shí)踐，在高水平的移植團(tuán)隊(duì)內(nèi)接受系統(tǒng)的訓(xùn)練是成為一名出色移植內(nèi)科醫(yī)師必經(jīng)的過(guò)程。

隨著器官移植事業(yè)的整體發(fā)展，器官移植醫(yī)師也在與日俱增，器官移植內(nèi)科醫(yī)師的需求量也會(huì)不斷增加，相信在中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植分會(huì)的推動(dòng)下，通過(guò)專業(yè)、有效的培訓(xùn)體系將會(huì)培養(yǎng)出一批優(yōu)秀的器官移植內(nèi)科醫(yī)師人才隊(duì)伍。

［1］杜冰.人體器官捐獻(xiàn)與移植工作體系［R］.北京：兒童器官捐獻(xiàn)與移植論壇，2015：41

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中國(guó)人體器官分配與共享基本原則和肝臟與腎臟移植核心政策［J］.中華移植雜志：電子版，2011，5（1）：72-76

［3］黃潔夫，王海波，鄭樹(shù)森，等.依法治國(guó)，推進(jìn)中國(guó)器官移植事業(yè)改革［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（48）：3793-3795

［4］中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).人體捐獻(xiàn)器官獲取與分配管理規(guī)定（試行）解讀［J］.中華移植雜志：電子版，2013，7（4）：222-223

Reflection of organ transp lantation physicians training

Sun Liying
Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

The recent20 years have witnessed rapid development in organ transplantation in our country.As transplant surgery technology matures，patients with long-term survival are increasing in number，but it ismore andmore important formedicalmanagementaswell as diagnosis and treatmentof various complications，which directly affect long-term survival of transplantation recipients.Therefore，improving the level of organ transplantation physicians and strengthening the team construction of transplant physicians is an important task in the development of organ transplantation in China.

organ transplantation；physician；training

G642.0

A

1004-5287（2016）03-0333-03

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201603027

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才—學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計(jì)劃（2014-2-002）

2016-03-29

孫麗瑩（1967-），女，天津人，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，博士，主要研究方向:肝臟移植。