程 妍，李 陽(yáng)，魯曉嵐，張 莉，戴 菲，王玲珠，郭曉燕，張 軍

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化科， 西安 710004

?

·臨床教學(xué)·

循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)結(jié)合模式在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

程 妍，李 陽(yáng)，魯曉嵐，張 莉，戴 菲，王玲珠，郭曉燕，張 軍

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化科， 西安 710004

目的 探討循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)結(jié)合模式在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)及作用。方法 將2011級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生54人，隨機(jī)分為2組，均采用肝硬化消化道出血典型病例，實(shí)驗(yàn)組28人運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)與PBL 相結(jié)合的教學(xué)模式，對(duì)照組26人運(yùn)用傳統(tǒng)教學(xué)模式。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生病例分析、實(shí)踐技能考試成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、分析問(wèn)題能力和查閱評(píng)價(jià)文獻(xiàn)能力也顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 循證醫(yī)學(xué)與PBL 相結(jié)合的教學(xué)模式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式。

循證醫(yī)學(xué)；PBL；教學(xué)改革

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201606023

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的一個(gè)重要階段。如何把學(xué)生具有的原始醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為真正的臨床技能是臨床教學(xué)工作的一大難題。目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育多采用理論課以課堂灌輸為主、臨床實(shí)習(xí)以“師帶教”為主的傳統(tǒng)教育模式，往往造成學(xué)生創(chuàng)新能力、自主探索能力不足。

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine,EBM )強(qiáng)調(diào)“將醫(yī)師的個(gè)人專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的價(jià)值和愿望三者相結(jié)合制定的治療措施”[1-2]。其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定均基于客觀的臨床科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)。先前我們已在消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中成功實(shí)踐了PBL教學(xué)模式，并取得了較好的教學(xué)效果。為了深化教學(xué)改革，我們擬采用多元化教學(xué)模式，將循證醫(yī)學(xué)模式與PBL教學(xué)模式相結(jié)合，探討兩者共同應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)生的教學(xué)效果及優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2011級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)54名實(shí)習(xí)學(xué)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組28人和對(duì)照組26人，兩組學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中再按每4人分組，兩組的性別、年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，每周二下午4個(gè)學(xué)時(shí)帶教教師以查房的形式帶學(xué)生進(jìn)行病史詢問(wèn)、體格檢查、輔助檢查分析、病例討論，最后教師總結(jié)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式。

①培訓(xùn)：首先由教學(xué)組長(zhǎng)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行PBL及循證醫(yī)學(xué)模式的培訓(xùn)，包括循證醫(yī)學(xué)理論、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐、文獻(xiàn)檢索閱讀、尋找最佳臨床證據(jù)做出臨床決策等技能。

②提出問(wèn)題：每周二、四下午各2個(gè)學(xué)時(shí)進(jìn)行PBL教學(xué)，帶教教師提前準(zhǔn)備肝硬化消化道出血的典型病例并依據(jù)PBL教學(xué)要求設(shè)計(jì)相應(yīng)的情景模式。在PBL教學(xué)前發(fā)放給實(shí)習(xí)學(xué)生第一幕情景，學(xué)生按照問(wèn)題自主分配任務(wù)，共同準(zhǔn)備，自主查閱資料。每位實(shí)習(xí)學(xué)生均進(jìn)行病史采集、體格檢查及輔助檢查查閱。課堂上在帶教教師的引導(dǎo)下以實(shí)習(xí)學(xué)生為主體，在診斷和治療方面提出需要解決的問(wèn)題。

③查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：針對(duì)有關(guān)肝硬化消化道出血診斷和治療的有關(guān)問(wèn)題，引導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生采用正確方法檢索相關(guān)文獻(xiàn)，如中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed，等，通過(guò)設(shè)定肝硬化、食管靜脈曲張、門(mén)靜脈高壓、消化道出血等關(guān)鍵詞檢索到近期中英文文獻(xiàn)與參考指南，以及利用圖書(shū)館資料、參考書(shū)籍等收集、閱讀并總結(jié)有關(guān)證據(jù)。

④組織討論評(píng)判相關(guān)證據(jù)的可靠度和應(yīng)用價(jià)值：每周四下午進(jìn)行，由帶教教師依據(jù)循證醫(yī)學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)文獻(xiàn)資料的真實(shí)性和有用性，并引導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生用循證醫(yī)學(xué)思維得出具體結(jié)論和獲得解決臨床問(wèn)題的最佳方案。

⑤效果的評(píng)價(jià)與討論：教師提出以下3個(gè)問(wèn)題，即問(wèn)題1對(duì)已有治療進(jìn)行評(píng)價(jià)；問(wèn)題2下一步治療方案；問(wèn)題3治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生按上述 3 個(gè)問(wèn)題查找文獻(xiàn)，閱讀總結(jié)相關(guān)材料。帶教教師組織實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行討論，得出結(jié)論。

1.2.3 檢測(cè)教學(xué)效果 在實(shí)習(xí)學(xué)生出科時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的實(shí)習(xí)學(xué)生均參加，評(píng)價(jià)方法包括病例分析、臨床操作技能以及問(wèn)卷調(diào)查表。病例分析及臨床操作技能滿分均為100分。問(wèn)卷調(diào)查表分為表1和表2，表1包含內(nèi)容為學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、溝通交流能力及團(tuán)隊(duì)合作力4項(xiàng)，各項(xiàng)內(nèi)容均分為5個(gè)檔次(待改進(jìn)、還可以、普通、好、很好)，每檔2分，每項(xiàng)總分10分。問(wèn)卷調(diào)查表2包含分析問(wèn)題能力、解決問(wèn)題能力、文獻(xiàn)檢索能力及文獻(xiàn)評(píng)價(jià)能力4項(xiàng)，各項(xiàng)內(nèi)容均分為5個(gè)檔次(待改進(jìn)、還可以、普通、好、很好)，每檔5分，每項(xiàng)總分25分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 考試成績(jī)

采用臨床病例分析和臨床操作技能做為考核方式。臨床病例分析題目為消化道出血病例，臨床操作技能考核為腹部查體。將兩組學(xué)生的考試成績(jī)相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的病例分析和臨床技能操作考試成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)的比較

2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

兩組學(xué)生均進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、溝通交流能力、團(tuán)隊(duì)合作力以及分析解決問(wèn)題的能力、文獻(xiàn)檢索閱讀及評(píng)價(jià)能力均顯著高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

在臨床醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變中，如何加強(qiáng)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)中的主體地位，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力是我們臨床教學(xué)的重要任務(wù)。EBM教育已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的核心理念。國(guó)外大多數(shù)院校均在課程學(xué)習(xí)階段或臨床實(shí)習(xí)期間開(kāi)設(shè)EBM課程[3-5]。我國(guó)四川大學(xué)率先開(kāi)設(shè)了EBM課程，隨后陸續(xù)有醫(yī)學(xué)院校將EBM納入本科生和研究生課程[6-8]。規(guī)范的EBM教育有助于培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，并有助于規(guī)范其臨床實(shí)踐行為。

循證醫(yī)學(xué)教育與PBL教學(xué)法都是以提出問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，尋找證據(jù)而解決臨床問(wèn)題，兩者的核心內(nèi)容不謀而合。將二者有機(jī)結(jié)合起來(lái)，交給學(xué)生快速查找、正確閱讀和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技巧及方法，把提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的主動(dòng)權(quán)全部交給學(xué)生，使PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮，真正完成從“知識(shí)傳授型”教學(xué)轉(zhuǎn)向“能夠獲得解決問(wèn)題能力”的醫(yī)學(xué)教育[9]。

PBL教學(xué)法，雖然使學(xué)生學(xué)會(huì)了檢索文獻(xiàn)的技能，但在海量的文獻(xiàn)中，哪些更有價(jià)值，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐更有意義而不會(huì)被誤導(dǎo)，也是學(xué)生需要了解和掌握的重要方面。循證醫(yī)學(xué)概念的引入，讓學(xué)生意識(shí)到任何醫(yī)療決策的確定不僅要有醫(yī)師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，更要基于客觀的臨床科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，要學(xué)會(huì)檢索和總結(jié)有客觀依據(jù)的研究文獻(xiàn)和成果。

該研究結(jié)果顯示，在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)中，我們采用肝硬化消化道出血的典型病例，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式獲得了較好的教學(xué)效果，達(dá)到了預(yù)期的目的。首先通過(guò)PBL模式的學(xué)習(xí)，學(xué)生對(duì)肝硬化、門(mén)脈高壓以及并發(fā)癥消化道出血的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療有了充分的認(rèn)識(shí)和理解；再進(jìn)一步運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)患者目前采用的治療方案是否規(guī)范進(jìn)行評(píng)價(jià)，如“肝硬化患者消化道出血何時(shí)采用選擇藥物治療、內(nèi)鏡下治療或是外科手術(shù)？?jī)?nèi)鏡下治療是選擇套扎還是硬化劑？患者如何隨訪？”，等。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)、查閱圖書(shū)以及討論的形式，學(xué)生對(duì)疾病的學(xué)習(xí)充滿了興趣，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性及創(chuàng)造性。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組病例分析考核的成績(jī)、文獻(xiàn)檢索能力、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)能力均高于對(duì)照組，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組病例分析能力得到了鍛煉和提高，學(xué)生能夠客觀、準(zhǔn)確的做出臨床診斷、找出診斷依據(jù)，并選出合適的治療手段，讓學(xué)生確實(shí)感受到循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。

因此，在消化臨床實(shí)習(xí)中引入循證醫(yī)學(xué)的理念，并聯(lián)合PBL互動(dòng)式教學(xué)方法，有助于醫(yī)學(xué)生在轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵階段具備較扎實(shí)的專業(yè)技能和科學(xué)的臨床思維的技能，依據(jù)現(xiàn)有的最佳臨床研究對(duì)疾病進(jìn)行診治，提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，這也是培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的必備技能。

[1]張鳴明，李幼平.循證醫(yī)學(xué)的起源和基本概念[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2001,15(5):225-227

[2]祖雅瓊,李麗劍,王耀剛,等.基于PBL教學(xué)法的醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)改革初探[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2009,17(1):42-43

[3]El?in M,Turan S,Odaba?O, et al.Development and evalu- ation of the evidence-based medicine program in surgery:a spi- ral approach[J].Med Edu Online,2014 Apr 25;19:24269

[4]Dorsch J L,Aiyer M K,Meyer L E.Impact of all evidence-based medicine curriculum on medical students'attitude and skills[J].J Med Libr Assoc,2004,92(4):397-406

[5]Kotur P F.Introduction of evidence-based medicine in under- graduate medical curriculum for development of professional competencies in medical students[J].Curr Opin Anaesth- esiol,2012,25(6):719-723

[6]張璟,陳正堂.建議醫(yī)學(xué)院校盡快開(kāi)展EBM教育[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(1):102-104

[7]陳光榆,許小幸,周惠清,等.不同學(xué)制醫(yī)學(xué)生EBM教學(xué)實(shí)踐探討[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2011,10(2):196-198

[8]樊民,梁春,張穎秋,等.PBL與EBM相結(jié)合構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)新方法[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2007,127(7):9

[9]曹卉娟，韓梅，孫志成，等.PBL教學(xué)法在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施效果的系統(tǒng)綜述研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2014(11):21-22

Application of evidence-based medicine combined with PBL teaching mode in internal medicine practice teaching

Cheng Yan, Li Yang, Lu Xiaolan, Zhang Li,DaiFei,WangLingzhu,GuoXiaoyan,ZhangJun

DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710004,China

Objective To explore the advantages and effects of evidence-based medicine combined with PBL teaching mode in internal medicine practice at gastroenterology department.Methods We randomly divided 54 five-year program medical students of Grade 2011 into experimental group and control group. All of the students learned typical cases of liver cirrhosis gastrointestinal bleeding. The 28 students of experimental group were taught with evidence-based medicine combined with PBL teaching mode, while the 26 students of control group the traditional teaching mode. Results The case analysis test and the practical skill test scores in experimental group were significantly better than those in control group. Furthermore, the students of experimental group significantly outperformed those of control group in interest in learning, autonomous learning ability, analytical ability, and literature-consulting and evaluating ability.Conclusion The mode of evidence-based medicine combined with PBL is superior to the traditional teaching mode.

evidence-based medicine; problem-based learning; teaching reform

該文受到2014年西安交通大學(xué)本科生教學(xué)改革研究青年項(xiàng)目的資助“循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合PBL互動(dòng)式教學(xué)在消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的研究”。

2016-09-06

程妍(1978-)，女，江蘇銅山人，副主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：醫(yī)學(xué)教育改革。

魯曉嵐(1967-)，女，西安人，主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：PBL教學(xué)。 電話：029-87679272；E-mail：xiaolan_lu@163.com

G642.0

A

1004-5287(2016)06-0711-03