方 鐵，倪 鑫

首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院功能神經外科， 北京 100045

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美國神經外科住院醫(yī)師培訓體系簡介

方 鐵，倪 鑫

首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院功能神經外科， 北京 100045

臨床專科醫(yī)師培訓是一項系統工程，其培訓體系的科學性和完整性直接關系到?？漆t(yī)師培訓質量和人民群眾的身體健康。專科醫(yī)師培訓根據專業(yè)不同培訓的內容和過程也完全不同。美國神經外科住院醫(yī)師培訓體系是世界上最為成功的神經外科?？婆嘤栿w系之一，通過了解其培訓的基本內容和框架，可以提高我國神經外科?？漆t(yī)師培訓質量。

住院醫(yī)師培訓；神經外科；醫(yī)學教育

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201606006

臨床醫(yī)師的培訓是一項復雜的系統工程，尤其是對于臨床?？漆t(yī)師的培養(yǎng)，世界各主要發(fā)達國家都已經建立了符合各自國情的一套完整的?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系。作者在美國經歷了一年半的神經外科住院醫(yī)師培訓，現將其培訓體系作以下簡單的介紹，希望能夠對我國神經外科住院醫(yī)師培訓制度的不斷完善提供一些有益的幫助。

1 美國住院醫(yī)師培訓制度產生的歷史

英國裔加拿大醫(yī)師Williams Osler 于1888年在美國霍普金斯大學首先創(chuàng)立了現代美國臨床醫(yī)師培訓制度。在學習德國醫(yī)師培訓制度基礎上，提出住院醫(yī)師培訓的概念。Osler改變了以往醫(yī)師培訓重理論、輕實踐的弊端，提出“如果醫(yī)師不學習理論知識就如同一艘航船在沒有標明海圖的海域航行；如果醫(yī)師不接觸患者那么就如同一艘永遠沒有出海的航船，將會永遠停泊在港灣里”。Osler著重強調了接觸患者，從患者身上學習醫(yī)學知識的重要性。在霍普金斯大學附屬醫(yī)院，Osler系統地建立了住院醫(yī)師培養(yǎng)體系，此后，在美國全國范圍內這種體系成為正式的醫(yī)師培養(yǎng)制度。該制度促進了美國現代醫(yī)學的完善和發(fā)展，同時在世界范圍內也開創(chuàng)了現代住院醫(yī)師培養(yǎng)制度[1]。

在Osler的建議下，霍普金斯大學附屬醫(yī)院的外科醫(yī)師William Halsted創(chuàng)立了外科住院醫(yī)師培訓體系[2]。Halsted創(chuàng)立的外科醫(yī)師培訓制度在其后的100年里并沒有出現本質的變化，其基本理念與現在的外科住院醫(yī)培訓體系大致相同。Halsted培訓出了美國現代神經外科和泌尿外科的奠基人Harvey Cushing、Walter Dandy和Hugh Young。

畢業(yè)于哈佛大學醫(yī)學院，在霍普金斯大學附屬醫(yī)院接受外科醫(yī)師培訓的Harvey Cushing于1911年在美國波士頓哈佛大學附屬的Peter Bent Brigham醫(yī)院將神經外科正式從普通外科分離出來，成為一個獨立的外科亞專業(yè)；在同年，Cushing正式開始培訓神經外科專業(yè)醫(yī)師。從1911—1932年,他共培養(yǎng)了22名神經外科?？漆t(yī)師，這些醫(yī)師日后均成為美國各大醫(yī)院神經外科的領導者，形成了美國現代神經外科發(fā)展的中堅力量[3]。

1920年，在Cushing的倡議下，美國的一些主要從事神經外科工作的外科醫(yī)師正式組織成立了美國第一個神經外科協會(the society of neurological surge- ons,SNS)，這標志著神經外科正式從外科中獨立出來成為一個專業(yè)。其后，在1931年，以Cushing的學生為主體的神經外科醫(yī)師成立了另一個美國神經外科協會(american association of neurological surgeons,AA- NS)。在分工方面，SNS主要負責神經外科住院醫(yī)師的培訓[4]。1940年，這兩個神經外科協會聯合發(fā)起成立了美國神經外科考試與執(zhí)照認證委員會(the american board of neurological surgery,ABNS)，該委員會負責神經外科醫(yī)師執(zhí)照的考試與認證[5]。

2 美國神經外科住院醫(yī)師培訓體系現狀和內容

目前，美國共有101個經過美國醫(yī)學院畢業(yè)后教育認證委員會(ACGME)認證的神經外科住院醫(yī)師培訓基地；2013年共有196名神經外科住院醫(yī)師進入神經外科培訓基地接受培訓[6]。

ACGME是美國全國性畢業(yè)后醫(yī)學教育的管理組織機構，同每個專業(yè)協會組織聯合負責制定美國全國住院醫(yī)師的名額分配、招生計劃、資格評審、教學大綱的制定和數據統計等工作。在神經外科領域，ACGME同SNS協同制定神經外科住院醫(yī)師培訓相關政策和內容；評估和認證神經外科培訓基地；根據每個神經外科基地的具體年手術量、手術種類以及專業(yè)設置等確定能夠參加培訓的神經外科住院醫(yī)師人數。美國每年進入神經外科住院醫(yī)師培訓系統的人數是非常穩(wěn)定的；從2005—2012年全國每年進入神經外科住院培訓系統的人數僅僅增加了16人。

美國神經外科住院醫(yī)師培訓的內容并不是一成不變的，其隨著時代和神經外科的不斷發(fā)展而不斷更新培訓內容。最近的2次更新分別出現在2009年和2013年，其中的變化主要體現在對于非神經外科系統的輪轉要求以及培訓總時長的要求。2009年前進入培訓系統的神經外科住院醫(yī)師第一年要求進行外科系統(不局限于外科系統，也可以選擇在神經監(jiān)護室、外傷，等)輪轉，這一年也被稱為基本技能輪轉；2009年后將基本技能輪轉的最低要求降低為3個月；2013年以后的神經外科住院醫(yī)師不再要求基本技能輪轉。2013年后將神經外科住院醫(yī)師培訓的總時長要求提升至最低84個月(7年)。在此之前，神經外科住院醫(yī)師培訓最低要求是72個月(絕大多數神經外科中心實際培訓時長是84個月，只有少數單位采用72個月的培訓時長)。

3 美國現今神經外科住院醫(yī)師培訓總體要求

3.1 培訓時長及核心內容培訓

培訓總時長要求為84個月。其中，54個月的神經外科核心內容培訓如下：

①在培訓的第六或者七年進行至少12個月的總住院醫(yī)師培訓；

②在培訓的頭三年內完成3個月的基本神經科學知識訓練(包括神經內科、神經耳科、神經放射、神經病理，等)；

③在培訓的頭三年完成3個月的神經外科監(jiān)護室訓練；

④建議(不作為必須要求)進行6個月的外科基本技能輪轉(包括創(chuàng)傷、普通外科、骨科、耳鼻喉科、整形外科，等)；

⑤至少30個月的神經外科基本技術訓練。即30個月的選擇性輪轉，包括：神經病理，神經放射，一年期神經外科亞專業(yè)集中培訓(包括復雜神經脊柱外科、神經介入、兒童神經外科)，神經外科基本科研訓練(至少一年)。

3.2 美國神經外科住院醫(yī)師培訓基地普遍采用的具體培訓內容[7]

第一年：實習醫(yī)師。基本技能輪轉(6個月外科系統、3個月神經內科、3個月重癥監(jiān)護和神經外科ICU)。熟悉病房住院患者日常管理、掌握外科基本技能、練習使用手術放大鏡(放大倍數2.5～5倍)、熟悉神經外科基本理論知識。

第二年：低年資神經外科住院醫(yī)師。住院醫(yī)師正式進入神經外科病房輪轉。在高年資神經外科住院醫(yī)師指導下著重培訓神經外科的基本技術，輪轉腦腫瘤，腦外傷和神經脊柱等神經外科基本?？?，同時開始神經外科手術基本技能的培訓，負責神經外科病房的基本日常管理。

第三年：低年資神經外科住院醫(yī)師。學習神經外科相關領域的技術(包括血管內介入神經外科、神經影像、神經病理)。著重培訓神經創(chuàng)傷處理,可以在兒童醫(yī)院進行兒童神經外科輪轉，在負責病房日常管理的同時開始增加手術基本技術培訓。

第四年：高年資神外住院醫(yī)師。在總住院醫(yī)師的指導下主管神經外科病房。進行神經外科亞專業(yè)的短期(3個月)輪轉(包括兒童神經外科、顱底外科，等)。

第五、六年：主要進行選擇性輪轉。通過前4年的全面培訓，住院醫(yī)師已經掌握了神經外科的臨床基礎知識和基本手術技能，第五年用于基礎或臨床方面的研究，至少為一年時間，第六年繼續(xù)深入第五年的研究，以獲得高質量的文章，或者進行一年的集中亞?？谱≡横t(yī)師培訓，可以任意選擇ACGME認證的神經外科中心，大多數神經外科中心選擇進行2年的科研訓練。

第七年：總住院醫(yī)師，以最高權限和責任全盤獨立管理神經外科病房的臨床事務，領導住院醫(yī)師團隊，在主治醫(yī)師指導下以術者身份獨立進行常見的神經外科手術，最終達到能夠獨立完成普通神經外科手術。

3.3 神經外科住院醫(yī)師的培訓審核和考試

美國神經外科住院醫(yī)師培訓要求一個合格的神外住院醫(yī)師要在7年的培訓期間完成1 500臺以上的手術(第一助手或者主刀)才能夠順利畢業(yè)，否則將延期。美國全國聯網的住院醫(yī)師工作量登記系統(ACGME resident case log system)記錄了每名神經外科住院醫(yī)的所有參與手術情況，并需要上級醫(yī)師提供認證，確認住院醫(yī)師確實參加了手術。在神經外科住院醫(yī)師的培訓過程中，住院醫(yī)師主要集中在第三、四和七年參加神經外科手術，因此手術培訓還是非常集中的，幾乎每年需要參加400臺手術。

神經外科住院醫(yī)師需要在培訓結束前(一般在第六年)參加ABNS組織的神經外科醫(yī)師執(zhí)照初級考試?？荚囋诿磕?月份舉行，考試內容包括神經科學基礎知識，神經外科重癥監(jiān)護、神經影像、神經解剖、神經生物、神經內科、神經藥理、神經病理以及神經外科基礎知識和手術基本技巧的相關知識，等，共計375道題，絕大多數是選擇題。

3.4 住院醫(yī)師工作時間要求和相應的福利

ACGME 要求住院醫(yī)師每周最多工作80 h(除非有特殊情況，可以延長到88 h；舊的規(guī)定是100 h)；最多每3天值一個夜班; 兩班間必須間隔10 h以保證休息時間；一次工作時間不能超過24 h，如果能夠保證至少5 h無打擾的睡眠，工作時間最長可以延長到30 h[8]。

美國2011年全國平均工資水平為 43 460 美元,培訓基地提供給神經外科住院醫(yī)師的生活費同當地的平均工資水平大致相同,但隨著年資的增高生活費會有一定程度的增長。一般而言，培訓基地不為住院醫(yī)師提供宿舍，但是每日三餐基本是由基地提供(通常以餐券的形式)。基地免費給住院醫(yī)師提供個體化的手術放大鏡和醫(yī)師資格考試的必備復習材料。此外，基地會為住院醫(yī)師提供經費購買圖書，資助參加SNS組織的住院醫(yī)師培訓課程以及參加學術會議，等。

總結

美國神經外科住院醫(yī)師培訓系統已經有近百年的發(fā)展歷史，是一個相對成熟的神經外科?？漆t(yī)師培訓體系。盡管這一體系是建立在美國特有的醫(yī)療福利制度的基礎上，有著其特殊的國情需要，但是，世界上大多數國家都在參照這一培訓體系來培養(yǎng)本國的神經外科醫(yī)師，這也彰顯這一體系的合理性。目前，國際公認美國神經外科專科醫(yī)師培訓水平是最高的，培訓結束后的神經外科住院醫(yī)師馬上就可以獨立開展工作。這個培訓體系猶如當年生產出著名的福特T型車的流水線，能夠在保證質量的前提下規(guī)?；呐可a。美國在其合理的神經外科住院醫(yī)師培訓系統的基礎上，合理的維持了一個良好的人口和神經外科醫(yī)生的比例，這不但保證了高質量的神經外科診療水平，同時也確保了神經外科醫(yī)師的高收入和社會地位。

反觀我國的神經外科住院醫(yī)師培訓體系，其還處于初級階段。神經外科同其他專科醫(yī)師幾乎是采用相同的培訓計劃，這存在著很多弊端?！八街梢怨ビ瘛?，吸取美國神經外科住院醫(yī)師培訓體系的有益之處，能夠為我國神經外科住院醫(yī)師培訓體系的合理建設帶來幫助[9-10]。

[1]McCrae T,Osler W.The principles and practice of medicine:designed for the use of practitioners and students of medicine[M].Massachusetts:D.Appleton publication Corp,1921:1-2

[2]Cushing Harvey.The life of Sir William Osler[M].Oxford:Clarendon Press,1925:21-24

[3]Sweet W H.Harvey Cushing:Author,investigator,neurologist,neurosurgeon(A)[J].J Neurosurg,1979(50):5-12

[4]The Society Of Neurological Surgeons.This page was last modi- fied on 4/1/2016[EB/OL].http://www.societyns.org/about_sns.html, 2016-01-04

[5]The American Board of Neurological Surgery.This page was la- st modified on 2/1/2016[EB/OL].http://www.abns.org/con- tent/about_abns.asp,2016-01-02

[6]Accreditation Council for Graduate Medical Education.This pa- ge was last modified on 6/1/2016[EB/OL].http://www.acg- me.org/acgmeweb/tabid/135/ProgramandInstitutionalAccredit- ation/SurgicalSpecialties/NeurologicalSurgery.aspx,2016-01-06

[7]Cosgrove G R.The Neurosurgery ResidencyProgram[EB/OL].http://www.brighamandwomens.org/Departments_and_Servi- ces/neurosurgery/residencyprogram/Residentcurriculum.aspx,2016-09-08

[8]Fargen K M,Chakraborty A,Friedman W A.Results of a natio- nal neurosurgery resident survey on duty hour regulations[J].Neurosurgery，2011(69):1162-1170

[9]王忠誠.中國神經外科?？漆t(yī)師培養(yǎng)的法律依據[J].中華神經外科雜志，2004(6):433-436

[10]王向宇，徐如祥，張玉琪.中國實行神經外科?？漆t(yī)師培訓與頒證的可行性[J].中華神經外科雜志，2005(21)：577-578

A brief introduction to the training system of neurosurgical resident doctors in the United States

Fang Tie, Ni Xin

DepartmentofFunctionalNeurosurgery,BeijingChildren'sHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China

Subspecialized doctor training system is a systematic project, whose scientificity and integrity have direct bearing on the quality of subspecialized resident training and people's health. The content and the process of different subspecialized resident training completely vary among specialties. The neurosurgical resident training system in the USA is among the best in the world. The neurosurgeon training system in China will be strengthened by learning from the American training contents and frame- work.

resident doctor training; neurosurgery; medical education

2016-07-12

方鐵(1976-)，男，沈陽人，副教授，博士，主要研究方向：兒童腦癱、癲癇。

G642.0

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1004-5287(2016)06-0647-03