侯成青

【摘要】 目的 探討標準化護理在股骨頸干加壓鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子骨折手術(shù)后患肢功能康復(fù)的應(yīng)用效果。方法 208例股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者， 均在硬膜外麻醉下行股骨頸干加壓鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子骨折內(nèi)固定手術(shù)， 隨機分為對照組和觀察組， 每組104例。對照組患者采用常規(guī)護理， 觀察組患者采用標準化護理干預(yù)。比較兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分及術(shù)后患肢功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)后患肢髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良率均明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 觀察組患者手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 觀察組手術(shù)后患肢并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 股骨頸干加壓鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子骨折術(shù)后患者標準化護理的實施， 可以有效地緩解股骨轉(zhuǎn)子骨折患者術(shù)后疼痛， 縮短下地時間， 減少了患者患肢并發(fā)癥的發(fā)生率， 提升護理質(zhì)量， 提高患者關(guān)節(jié)康復(fù)治療效果與生存質(zhì)量及患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】 標準化護理；股骨骨折；鎖定鋼板內(nèi)固定；術(shù)后康復(fù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.171

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科老年人常見而多發(fā)的骨折， 好發(fā)于65歲以上老年人， 約占全身骨折的1.4%[1]。臨床資料顯示， 股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者傷后3個月內(nèi)死亡率最高[2]。因老年人常伴有多種或多系統(tǒng)內(nèi)科疾病， 在治療上過去多采用非手術(shù)治療， 患者臥床時間長， 易并發(fā)下肢深靜脈血栓、壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥， 是導(dǎo)致患者死亡率明顯升高的原因。由于現(xiàn)在手術(shù)治療技術(shù)的提高， 先進的醫(yī)療儀器、配合標準化護理的實施， 患者治愈率明顯提高。本科在汲取傳統(tǒng)內(nèi)固定方法經(jīng)驗的基礎(chǔ)上， 自行設(shè)計了與股骨近端結(jié)構(gòu)相適應(yīng)的解剖型頸干加壓鎖定鋼板， 已被國家知識產(chǎn)權(quán)局授予實用新型專利， 目前已在本科臨床應(yīng)用， 2009年10月～2014年10月應(yīng)用患者208例。由于該產(chǎn)品設(shè)計合理、手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、固定牢固、術(shù)后并發(fā)癥少、能早期進行功能鍛煉， 對該類手術(shù)患者術(shù)后實施標準化護理指導(dǎo)， 對患者術(shù)后緩解心理壓力， 減輕患者疼痛、術(shù)后早期肢體功能鍛煉至關(guān)重要。因此， 本研究著重探討標準化護理在股骨頸干加壓鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子骨折手術(shù)后的患者康復(fù)護理效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年10月～2014年10月本科收治股骨轉(zhuǎn)子區(qū)骨折老年患者208例， 均適用股骨頸干加壓鎖定鋼板治療， 其中男90例， 女118例。股骨粗隆間骨折126例， 股骨頸基底部骨折56例， 股骨粗隆下骨折26例。年齡65～90歲。均在傷后1周內(nèi)手術(shù)， 入院時均伴有不同程度的內(nèi)科合并癥， 如高血壓病、冠心病、肺心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病及腦血管疾病。但排除嚴重的心、肺、肝、腎和精神疾病患者等手術(shù)禁忌證。致傷原因均為跌倒或墜落等損傷。入院后做骨密度（BMD）測量檢查， 檢查結(jié)果顯示均是中度以下骨質(zhì)疏松老年患者。所有患者隨機分為對照組和觀察組， 每組104例。兩組患者性別、年齡、疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有患者均在硬膜外麻醉下行股骨頸干加壓鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)， 術(shù)后均安全返回病房。對照組患者按常規(guī)的術(shù)后護理宣教進行指導(dǎo)：術(shù)后24 h內(nèi)平臥位， 肢體制動。術(shù)后3 d開始行足趾與踝關(guān)節(jié)的主動運動及股四頭肌、臀大肌的靜止收縮等鍛煉。術(shù)后1周， 患者進行屈膝屈髖運動。而觀察組患者除按常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)外， 專門實施標準化護理干預(yù)， 患者術(shù)后當日至出院由標準化護理小組成員負責， 綜合評估患者基礎(chǔ)疾病和?？撇∏?， 積極與主治醫(yī)生溝通了解患者病情進展及診療方案， 結(jié)合手術(shù)特點制訂個性化、規(guī)范化的標準化護理方案并嚴格執(zhí)行。由責任護士每日進行床邊視頻及本人示范指導(dǎo)， 制訂并落實標準化護理流程。具體護理如下：①術(shù)后1周內(nèi)（第一階段）：術(shù)后當日， 待患者麻醉清醒后， 護理人員協(xié)助患者取平臥位或側(cè)臥位， 并指導(dǎo)患者對患肢的踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)做主動屈伸運動， 術(shù)后6 h， 要幫助患者每2～3小時翻身1次， 護士站于患者患側(cè)， 患者取仰臥位， 雙膝之間放一軟枕， 囑患者患肢膝關(guān)節(jié)稍微屈曲， 健肢伸直， 護理人員拖住患者膝部和髖部， 將其向健側(cè)翻轉(zhuǎn)， 呈側(cè)臥位， 軀干部用長枕支撐， 呈60°。術(shù)后第1天， 即可指導(dǎo)患者做股四頭肌等長收縮運動（收縮5 s、放松3 s）， 5～10 min/次， 5～6次/d， 其后可逐漸增加運動頻率和活動次數(shù)。②術(shù)后1～2周內(nèi)（第二階段）：患者在進行第一階段康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上， 逐漸加大活動范圍， 從被動運動到主動運動。患者取仰臥位， 行屈膝、屈髖運動， 開始可彎曲15°， 以后可逐漸加大屈曲度數(shù)， 但注意不要>90°， 患者仰臥位， 可以做直腿抬高練習(xí)， 抬高度數(shù)<30°， 5 min/次， 3～4次/d， 每日逐漸延長運動時間， 增加運動次數(shù)。慢慢進行床邊坐起鍛煉， 護理人員幫助患者將雙下肢垂于床邊， 放松雙下肢， 自然下垂， 進行床邊主動伸、屈膝關(guān)節(jié)運動， 同時進行患肢外展運動。③術(shù)后2～4周（第三階段）：患者可進行扶床站立、學(xué)步架行走、負重訓(xùn)練， 注意負重前拍片檢查， 確保內(nèi)固定穩(wěn)定， 健肢活動正常。對于穩(wěn)定性骨折患者， 術(shù)后2周進行訓(xùn)練， 對于不穩(wěn)定骨折患者， 則在術(shù)后4周進行訓(xùn)練。訓(xùn)練時必須有護理人員或陪護人員在場， 確保安全。術(shù)后1個月， 回醫(yī)院進行X片復(fù)查， 有骨痂生長的患者， 可進行原地踏步及半蹲起立練習(xí)， 待有大量骨痂生長時， 患肢可完全負重。④術(shù)后2～3個月（第四階段）：以逐漸恢復(fù)到傷前獨立運動功能為目標， 在安全范圍內(nèi)， 讓患者進行上下樓梯， 自行如廁、穿衣、穿襪、日常生活等。并鼓勵患者走出家庭， 融入社會生活， 恢復(fù)正常生活。⑤術(shù)后6個月后（第五階段）：院外隨訪和定期復(fù)診相結(jié)合， 評估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。最多隨訪時間12～24個月， 平均隨訪15.2個月。

1. 3 觀察指標及療效判定標準 兩組患者在術(shù)后均隨訪1年以上， 觀察和評價患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。采用Harris量表進行髖關(guān)節(jié)功能評分、內(nèi)容包括疼痛、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)屈伸功能， 分值越高說明髖關(guān)節(jié)功能越好。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后患肢功能康復(fù)情況， 按照董紀元療效評價標準分為優(yōu)、良、可、差4級。優(yōu)：骨折愈合良好， 行走正常， 患髖關(guān)節(jié)活動恢復(fù)到傷前狀況；良：骨折愈合良好， 行走基本正常， 患髖活動基本恢復(fù)到傷前狀況；可：骨折愈合， 但出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻， 行走不便， 患髖關(guān)節(jié)活動受限， 時有疼痛；差：骨折愈合， 但發(fā)生髖內(nèi)翻畸形愈合， 行走困難， 患髖關(guān)節(jié)外展明顯受限。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分情況比較 觀察組患者手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后患肢功能康復(fù)情況比較 觀察組患者手術(shù)后患肢髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良率均明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后早期并發(fā)癥， 觀察組出現(xiàn)2例（1.9%）下肢深靜脈血栓（DVT）；對照組出現(xiàn)9例（8.7%） 并發(fā)癥， 其中DVT 6例， 肺炎2例， 褥瘡1例， 兩組術(shù)后均未見感染、神經(jīng)損傷。晚期并發(fā)癥， 觀察組未見假體松動、下沉、脫位和髖內(nèi)翻發(fā)生；對照組中有4例出現(xiàn)髖內(nèi)翻， 1例股骨干骨折。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

我國已進入老齡社會， 隨著獨居老人不斷增多， 各類跌倒或摔傷及車禍引發(fā)的外傷， 是威脅老年人健康的主要因素， 越來越受到臨床的重視。本研究證實， 良好的護理方法是對精湛手術(shù)治療的一種補充， 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療目的是早期負重活動， 盡快恢復(fù)傷前活動能力， 減少并發(fā)癥和內(nèi)科合并癥的發(fā)生， 提高生活質(zhì)量。觀察組患者通過術(shù)后標準化護理康復(fù)指導(dǎo)， 明顯改善了患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。促使患者早期進行標準化功能鍛煉， 促進患肢局部血液循環(huán)， 從而縮短患者下地行走的時間。本研究， 觀察組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯減少。這主要是因為應(yīng)用股骨頸干加壓鎖定骨板內(nèi)固定術(shù)后的患者， 觀察組患者接受了標準化護理指導(dǎo)， 加上穩(wěn)固的內(nèi)固定， 使患者能早期下地負重成為可能， 由于患者臥床時間的減少， 從而避免了因長期臥床引起的褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染及DVT等并發(fā)癥的發(fā)生， 這與相關(guān)報道的結(jié)果基本一致[2， 3]。

髖關(guān)節(jié)功能評分方面， 股骨頸干加壓鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后標準化護理指導(dǎo)實施應(yīng)用， 能按照患者各個術(shù)后不同階段循序漸進、有計劃的進行規(guī)范化、標準化功能鍛煉， 有利于患者較快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能， 為患者早期負重作準備。本研究顯示， 兩組患者在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） ， 說明對股骨頸干加壓鎖定骨板內(nèi)固定患者實施標準化護理是一種較為理想的選擇， 這不僅能迅速恢復(fù)患肢功能， 而且患者能早期負重行走， 減少患者長期臥床所致的全身和局部并發(fā)癥的發(fā)生， 從而縮短住院時間， 提高了患者生存質(zhì)量。

標準化護理流程單的制定和實施， 能有效地保證患者每天康復(fù)的時間和強度， 確?；颊呖祻?fù)鍛煉計劃順利實施；同時， 護理人員能積極鼓勵家屬參與到康復(fù)鍛煉中來， 可緩解患者負面心理情緒， 讓患者更好地建立起戰(zhàn)勝疾病的信心、積極面對疾病， 能夠更好進行日?？祻?fù)起到事半功倍的效果。標準化的護理指導(dǎo)， 從患者術(shù)后到出院離不開護理人員對患者進行正確有效的護理照料以及配合護士定期院外康復(fù)指導(dǎo)。

綜上所述， 標準化護理可加快髖關(guān)節(jié)肌力恢復(fù)， 減少肢體腫脹， 縮短患者下地時間， 減少患者并發(fā)癥的發(fā)生， 提高生活質(zhì)量， 是股骨頸干加壓鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子骨折患者術(shù)后理想的護理方法， 有較大的臨床推廣價值。

參考文獻

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[收稿日期：2015-09-17]