李富建，冉崇福，劉永康，何學(xué)軍，劉昭政，王　云

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保膽取石術(shù)后再次行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析

李富建，冉崇福，劉永康，何學(xué)軍，劉昭政，王云

[摘要]目的探討保膽取石術(shù)后再次行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的原因及方法。方法回顧性分析我院近5年收治的16例保膽取石術(shù)后行膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，分析再次手術(shù)的原因，總結(jié)手術(shù)方法和特點(diǎn)。結(jié)果保膽取石術(shù)后再次手術(shù)的原因分別為：膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)11例，膽囊萎縮伴膽囊炎3例，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石1例，膽囊腺肌癥1例。16例中，15例經(jīng)LC手術(shù)治愈，1例中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)論保膽取石術(shù)后再次手術(shù)的主要原因為結(jié)石復(fù)發(fā)，再次手術(shù)選擇腹腔鏡下完成是安全可行的。

[關(guān)鍵詞]保膽取石；膽囊結(jié)石；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)

膽囊結(jié)石的發(fā)病率高，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊結(jié)石治療“金標(biāo)準(zhǔn)”的今天，隨著對膽囊功能認(rèn)識的進(jìn)一步深入，越來越多的研究者提出盡可能地保留膽囊及其功能[1-2]。但由于保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)等原因，一部分患者不得不再次行膽囊切除術(shù)。為分析保膽取石術(shù)后再次手術(shù)的原因，總結(jié)再次手術(shù)的難點(diǎn)和特點(diǎn)，現(xiàn)回顧性分析我院2009年7月～2014年6月共收治的16例保膽取石術(shù)后再次行膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，報道如下。

1　資料與方法

1.1病例資料本組16例中，男性9例，女性7例；年齡20～56歲，平均28.4歲；膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)11例，另外5例分別為膽囊萎縮伴膽囊炎3例，膽囊腺肌癥1例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石1例。主要臨床表現(xiàn)：反復(fù)右上腹脹痛不適14例（87.5%），腰背部疼痛3例（18.8%），梗阻性黃疸1例（6.25%），無明顯癥狀1例（6.25%）；合并慢性乙肝3例（18.8%）。既往手術(shù)類型：行經(jīng)腹腔鏡膽囊切開取石術(shù)5例，開腹經(jīng)膽道鏡膽囊取石11例。其中合并有下腹部手術(shù)史者4例，分別是剖宮產(chǎn)術(shù)3例，闌尾切除術(shù)1例；合并上腹部手術(shù)史1例，為上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)。保膽取石術(shù)距本次手術(shù)時間1～11年，平均4.2年，超過3年8例。開腹經(jīng)膽道鏡膽囊切開取石11例，原手術(shù)切口長4～6 cm，為右肋緣下斜切口；經(jīng)腹腔鏡膽囊切開取石術(shù)5例，戳孔疤痕分別位于臍周、右側(cè)肋緣下鎖骨中線處和劍突下。

1.2檢查與診斷本組所有病例均行彩超檢查，其中11例彩超檢查提示膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚；3例提示膽囊萎縮伴膽囊炎；1例提示膽囊底部膽囊壁局部增厚，術(shù)后病理提示膽囊腺肌??；1例彩超提示膽囊結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張，后經(jīng)行核磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cho1angioPancreatograPhy，MRCP）檢查確診為膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石。

1.3術(shù)中情況及手術(shù)方法本組16例均行腹腔鏡手術(shù)治療，其中1例因炎癥嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹；1例伴有繼發(fā)性膽總管結(jié)石，先行內(nèi)鏡下括約肌切開（endoscoPic sPhincterotomy，EST）及取石后，再行LC術(shù)。手術(shù)在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，建立CO2氣腹，常規(guī)三孔法操作，個別術(shù)中暴露困難者行四孔法操作?；颊呷☆^高腳低、右高左低位。

具體操作：有腹部手術(shù)史者，以肚臍為中心，盡量遠(yuǎn)離手術(shù)切口建立氣腹；原切口離肚臍無安全操作距離者，于臍周小切口進(jìn)腹，手指探查腹腔有無粘連，然后再經(jīng)切口置入戳卡建立氣腹。腹腔鏡入腹后，仔細(xì)進(jìn)行腹腔內(nèi)探查，穿刺點(diǎn)有無副損傷，觀察腹腔粘連情況，為其他通道的建立尋找合適穿刺點(diǎn)，并逐步完成粘連分離。分離粘連后，膽囊三角顯示清楚者，可以采用順行切除膽囊的方法，分別解剖出膽囊動脈及膽囊管后，用生物夾夾閉膽囊動脈及膽囊管，切除膽囊。膽囊三角顯露困難者，此時不能一味追求膽囊三角的充分顯露，否則容易導(dǎo)致膽道損傷。術(shù)中以電凝鉤結(jié)合吸引器頭鈍性分離出膽囊動脈后，順逆結(jié)合切除膽囊，從而有效避免膽道損傷的發(fā)生。2例因膽囊萎縮明顯，無安全操作空間，在夾閉膽囊動脈后，采用逆行切除的方法，最后處理膽囊管。1例因膽囊萎縮且與周圍組織致密粘連，分離切除過程中，為避免損傷中轉(zhuǎn)開腹，開腹后發(fā)現(xiàn)膽囊管匯入右肝管。所有病例均放置腹腔引流管，在術(shù)后24～48 h確認(rèn)無出血、膽漏后拔除。

2　結(jié)果

16例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30～105 min，1例因炎癥嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹。復(fù)發(fā)結(jié)石的11例患者中，單發(fā)結(jié)石2例，多發(fā)結(jié)石9例；膽固醇結(jié)石6例，膽色素結(jié)石4例，混合型結(jié)石1例。所有患者術(shù)后無膽漏及膽道損傷發(fā)生，術(shù)后住院時間3～7 d，平均3.4 d。

3　討論

自1882年Car1 Langebuch實(shí)施第1例膽囊切除術(shù)以來，膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊結(jié)石治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腹腔鏡外科的快速發(fā)展使得這一術(shù)式得以廣泛開展。但由于腹腔鏡下膽道損傷發(fā)生率增加、膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能紊亂以及結(jié)腸癌患病率增高等原因，近年來，國內(nèi)有學(xué)者提出保膽取石治療膽囊結(jié)石，該術(shù)式無需解剖膽囊三角，避免了膽道損傷并發(fā)癥，又保留了膽囊功能[1-2]。然而，由于未能從根本上消除結(jié)石復(fù)發(fā)的因素，一部分患者不得不再次行膽囊切除術(shù)[3-4]。

3.1保膽取石術(shù)后再次手術(shù)的原因分析目前的研究認(rèn)為，膽囊收縮和舒張功能減弱、膽囊內(nèi)膽固醇過飽和、膽汁排空障礙是膽囊結(jié)石形成的主要原因。盡管口服?；切苋パ跄懰崮軌蛎黠@提高膽囊內(nèi)膽汁酸的濃度，防止膽固醇結(jié)晶析出，在降低結(jié)石復(fù)發(fā)率方面有顯著的效果[5]，但在膽囊結(jié)石成因的研究中，至今尚無一種能夠完全解釋膽囊結(jié)石成因的理論，因此，結(jié)石復(fù)發(fā)仍然是制約保膽取石最主要的難題[1，5]。本組16例中，11例為結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)結(jié)石患者中，6例膽固醇結(jié)石，5例為多發(fā)結(jié)石；6例中4例正規(guī)服用牛磺熊去氧膽酸6個月以上，1例在服用藥物過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，因此，改變膽汁成分在預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面有積極的作用。但引起結(jié)石復(fù)發(fā)的原因較為復(fù)雜，尚需在預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面進(jìn)行更多的臨床研究。另外，本組4例色素性結(jié)石的患者中，3例合并慢性乙肝，反復(fù)肝臟炎癥是否為導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的原因尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

除外結(jié)石復(fù)發(fā)，慢性膽囊炎、尤其是萎縮性膽囊炎，也是患者再次手術(shù)的主要原因。膽囊萎縮多發(fā)生于舒張功能不良的膽囊，這部分患者的膽囊壁多較厚或伴有膽固醇沉積。盡管有研究認(rèn)為，保膽取石術(shù)后大部分患者膽囊壁的炎性改變可以逆轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為術(shù)后膽囊壁由厚變薄，膽囊收縮和顯影率明顯改善[2]。我們也發(fā)現(xiàn)，3例萎縮性膽囊炎患者膽囊壁增厚并不十分明顯，僅1例膽囊壁可見膽固醇沉積，但3例均與周圍組織粘連較重。因此，手術(shù)本身造成的膽囊周圍粘連可能是膽囊反復(fù)炎癥、膽囊萎縮的原因。

另外，膽囊壁本身的病變也是再次手術(shù)的可能原因，本組中1例為膽囊腺肌癥。既往的研究認(rèn)為，長期的炎癥刺激是膽囊壁發(fā)生病變的主要原因，尤其對于結(jié)石＞3 cm的膽囊結(jié)石患者，更應(yīng)注思癌變的可能。周軍等[4]報道，保膽取石術(shù)后發(fā)生膽囊癌1例。因此，要注思監(jiān)測保膽取石術(shù)后膽囊壁的改變，尤其是年齡大的患者更應(yīng)引起重視。

3.2保膽取石術(shù)后再次手術(shù)的操作要點(diǎn)術(shù)前要充分了解既往手術(shù)方式，合理選擇建立氣腹及通道的入路，順利建立氣腹是完成手術(shù)成功的關(guān)鍵。行保膽取石術(shù)大多數(shù)腹腔內(nèi)粘連局限于右上腹，時間越長粘連則會越輕，反之則重。經(jīng)腹腔鏡膽囊切開取石與經(jīng)皮小切口膽囊切開膽道鏡取石相比，后者腹腔內(nèi)、肝十二指腸韌帶區(qū)粘連更為廣泛、嚴(yán)重。合并腹腔其他手術(shù)史者，應(yīng)選擇遠(yuǎn)離切口瘢痕，在臍左側(cè)、臍上或臍下建立通道，通常小切口切開皮膚、皮下組織逐層進(jìn)腹，用手指結(jié)合腹腔鏡探查腹腔內(nèi)粘連情況及程度，用手指經(jīng)小切口進(jìn)腹緊貼腹膜輕輕滑過切口四周，判斷有無其他臟器粘連，此法可有效避免損傷腹腔內(nèi)臟器而帶來不必要的麻煩。

氣腹建立后，應(yīng)根據(jù)鏡下情況選擇相對無粘連的區(qū)域置入手術(shù)器械，在直視下分離腹腔內(nèi)粘連，直至肝下膽囊區(qū)域。分離粘連時緊貼腹膜，找準(zhǔn)間隙，遠(yuǎn)離重要臟器，切忌視野不清楚的情況下進(jìn)行大塊組織的離斷。膽囊區(qū)的粘連有輕有重，對于粘連較重、進(jìn)腹后膽囊難以顯露的患者，應(yīng)緊貼肝臟進(jìn)行分離，分離過程中鈍性和銳性分離相結(jié)合。手術(shù)過程中需要注思以下幾點(diǎn)：一是正確判斷膽囊三角的位置，避免膽囊三角的誤判，特別是肝門有轉(zhuǎn)位的情況下；二是盡量緊貼膽囊壺腹部操作，當(dāng)膽囊三角顯示不清時，不要一味強(qiáng)調(diào)膽囊管-肝總管-膽總管三管關(guān)系的清晰顯露，而是貼近壺腹部操作，操作過程中遇到較粗管道或者不確定的管道時要充分顯露，確認(rèn)進(jìn)入膽囊后再離斷，避免損傷副肝管及右肝動脈；也可逆行方式切除膽囊，此法最適用于萎縮性膽囊炎，此時膽囊三角操作空間相對較小且分離困難，強(qiáng)行分離可能造成不可預(yù)知的損傷[3]。三是要注思膽囊管內(nèi)結(jié)石的發(fā)現(xiàn)及處置，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗或者在分離膽囊管過程中感覺質(zhì)地較硬時，要警惕膽囊管結(jié)石嵌頓的可能。膽囊萎縮和粘連是中轉(zhuǎn)的主要原因，但解剖上的變異容易導(dǎo)致的誤判，可能是術(shù)者決定中轉(zhuǎn)更為重要的原因。因此，對于腔鏡下膽囊三角顯露困難、解剖關(guān)系不清者，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

總之，保膽取石術(shù)后再次行膽囊切除術(shù)的原因較多，但主要為結(jié)石復(fù)發(fā)，再次手術(shù)選擇腹腔鏡下完成是安全可行的。

【參考文獻(xiàn)】

[1]蔣兆彥，韓天權(quán)，張圣道，等.從膽囊功能認(rèn)識切膽和保膽取石手術(shù)[J].外科理論與實(shí)踐，2011，6（4）: 348-351.

[2]張寶善，劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520例臨床分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2009，30（5）: 410-414.

[3]宋樹樓，朱耀榮，高連城，等.保膽取石術(shù)后的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].肝膽胰外科雜志，2009，21（2）: 145-147.

[4]周軍，鄭軍.保膽取石術(shù)后發(fā)生膽囊癌變1例報告[J].中國實(shí)用外科雜志，2012，32（11）: 969-971.

[5]宋宗濤，田伏洲，陳理國，等.滔羅特用于預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床效果分析[J].西南國防醫(yī)藥，2014，24（3）: 249-250.

C1inica1 ana1ysis of 1aParoscoPic cho1ecystectomy after ga11b1adder-PreserVed 1ithotomy

Li Fujian，Ran Chongfu，Liu Yongkang，He Xuejun，Liu Zhaozheng，Wang Yun

DePartment of Genera1 Surgery，HosPita1 452 of PLA，Chengdu，Sichuan，610021，China

[Abstract]ObjectiVe To discuss the causes and methods of 1aParoscoPic cho1ecystectomy（LC）after ga11b1adder-PreserVed 1ithotomy. Methods A retrosPectiVe ana1ysis was made in the c1inica1 data of 16 Patients who were treated by LC after ga11b1adder-PreserVed 1ithotomy in the dePartment in the recent 5 years. The causes of the reoPeration were ana1yzed，and the oPeratiVe methods and characteristics were summarized. Resu1tsThe causes for reoPeration after the 1ithotomy inc1uded the re1aPse of cho1ecysto1ithiasis in 11 cases，atroPhy of ga11b1adder accomPanied by cho1ecystitis in 3 cases，cho1ecysto1ithiasis accomPanied by common bi1e duct stone in 1 case，and adenomyomatosis of ga11b1adder in 1 case. Among the 16 cases，15 ones were cured by LC，and 1 case was treated by oPen cho1ecystectomy. Conc1usion The re1aPse of ca1cu1us is the major cause for the reoPeration after the ga11b1adder-PreserVed 1ithotomy. The reoPeration under 1aParoscoPy is safe and feasib1e.

[Key words]ga11b1adder-PreserVed 1ithotomy；cho1ecysto1ithiasis；1aParoscoPy cho1ecystectomy

收稿日期：（2014-08-26）

通訊作者：劉永康，E-mai1: 1iuyk100@163.com

基金項目：四川省衛(wèi)生廳科研課題資助（130561）

文章編號1004-0188（2016）02-0121-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.02.002

中圖分類號R 575.62

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

作者單位：610021成都，解放軍452醫(yī)院普通外科