袁相晉

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產(chǎn)后胎盤植入的MRI診斷與介入治療的臨床研究

袁相晉

【摘要】目的 研究探討核磁共振診斷產(chǎn)后胎盤植入的影像學(xué)表現(xiàn)，并分析介入治療的臨床效果。方法 選取2010年1月～2015年1月我院收治的產(chǎn)后胎盤植入患者30例作為研究對象，所有患者均在產(chǎn)后出現(xiàn)大出血，并給予經(jīng)皮雙側(cè)子宮動脈化療栓塞介入治療術(shù)止血，術(shù)后分別對其實(shí)施腹部核磁共振常規(guī)掃描和增強(qiáng)掃描，觀察患者的胎盤影像學(xué)特征，以胎盤病理診斷結(jié)果為依據(jù)，分析MRI診斷的準(zhǔn)確度。結(jié)果 所有30例患者均順利完成經(jīng)皮雙側(cè)子宮動脈化療栓塞介入治療，且止血成功，經(jīng)DSA造影檢查，可見宮腔內(nèi)有不規(guī)則的血竇或者血糊形成。胎盤植入的患者經(jīng)MRI檢查均可觀察到不同程度的子宮增大表現(xiàn)，且植入部位處有局部子宮壁不均勻增厚或者膨隆表現(xiàn)，平掃可見植入胎盤在T1WI序列上呈等低信號，在T2WI序列上則呈現(xiàn)出不均勻高信號或者高低混雜信號。與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對照，胎盤的植入程度的判斷基本一致，準(zhǔn)確率100．0%。結(jié)論 對產(chǎn)后胎盤植入并出現(xiàn)大出血的患者，采用經(jīng)皮雙側(cè)子宮動脈化療栓塞介入術(shù)治療能快速止血，結(jié)合MRI檢查，能夠通過影像學(xué)圖像清晰地觀察到胎盤的不同結(jié)構(gòu)，侵襲浸潤情況，診斷的準(zhǔn)確率高，更有利于植入胎盤的徹底清除，效果顯著，安全性好。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后胎盤植入；MRI診斷；介入治療；臨床應(yīng)用

胎盤植入指女性患者因子宮蛻膜發(fā)育不良等多種原因造成胎盤絨毛植入子宮肌層的情況[1]，在產(chǎn)科臨床上比較少見。本文就2010年1月～2015年1月我院收治的產(chǎn)后胎盤植入患者30例作為研究對象，探討核磁共振掃描（MRI）的診斷結(jié)果和介入術(shù)的治療效果，并分析其應(yīng)用價值。具體報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2015年1月我院收治的產(chǎn)后胎盤植入患者30例作為研究對象。患者均經(jīng)術(shù)后胎盤病理診斷確診，且符合Baughman WC研究中關(guān)于胎盤植入的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：胎盤經(jīng)徒手剝離困難，或需要通過手術(shù)方可對胎盤進(jìn)行分離的情況；胎盤分離之后，在產(chǎn)婦的子宮收縮良好情況下出現(xiàn)難以控制的子宮大出血。

所有患者均先行超聲檢查，并排除合并胎盤病變以及母體患影響胎盤成熟度等疾病的患者。

患者年齡23～39歲，平均（29.7±2.9）歲。其中引產(chǎn)患者7例，順產(chǎn)患者11例，剖宮產(chǎn)患者12例。初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。所有患者本次妊娠前均有明確的人工流產(chǎn)史或者剖宮產(chǎn)史，其中，人工流產(chǎn)的次數(shù)2～5次，平均（3.5±1.1）次，剖宮產(chǎn)史1～3次，平均（1.8±0.7）次?；颊叩脑兄?3～40周，平均（34.1±2.3）周。

患者均在產(chǎn)后出現(xiàn)大出血癥狀，出血量3 510.3～4 681.5 ml，平均（4 040.4±341.9）ml。均行經(jīng)皮雙側(cè)子宮動脈化療栓塞介入治療術(shù)治療，止血成功后采用MRI掃描對患者的胎盤情況進(jìn)行檢查。后視患者自身情況給予藥物治療或清宮術(shù)等，徹底排出胎盤。

1.2方法

1.2.1介入治療方法 患者出現(xiàn)大出血后先要對其進(jìn)行糾正休克治療，并采用數(shù)字減影血管造影（DSA）輔助實(shí)施雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。應(yīng)用改良Seldinger技術(shù)實(shí)施穿刺插管，并通過插管將400 ml的全血快速注入到動脈中，進(jìn)行血容量補(bǔ)充。然后，經(jīng)髂外動脈及髂總動脈置入Cobra-2號導(dǎo)管，并將其固定在腹主動脈分叉上方2 cm的位置。經(jīng)高壓注射器注入造影劑30 ml（注射壓力和速度分別為136.1 kPa和10 ml/s）。觀察患者的盆腔血管DSA影像學(xué)圖像，當(dāng)宮腔內(nèi)出現(xiàn)彌漫性造影劑外溢，并有血池形成，靜脈期影像持續(xù)存在的情況下，仔細(xì)辨別患者的病灶部位及動脈開口處。在出血側(cè)子宮動脈中迅速插入介入導(dǎo)管，先行抗生素注射，然后采用后使用明膠海綿顆粒（直徑在1～3 mm）栓塞出血動脈，經(jīng)造影檢查顯示栓塞完全后，以相同方法對另一側(cè)的子宮動脈進(jìn)行栓塞[3]。

1.2.2診斷方法 患者經(jīng)介入治療止血后給予MRI掃描，判斷胎盤的情況。（1）核磁共振掃描：患者均使用美國通用醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的GE Optima 1.5 T超導(dǎo)型磁共振成像儀進(jìn)行檢查，并使用配套的8通道體部相控陣線圈對患者進(jìn)行多角度掃描。患者取仰臥位，設(shè)定掃描范圍在宮底至恥骨聯(lián)合下平面之間，常規(guī)行T1WI擾相位GRE序列（FLASH序列）橫斷位掃描和T2WI半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列（HASTE序列）橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描，T1WI掃描參數(shù)設(shè)定為：TR=125 ms，TE=2.43 ms，反轉(zhuǎn)角=70°，層厚4 mm，NEX 1，掃描矩陣為256×256，掃描時間為41 s；T2WI掃描參數(shù)設(shè)定為：TR=1 000 ms，TE=82 ms，反轉(zhuǎn)角=150°，層厚為6 mm，NEX 1，掃描矩陣為256×256，掃描時間為22 s。然后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射15 ml對比劑釓噴酸普胺，注射速度為3 ml/s，行增強(qiáng)掃描。掃描結(jié)束后，由兩名高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片，對患者的胎盤植入情況進(jìn)行觀察。了解患者的胎盤形態(tài)、位置、植入部位以及胎盤的信號及密度高低變化、胎盤與子宮壁的相互關(guān)系、相鄰器官的受累情況等。結(jié)合患者的臨床癥狀，MRI影像學(xué)圖像表現(xiàn)，確認(rèn)患者為胎盤植入后，在介入治療并成功止血后2～5 d，給予藥物治療或者清宮術(shù)處理，排出胎盤，并將胎盤送病理檢查。（2）胎盤病理檢查：取新鮮胎盤標(biāo)本置于10%的福爾馬林液中固定，在距離胎盤邊緣2 cm，距離臍根2 cm的位置各取2 cm×2 cm的胎盤全層組織一塊（注意避開梗死區(qū)域或者鈣化區(qū)域），行一次性石蠟包埋，并經(jīng)連續(xù)切片后，做HE染色、鏡下觀察，可以在子宮肌層內(nèi)觀察到絨毛[4]。以胎盤病理結(jié)果為依據(jù)，分析MRI診斷的準(zhǔn)確性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05則組間差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1栓塞治療結(jié)果

所有30例患者均順利完成經(jīng)皮雙側(cè)子宮動脈化療栓塞介入治療，且止血成功，經(jīng)DSA造影檢查，可見宮腔內(nèi)有不規(guī)則的血竇或者血糊形成。術(shù)后經(jīng)藥物、清宮術(shù)等處理，殘留胎盤均徹底排出。術(shù)后3個月左右進(jìn)行復(fù)查，患者的血HCG、性激素等的水平基本恢復(fù)正常，月經(jīng)周期逐漸恢復(fù)。

2.2診斷結(jié)果

2.2.1MRI診斷結(jié)果 （1）胎盤植入的患者經(jīng)MRI檢查均可觀察到不同程度的子宮增大表現(xiàn)，且植入部位處有局部子宮壁不均勻增厚或者膨隆表現(xiàn)。觀察胎盤的位置，位于前下壁、右側(cè)壁、前上壁、后上壁、宮底的分別有14例、2例、3例、5例、6例。（2）觀察植入胎盤的形態(tài)，可見其多呈橢圓形、分葉狀或者不規(guī)則狀，MRI平掃可見植入胎盤在T1WI序列上呈等低信號，部分患者還有散在片絮狀高信號，在T2WI序列上則呈現(xiàn)出不均勻高信號或者高低混雜信號。（3）部分患者植入胎盤向?qū)m腔內(nèi)外突出，在胎盤的病變部位、鄰近肌壁間都能觀察到數(shù)條流空血管影，呈迂曲增粗狀。經(jīng)增強(qiáng)掃描后，則可觀察到植入胎盤部分組織在動脈期呈顯著強(qiáng)化表現(xiàn)，強(qiáng)化區(qū)呈結(jié)節(jié)狀；而在靜脈期及延遲期，則可見強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，病灶內(nèi)有無強(qiáng)化區(qū)存在，呈“裂隙”樣。（4）部分患者伴有子宮肌瘤（1例）、卵巢囊腫（4例）、盆腔積液（5例）表現(xiàn)。

2.2.2病理診斷結(jié)果 （1）患者經(jīng)顯微鏡下病理組織觀察可見，患者的子宮肌層內(nèi)有不同程度的絨毛組織浸潤，部分患者的胎盤絨毛組織深入到子宮壁全層，甚至侵襲漿膜外，被認(rèn)為是胎盤穿通。（2）將MRI診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對照，胎盤的植入程度的判斷基本一致，準(zhǔn)確率100.0%。

3　討論

胎盤植入是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者產(chǎn)后大出血的發(fā)生（出血量一般可以達(dá)到3～5 L），甚至因此而引起彌漫性血管內(nèi)凝血以及呼吸窘迫綜合征、腎功能衰竭等重癥疾病[5]，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康，降低了其生存質(zhì)量，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，處理不當(dāng)還會導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[6-7]。

隨著近年來剖宮產(chǎn)率的不斷上升，人流及其他宮腔操作的不斷增加，胎盤植入的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。對其進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和合理治療具有十分重要的意義。臨床上常采用超聲、多層螺旋CT掃描、MRI掃描等多種影像學(xué)手段進(jìn)行檢查，超聲診斷受限于其分辨率及檢測的穩(wěn)定性[8]，對于部分患者的診斷效果較差（如胎盤位于子宮后壁及底部的產(chǎn)婦；合并較多腸氣的產(chǎn)婦；身材肥胖的產(chǎn)婦等）；而多層螺旋CT和MRI則大大提高了診斷的視野和組織分辨率，都有優(yōu)良的軟組織對比度，還具有多平面成像的優(yōu)勢，能對胎盤植入具體程度、涉及的范圍等進(jìn)行清晰的顯示[9-10]。本文對30例產(chǎn)后胎盤植入的患者進(jìn)行了MRI平掃及增強(qiáng)掃描，均能觀察到不同程度的子宮增大、局部子宮壁不均勻增厚、絨毛組織浸潤子宮肌層表現(xiàn)，胎盤形態(tài)、位置清晰，T1WI序列上呈等低信號，而T2WI序列上有不均勻高信號或者高低混雜信號，與病理檢查結(jié)果比較，基本一致，準(zhǔn)確率可達(dá)100.0%，診斷效果好，可以為治療提供可靠依據(jù)。

而在產(chǎn)后大出血的止血治療上，胎盤植入仍以手術(shù)為主要治療手段，包括子宮動脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù)等，其中，子宮切除術(shù)只有在其他方式止血均無效的情況下方可考慮，其會使產(chǎn)婦以后失去生殖能力，對女性造成比較大的身心創(chuàng)傷，對于植入深度較淺，且面積較小，產(chǎn)婦的出血量相對較少的患者，也可以考慮保守治療[11]，經(jīng)皮雙側(cè)子宮動脈化療栓塞介入術(shù)就是其中一種，本文研究的30例患者均采用此法治療止血，其不僅可以減少患者的痛苦，且手術(shù)時間較短、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)發(fā)生率也比較低，在保證治療效果的同時，可保留患者的子宮及生殖功能[12]，是比較理想的止血方法。

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Clinical Study of Postnatal MRI Diagnosis and Interventional Treatment of Placenta Increta

YUAN Xiangjin, Department of Radiology, Liangshan People’s Hospital, Liangshan 272600, China

[Abstract]Objective To study MRI diagnosis of postpartum imaging findings of placenta implantation, and analyze the clinical effect of interventional treatment. Methods From January 2010 to January 2015, 30 patients in our hospital with postpartum placenta implantation were taken as the research object, all the patients were in postpartum hemorrhage, and percutaneous bilateral uterine artery embolism chemotherapy interventional treatment for bleeding during operation, postoperative imposed respectively routine abdominal MRI scan and enhanced scan, observed on patients with placenta imaging characteristics, based on placental pathologic diagnosis, analysed the accuracy of MRI diagnosis. Results All 30 patients were successfully completed percutaneous bilateral uterine artery interventional therapy, chemotherapy embolism and bleeding, after DSA imaging examination, uterine cavity with irregular blood sinus visible blood or paste form. Of placenta increta treated by MRI examination can be observed in the uterus increases performance of different level, and had local embedded parts was uneven thickening of the wall of the uterus, scan visible implanted placenta had such low signal on T1WI sequence, in the present a heterogeneous high signal on T2WI sequences or mixed signal. In comparison with pathological findings, the degree of implanted placenta judgment, accuracy rate was 100.0%. Conclusion For postpartum in placenta implantation and hemorrhage patients, using percutaneous bilateral uterine artery embolism chemotherapy interventional treatment can stop bleeding quickly, in combination with MRI, can be observed by radiographic images clearly to the difierent structure of the placenta, afiect infiltration, high diagnostic accuracy, is more advantageous to thoroughly remove implanted placenta, and has obvious efiect and good safety.

[Key words]Postpartum placenta implantation, MRI diagnosis, Interventional therapy, Clinical application

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．03．044

【文章編號】1674-9308（2016）03-0067-03

【中圖分類號】R714．46+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

作者單位： 272600 山東省梁山縣人民醫(yī)院影像科