楊曉梅，張廣健，耿東紅，吳齊飛，李 碩，李海軍，賀海奇，付軍科*，張 勇*

1 中國兵器工業(yè)五二一醫(yī)院， 西安 710065；西安交通大學：2 第一附屬醫(yī)院胸外科；3 繼續(xù)教育學院， 西安 710061

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胸腔鏡手術(shù)在胸部解剖教學中的應(yīng)用

楊曉梅1，張廣健2，耿東紅3，吳齊飛2，李 碩2，李海軍2，賀海奇2，付軍科2*，張 勇2*

1中國兵器工業(yè)五二一醫(yī)院， 西安 710065；西安交通大學：2第一附屬醫(yī)院胸外科；3繼續(xù)教育學院， 西安 710061

目的 探索胸腔鏡手術(shù)在胸部解剖教學中的作用及應(yīng)用。方法 在胸腔鏡手術(shù)過程中講解胸部解剖結(jié)構(gòu)，自制問卷調(diào)查表，包含與胸腔鏡手術(shù)教學有關(guān)的8個閉合式問題，對2014年1月—2014年12月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院胸外科實習的106名五年制本科實習生進行調(diào)查，其中男性43名，女性63名，采用無記名的方式調(diào)查授課效果。結(jié)果 肯定回答率達到97.2%～100%，其中前6個問題的肯定回答率均為100%，第7個問題的肯定回答率為98.1%；第8個問題的肯定回答率為97.2%。結(jié)論 利用胸腔鏡手術(shù)行胸部解剖教學是一種新的解剖教學方式，具有“直觀、立體、形象、實戰(zhàn)”等優(yōu)點。

胸腔鏡手術(shù)；胸部解剖；臨床教學

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201606024

胸部解剖對于心胸外科、心內(nèi)科、呼吸科臨床醫(yī)師來說至關(guān)重要，屬于比較專業(yè)的解剖學課程。但是解剖學相對而言在學習過程中較為枯燥，并且內(nèi)容繁多，僅從書本的文字中學習太過抽象，缺乏具體的形象的認識，對于醫(yī)學生來說，理解及熟練掌握胸部解剖知識有一定的學習難度。目前胸腔鏡手術(shù)在胸外科日益普及[1-3]，在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)是對臨床醫(yī)學生進行教學的良好載體，可以讓學生更好地掌握該課程的知識。作者對2014級本科實習生采用胸腔鏡手術(shù)進行胸部解剖教學，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年1月—2014年12月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院胸外科實習的五年制本科實習生106名，男性43名，女性63名，男女之比為1∶1.47，年齡21～25歲，平均為23.1歲。

1.2 方法

胸腔鏡手術(shù)前引導(dǎo)學生回顧胸部解剖理論基礎(chǔ)，了解學生對胸部解剖理解的難點，在胸腔鏡手術(shù)過程中，首先講解胸部常見解剖，然后重點講解學生理解有困難的胸部解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)結(jié)束后，以自制問卷調(diào)查表，采用無記名的方式調(diào)查授課效果，調(diào)查表內(nèi)容包括:①利用胸腔鏡手術(shù)進行胸部解剖教學是否具有其他解剖教學方法不可比擬的優(yōu)點；②利用胸腔鏡手術(shù)進行胸部解剖教學是否能夠加深對于“活體、生命”的理解；③利用胸腔鏡手術(shù)進行胸部解剖教學是否具有“直觀、立體、形象、實戰(zhàn)”等優(yōu)點；④利用胸腔鏡手術(shù)進行胸部解剖教學是否具有開放手術(shù)的優(yōu)點；⑤利用胸腔鏡手術(shù)進行胸部解剖教學是否可以使一些以往“難得一見”的解剖結(jié)構(gòu)在我們眼前“一覽無遺”；⑥胸腔鏡手術(shù)及手術(shù)錄像是否可以加深對胸部解剖的理解及強化記憶；⑦參與胸腔鏡手術(shù)，比如擔任扶鏡手對于胸部解剖的學習是否有幫助；⑧進行胸腔鏡手術(shù)的動物實驗是否能夠加深對胸部解剖的理解。均為閉合性問題，答案設(shè)置為是、否。

2 結(jié)果

前6個問題回答“是”的學生有106名，比例為100%；第7個問題回答“是”的學生有104名，比例為98.1%；第8個問題回答“是”的學生有103名，比例為97.2%。如表1所示。

表1 調(diào)查問卷表結(jié)果統(tǒng)計(總?cè)藬?shù)106人)

3 結(jié)論

利用胸腔鏡手術(shù)行胸部解剖教學能夠加深對于“活體、生命”的理解，具有 “直觀、立體、形象、實戰(zhàn)”等其他解剖教學方法不可比擬的優(yōu)點，可以使一些以往“難得一見”的解剖結(jié)構(gòu)在我們眼前“一覽無遺”。觀摩胸腔鏡手術(shù)錄像、讓學習者參加胸腔鏡手術(shù)及進行胸腔鏡手術(shù)的動物實驗可以加深對胸部解剖的理解及強化記憶。

4 討論

4.1 基礎(chǔ)教學方法

基礎(chǔ)教學方法包括：解剖學課本、解剖圖譜、解剖模型、尸體解剖標本、多媒體教學課件及動物解剖，等，這些基礎(chǔ)教學方法對于醫(yī)學生掌握人體解剖非常重要，是解剖教學必不可少的組成部分。

基礎(chǔ)教學方法具有詳細的文字描述，理論性強，結(jié)合平面的解剖圖譜、立體的解剖模型[4]和尸體解剖標本，可以幫助醫(yī)學生建立基本的解剖學概念；多媒體教學課件[5]及動物解剖可以加深醫(yī)學生對于所學理論知識的理解，同時動物解剖教學可以幫助醫(yī)學生樹立“生命”的概念，為下一階段學習臨床解剖打下良好的基礎(chǔ)。

基礎(chǔ)解剖教學對于每個醫(yī)學生成長的作用是不言而喻的，然而學習解剖的目的是為了臨床應(yīng)用，所有臨床應(yīng)用以外的教學都缺乏實戰(zhàn)場景，都難以實現(xiàn)與臨床應(yīng)用的“無縫鏈接”，因而，臨床解剖教學就顯得尤為重要。

4.2 臨床教學方法

臨床解剖教學指的是在臨床實踐中對醫(yī)學生或者臨床醫(yī)師講解解剖學知識，加深對人體組織器官結(jié)構(gòu)的理解。對于胸部解剖學習來講，可以利用胸外科手術(shù)進行解剖教學，20世紀90年代以前，胸外科手術(shù)基本上為傳統(tǒng)意義上的開放手術(shù)，20世紀90年代以后，隨著腔鏡成像系統(tǒng)和腔鏡手術(shù)器械的不斷革新，胸腔鏡手術(shù)逐漸普及并成為現(xiàn)代胸外科的主流[6]。

4.2.1 利用開放手術(shù)進行解剖教學 在進行開放胸外科手術(shù)的圍手術(shù)期給醫(yī)學生講解胸部解剖，相對于基礎(chǔ)教學方法，具有“直觀、立體、形象、實戰(zhàn)”等優(yōu)點。術(shù)前，先讓學生回顧以前所學的胸部解剖，以便于術(shù)中理解。術(shù)中，可以一邊手術(shù)，一邊講解。以“側(cè)胸壁后外側(cè)切口”為例，依次可以給學生展示皮膚、皮下組織、背闊肌、前鋸肌、肋間外肌、肋間內(nèi)肌、肋間神經(jīng)及肋間血管，同時回顧性講解各個肌肉的起止點、走行，肋間神經(jīng)及肋間血管的常見位置，更重要的是可以聯(lián)系臨床實踐，講解為什么開胸時在不同肌肉層次，切割方向應(yīng)當有所區(qū)別，為什么胸穿進針時要緊貼下位肋骨上緣。術(shù)后，讓學生觀察患者的臨床表現(xiàn)，有沒有出現(xiàn)肋間神經(jīng)損傷所致的傷口劇烈疼痛，有沒有肋間血管破損所致的異常出血，結(jié)合術(shù)中所見，分析術(shù)中操作是否合適，是否符合“創(chuàng)傷最小化”原則。

利用開放手術(shù)講解胸部解剖學知識，具有傳統(tǒng)教學方法不可比擬的優(yōu)點，但是由于胸腔空間大，切口周圍有肋骨的限制，術(shù)中暴露困難，經(jīng)常出現(xiàn)除了術(shù)者能看到術(shù)區(qū)解剖以外，就是一助也無法直視術(shù)野的現(xiàn)象，更不用說對醫(yī)學生講解深部解剖結(jié)構(gòu)。所以，對于一些術(shù)中較難辨認的解剖結(jié)構(gòu)，比如胸導(dǎo)管、左右側(cè)喉返神經(jīng)，相當一部分具有多年臨床經(jīng)驗的胸外科大夫也是“難得一見”。近20年來興起的胸腔鏡手術(shù)，使一些以往“難得一見”的解剖結(jié)構(gòu)在我們眼前“一覽無遺”。

4.2.2 利用胸腔鏡手術(shù)進行解剖教學 胸腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、切口瘢痕小、美觀等優(yōu)點[7]。對于胸部解剖教學，胸腔鏡手術(shù)除了具有開胸手術(shù)教學的優(yōu)點以外，還具有其他教學方法無法比擬的優(yōu)勢。胸腔鏡通過30°的攝像頭，將組織放大3～5倍并通過顯示器顯示出來。30°攝像頭可以從多角度直接觀察到胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)(比如心臟)，在開放手術(shù)時，只能看到切口正下方的部分心臟，而對于胸腔鏡手術(shù)，我們可以通過改變攝像頭方向，觀察到側(cè)面、甚至背面的組織結(jié)構(gòu)[8]；在傳統(tǒng)胸科手術(shù)中的“暴露死角”，比如胸頂、心膈角、后肋膈角，在胸腔鏡手術(shù)中都可以清楚的顯露。另外，攝像頭的放大作用可以使我們觀察到肉眼難以分辨的精細組織，比如支氣管動脈、胸導(dǎo)管、左右側(cè)喉返神經(jīng)，等。在解剖層次的顯露上，胸腔鏡也有獨到之處，尤其對一些毗鄰關(guān)系較為復(fù)雜的部位，比如經(jīng)右胸的胸腔鏡手術(shù)，我們可以清楚地看到脊柱旁邊奇靜脈的走行以及奇靜脈弓的位置[9]；在游離切斷奇靜脈弓的過程中，我們可以清楚地顯露位于奇靜脈弓左側(cè)的右主支氣管動脈、主動脈弓[10]及靠近脊柱的胸導(dǎo)管，同時告訴醫(yī)學生，只有清楚地顯露這些重要的組織器官，才能避免術(shù)中的意外損傷，同時降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的術(shù)后恢復(fù)。

現(xiàn)在的胸腔鏡手術(shù)設(shè)備都具有錄像功能，我們可以將手術(shù)過程進行錄制，術(shù)后經(jīng)過剪輯，供學生反復(fù)研習。這樣不但可以鞏固以前所學解剖內(nèi)容，而且可以取得事半功倍的效果。不同學校的醫(yī)學生可以利用網(wǎng)絡(luò)相互交流，觀看手術(shù)錄像，同時討論學習心得。年輕人具有求知欲強，易于接受新事物、新觀念的特點，對于一些基礎(chǔ)知識扎實，學習積極性較高的學生，可以嘗試讓其配合手術(shù)，在術(shù)中擔任扶鏡手，這樣可以充分調(diào)動學生的學習興趣，激發(fā)其學習潛能。通過扶鏡培訓，可以增強學生的人體空間感，充分理解人體各個組織器官的分布、組合，為以后臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。

筆者將以上教學方法相互融合、貫穿，對2014年在胸外科進行臨床實習的學生進行授課，獲得學生的一致好評。在問卷調(diào)查中的肯定回答比率達到 97.2%～100%，其中沒有達到100%的2個問題均涉及到實際操作，原因可能是學生沒有經(jīng)過臨床培訓，對實際操作比較陌生和恐懼。以上結(jié)果顯示此教學方法激發(fā)了學生的學習興趣，加深了對于胸部解剖的理解，提高了學習效率及效果，充分證明了此教學方法的有效性及優(yōu)勢。

利用胸腔鏡手術(shù)進行解剖教學作為一種新興的解剖教學方式已經(jīng)顯露出了其他教學手段難以比擬的優(yōu)勢，但是也有自身不足，比如教學成本較高，尤其是讓醫(yī)學生擔任扶鏡手及進行胸腔鏡動物實驗的教學方法。我們將在以后的教學工作中，將以上方法進行有機結(jié)合，切實提高胸部解剖教學的質(zhì)量。

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Role of thoracoscopic surgery in thorax anatomy teaching

YangXiaomei1,ZhangGuangjian2,GengDonghong3,WuQifei2,LiShuo2,LiHaijun2,HeHaiqi2,FuJunke2,ZhangYong2

1Hospital521ofChina'sOrdnanceIndustryGroup,Xi'an710065;2DepartmentofThoracicSurgery,>theFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710061;3CollegeofContinuingEducation,Xi'anJiaotongUniversity,Xi'an710061,China

Objective To explore the role and application of thoracoscopic surgery in thorax anatomy teaching.Methods We explained the thoracic structure during thoracoscopic surgery and designed a questionnaire with 8 close-ended questions related to thoracoscopic surgery teaching. We also conducted an anonymous survey on the teaching effect among 106 five-year program interns (43 males and 63 females) in Department of Thoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong Univer- sity from January to December 2014. Results The rates of positive answers ranged from 97.2% to 100% with the first 6 questions 100%, the 7th 98.1% and the last one 97.2%. Conclusion Teaching thorax anatomy with thoracoscopic surgery is a novel way to teach anatomy with such advantages as providing direct viewing, three-dimensional viewing, being vivid and simulating.

thoracoscopic surgery; thorax anatomy; clinical teaching

中央高校基本科研業(yè)務(wù)費專項資金資助(08143004)

2016-05-19

楊曉梅(1977-)，女，陜西咸陽人，副主任醫(yī)師，碩士，主要研究方向：胸部疾病的診治。

付軍科(1964-)，男，陜西寶雞人，主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：胸部疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療。 電話：029-85323860；E-mail：fujunk-6612@126.com 張勇(1978-)，男，陜西渭南人，助理研究員，博士，主要研究方向：食管癌、肺癌的基礎(chǔ)與臨床研究。 電話：029-85323860，E-mail：zhangyongyang05@163.com

G434；G642.0

A

1004-5287(2016)06-0714-03

注：*同為通信作者