李光輝　耿小妍

基于孕期增重淺談對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師的繼續(xù)教育

李光輝耿小妍

醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是臨床醫(yī)師更新知識(shí)并將之推廣指導(dǎo)臨床工作的渠道。孕期增重是圍產(chǎn)保健中既易于監(jiān)測(cè)又可調(diào)控的生理指標(biāo)，其對(duì)母兒近遠(yuǎn)期健康有重要影響。但長期以來孕期增重管理在圍產(chǎn)保健中幾乎完全被忽視，目前通過探索適宜的干預(yù)模式對(duì)孕期體重進(jìn)行管理，并對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)的繼續(xù)教育，明顯改善了妊娠結(jié)局。因此，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師的繼續(xù)教育內(nèi)容應(yīng)基于臨床需求不斷更新及拓展，以期不斷優(yōu)化圍產(chǎn)保健質(zhì)量。

繼續(xù)教育；圍產(chǎn)保健；孕期增重；體重管理

1　中國孕期增重現(xiàn)狀

對(duì)妊娠婦女進(jìn)行定期圍產(chǎn)保健是獲得良好妊娠結(jié)局的前提，其中對(duì)孕期體重的監(jiān)測(cè)是圍產(chǎn)保健項(xiàng)目之一。但過去對(duì)孕期體重監(jiān)測(cè)的意義大多用于發(fā)現(xiàn)隱性水腫，近些年研究發(fā)現(xiàn)孕期增重與母兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥密切相關(guān)。目前世界范圍內(nèi)大約半數(shù)國家使用2009年美國醫(yī)學(xué)研究院（Institute of Medicine，IOM）孕期增重指南[1］，此指南建議根據(jù)不同孕前體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）制定相應(yīng)適當(dāng)?shù)脑衅谠鲋?。根?jù)此指南推薦標(biāo)準(zhǔn)，我國一項(xiàng)對(duì)多中心單胎足月妊娠孕期增重的研究發(fā)現(xiàn)，孕期增重合適者僅占37%，增重不足占25%，增重過多占38%，同時(shí)有高達(dá)71.2%的肥胖人群孕期出現(xiàn)增重過多[2］。由此可見中國孕婦人群中僅有少數(shù)孕期增重符合推薦標(biāo)準(zhǔn)，且肥胖人群更容易出現(xiàn)孕期增重過多，因此應(yīng)加強(qiáng)和重視對(duì)孕期增重的監(jiān)測(cè)和對(duì)肥胖人群的管理。然而，在以往的圍產(chǎn)保健工作中，產(chǎn)科醫(yī)師通常更關(guān)注母體并發(fā)癥及胎兒生長發(fā)育監(jiān)測(cè)，對(duì)孕期增重的重視不足。但就目前中國孕期增重現(xiàn)狀而言，忽視孕期增重會(huì)影響圍產(chǎn)保健效果。那么孕期增重從何時(shí)監(jiān)測(cè)、怎樣監(jiān)測(cè)、怎樣干預(yù)、由誰干預(yù)就值得臨床醫(yī)師思考。

2　孕期增重和肥胖對(duì)母兒健康的近遠(yuǎn)期影響

研究發(fā)現(xiàn)孕期總增重不足會(huì)增加早產(chǎn)和低出生體重兒的發(fā)生率[3］；孕期增重過多可導(dǎo)致女性遠(yuǎn)期腰圍、收縮壓及平均BMI增高，并使超重和中心性肥胖的危險(xiǎn)增加3倍[4］。此外，孕前肥胖亦會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響。在近期影響方面，肥胖人群出現(xiàn)妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、分娩大于胎齡兒（LGA）和剖宮產(chǎn)的機(jī)率更高[2］；在遠(yuǎn)期影響方面，會(huì)增加子代發(fā)生肥胖、糖尿病及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[5］。由此可見，不適當(dāng)?shù)脑衅谠鲋?、孕前肥胖均?huì)對(duì)母體和子代健康造成不良影響。

3　孕期增重模式的探討引發(fā)的體重管理時(shí)機(jī)的思考及建議

過去的研究總體認(rèn)為孕晚期增重對(duì)胎兒的體重貢獻(xiàn)最大，近年來的研究顯示，孕早期增重對(duì)胎兒的體成分有著重要影響，孕早期增重過多不僅會(huì)增加子代肥胖，且會(huì)增加其心血管疾病的危險(xiǎn)[6-7］。有研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)孕早期增重過多的孕婦中93%孕期總增重超過IOM推薦標(biāo)準(zhǔn)；而在未出現(xiàn)孕早期增重過多的孕婦中僅55%總增重超過IOM推薦標(biāo)準(zhǔn)[8］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)肥胖女性在兩次妊娠之間進(jìn)行輕中度的減重明顯降低了LGA的危險(xiǎn)[9］。由此可見，管理孕期增重要早干預(yù)，對(duì)于肥胖人群，更要在孕前控制體重。實(shí)際工作中，要通過繼續(xù)教育對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師普及這一理念，通過每一位醫(yī)師的圍產(chǎn)保健門診，將全部初診孕婦納入管理范圍是孕期增重早干預(yù)的前提。

4　基于對(duì)孕期體重干預(yù)性研究結(jié)果提出的繼續(xù)教育方法的建議

國外研究對(duì)正常體重孕婦和肥胖孕婦采取相同的膳食干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)只在正常體重組減少了IOM標(biāo)準(zhǔn)下的增重過多，研究者認(rèn)為這可能與干預(yù)強(qiáng)度有關(guān)，對(duì)肥胖孕婦可能需要更高強(qiáng)度的干預(yù)，包括經(jīng)常性的交流、對(duì)能量限制的強(qiáng)調(diào)等[10-11］。在臨床實(shí)踐中筆者研究也發(fā)現(xiàn)若僅對(duì)肥胖組孕婦給予健康宣教，而不提供個(gè)體化的能量限制及一對(duì)一的頻繁隨診，與未干預(yù)組相比，其孕期增重及妊娠結(jié)局無明顯差異。因此，臨床上應(yīng)對(duì)正常孕婦和肥胖孕婦進(jìn)行分層次管理，強(qiáng)化對(duì)肥胖孕婦的指導(dǎo)和監(jiān)督。而對(duì)肥胖從孕早期開始的強(qiáng)化膳食（制定個(gè)體化的膳食處方）、運(yùn)動(dòng)干預(yù)有助于減少孕期增重，且依從性好的孕婦孕中期增重、孕期總增重、LGA及巨大兒的發(fā)生率均顯著下降[12］?；谏鲜鰢鴥?nèi)外的干預(yù)性研究，筆者提出“全員、全程、分等級(jí)管理”的孕期體重管理流程及方案，并強(qiáng)調(diào)開始越早越好，尤其對(duì)肥胖人群應(yīng)從孕前開始。這個(gè)管理流程在過去的幾年里被衛(wèi)生部全國圍產(chǎn)項(xiàng)目采納并在全國推廣。在對(duì)醫(yī)生的孕期體重管理繼續(xù)教育中，筆者建議能把這些基于循證證據(jù)的孕期體重管理的新理念傳遞給產(chǎn)科醫(yī)生，以期獲得更好的干預(yù)效果。

綜上所述，孕期增重現(xiàn)狀不容樂觀，建議對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行孕期體重管理的相關(guān)知識(shí)和技能的繼續(xù)教育。首先通過教育使產(chǎn)科臨床醫(yī)師改變傳統(tǒng)觀念，重視對(duì)孕期體重的管理；其次經(jīng)繼續(xù)教育對(duì)孕期體重管理流程達(dá)成共識(shí)后，建立由產(chǎn)科醫(yī)師和圍產(chǎn)營養(yǎng)醫(yī)師共同對(duì)孕婦實(shí)行全員、全程、分等級(jí)的管理，以有效利用醫(yī)療資源，改善母兒近遠(yuǎn)期結(jié)局。對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生及相關(guān)人員的繼續(xù)教育中納入體重管理的內(nèi)容，不僅有利于優(yōu)化圍產(chǎn)保健質(zhì)量，且對(duì)從宮內(nèi)預(yù)防成年期慢性非傳染性疾病的發(fā)生具有重要意義。

[1]R asm ussen KM， Yaktine AL. Weight gain during pregnancy: Reexam ining the Guidelines[M］. Washington （DC）: National Academies Press （US），2009:254.

[2]Li C，Liu Y，Zhang W. Joint and Independent Associations of Gestational Weight Gain and Pre-Pregnancy Body Mass Index with Outcomes of Pregnancy in Chinese W omen: A Retrospective Cohort Study[J］. PLOS One，2015，10（8）:e0136850.

[3]Han Z，Lutsiv O，Mulla S，et al. Low gestational weight gain and the risk of preterm birth and low birthweight: a systematic reviewand meta-analyses[J］. Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（9）: 935-954.

[4]Fraser A，Tilling K，Macdonald-wallis C，et al. Associations of gestational weight gain with maternal body mass index， waist circum ference， and blood pressure measured 16 y after pregnancy: the Avon Longitudinal Study of Parents and Children （ALSPAC）[J］. Am J Clin Nutr，2011，93（6）:1285-1292.

[5]Pirkola J，Pouta A，Bloigu A，et al. R isks of overweight and abdom inal obesity at age 16 years associated with prenatal exposures to maternal prepregnancy overweight and gestational diabetes mellitus[J］. Diabetes Care，2010，33（5）:1115-1121.

[6]Margerison-Ziko CE，Shrimali BP，Eskenazi B，et al. Trimester of Maternal Gestational Weight Gain and O ffspring Body Weight at Birth and Age Five[J］. Maternal Child Health J，2012，16（6）: 1215-1223.

[7]Fraser A， Tilling K， Macdonald-Wallis C，et al. Association of maternal weight gain in pregnancy with offspring obesity and metabolic and vascular traits in childhood[J］. Circulation，2010，121 （23）:2557-2564.

[8]Carreno CA，Clifton RG，Hau th JC，et al. Excessive early gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus in nulliparous women[J］. Obstet Gynecol，2012，119（6）:1227-1233.

[9]Jain AP，Gavard JA，R ice JJ，et al. The impact of interpregnancy weight change on birthweight in obese women[J］. Am J Obstet Gynecol，2013，208（3）:205.e1-7.

[10]Polley BA，Wing RR，Sims CJ. Random ized controlled trial to prevent excessive weight gain in pregnant women[J］. Int J Obes Relat Metab Disord，2002，26（11）:1494-1502.

[11]Tanen tsap f I，Heitm ann BL，Adegboye AR. System atic review of clinical trials on dietary in terventions to prevent excessive weight gain during pregnancy amongnormal weight，overw eight and obese w om en[J］. BMC Pregnancy Childbirth，2011，11（1）:1-12.

[12]Li G，Zhang L，Kong L，et al. Effects o f dietary and lifestyle interventions in obese pregnant women from the first trimester on gestational weight gain and pregnancy outcomes[C］//ICE. ENDO. Research Summaries Book，2014:62.

The Continuing Education of the Obstetric Doctors Based on the Weight Gain During Pregnancy

LI Guanghui GENG Xiaoyan Department of Perinatal Endocrine and Metabolic Diseases， Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital of Capital Medical University， Beijing 100026， China

Medical continuing education is a channel for clinicians to update their know ledge and to promote the clinical work. The gestational weight gain is a physiological index which is easy to monitor and control in perinatal health care， which has important inf uence on the health of the mother and infant. But for alongtime， weight gain during pregnancy in the perinatal health management is almost completely ignored， at present by exploring the suitable intervention model for the management of pregnancy weight and the obstetrician related to education， improve the outcome of pregnancy. Therefore， the content of continuing education for obstetric physicians should be continuously updated and expanded based on the clinical needs， in order to continuously optimize the quality of perinatal health care.

Continuing education， Perinatal care， Gestational weight gain，Weight management

G642；R 246.3

A

1674-9308（2016）28-0002-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.28.002

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃基金（2014-3-074）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院圍產(chǎn)內(nèi)分泌代謝科，北京100026

基于此我們應(yīng)對(duì)既往的圍產(chǎn)保健方式及內(nèi)容進(jìn)行反思，保健的本質(zhì)及終極目標(biāo)是什么？毫無疑問應(yīng)該是預(yù)防疾病，防患未然。但目前圍產(chǎn)保健過程中，產(chǎn)科醫(yī)師更多的是習(xí)慣性地將孕婦這一處于特殊生理階段的女性當(dāng)成患者，把對(duì)疾病的診斷、監(jiān)測(cè)和治療當(dāng)成要?jiǎng)?wù)，而忽略了對(duì)孕婦提供應(yīng)有的保健措施和預(yù)防建議。在當(dāng)前孕期營養(yǎng)過剩，孕期增重過多促使妊娠期糖尿病、高血壓、巨大兒及剖宮產(chǎn)率居高不下的情況下，對(duì)實(shí)施圍產(chǎn)保健的相關(guān)人員，尤其是產(chǎn)科醫(yī)師提供孕期體重管理相關(guān)知識(shí)及技能的繼續(xù)教育，應(yīng)該成為中國產(chǎn)科醫(yī)師后續(xù)教育中必須考慮及納入的重要內(nèi)容之一。