歐艷坤，曾　原

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中低度近視Trans-PRK術(shù)后遲發(fā)性角膜上皮下霧狀渾濁1例

歐艷坤，曾原

[關(guān)鍵詞]近視；Trans-PRK；遲發(fā)性；角膜上皮下霧狀渾濁

中圖分類號(hào)R 779.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼B

作者單位：650032昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院眼科

病例男，25歲，挖掘機(jī)司機(jī)，于2014年4月來本科就診，要求行近視手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查：裸眼視力右眼0.2，左眼0.2；矯正視力OD -2.00 DS/-1.25 DC×172＝1.0，OS -3.00 DS/-1.25 DC×174＝1.0；角膜厚度測量OD 519 μm，OS 528 μm，角膜地形圖（Orbscan-Ⅱ）檢查無異常；散瞳電腦驗(yàn)光，行眼前、后節(jié)散瞳及眼壓，對比敏感度等系列檢查，測眼壓，排除全身性疾?。ǚ邱：垠w質(zhì)）及眼部急慢性疾病等手術(shù)禁忌證。診斷為右眼低度近視并散光，左眼中度近視并散光。經(jīng)充分說明手術(shù)方式和溝通，患者選擇全激光表層切削術(shù)即Trans-PRK。術(shù)前常規(guī)左氧氟沙星眼液點(diǎn)眼，術(shù)前普拉洛芬點(diǎn)眼，口服雙氯酚酸鈉膠囊，常規(guī)眼部沖洗、消毒。術(shù)中采用美國VISX S4準(zhǔn)分子激光儀的去除上皮程序，右眼去除上皮68 μm，切削范圍6.5 mm，深度41 μm；左眼去除上皮68 μm，切削范圍6.5 mm，深度46 μm；激光掃描完成后，用0.02%絲裂霉素C棉片覆蓋治療區(qū)10 s；去除棉片后，用20 m1 BSS液沖洗治療區(qū)，用-1.0 D角膜接觸鏡（美國博士倫清朗月拋型）覆蓋保護(hù)角膜，術(shù)后滴左氧氟沙星眼液、普拉洛芬滴眼液、重組人表皮生長因子眼液、氯替潑諾眼液，均為4次/d；術(shù)后24 h內(nèi)必要時(shí)滴用奧布卡因滴眼液，兩次之間間隔2 h以上；術(shù)后24 h內(nèi)必要時(shí)口服雙氯酚酸鈉膠囊，250 mg/次，最大量500 mg/d。

術(shù)后4 d，患者上皮愈合，取角膜接觸鏡，變更用藥：0.1%氟米龍眼液滴眼，4次/d，逐月遞減1次，持續(xù)用藥4個(gè)月；羧甲基纖維素鈉眼液滴眼，3次/d；囑患者外出戴偏光太陽鏡。取出角膜接觸鏡后患者未按醫(yī)囑每月復(fù)查。術(shù)后6個(gè)月，患者主訴視力下降1個(gè)月前來復(fù)診，追問得知患者戴用偏光太陽鏡1個(gè)月后未再戴用。眼部檢查：視力：右眼裸眼0.6，矯正-1.25 DS/-0.75 DC×149＝0.8；左眼裸眼0.1，矯正-2.5 DS/-1.00 DC×75＝0.6。右眼角膜上皮下霧狀渾濁（Haze）1級(jí)，左眼Haze 2級(jí)[Haze分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照Fantes （1990）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)]，熒光染色無著染，眼壓正常。囑患者激素沖擊治療（潑尼松眼液點(diǎn)雙眼，4次/d），外出戴偏光太陽鏡。激素沖擊治療半月后復(fù)診，右眼裸眼0.8，矯正-0.5 DS/ -0.5 DC×152＝1.0，左眼裸眼0.25，矯正-1.5 DS＝1.0。右眼Haze 1級(jí)，左眼Haze 2級(jí)，眼壓正常。改用氟米龍眼液滴眼，2次/d，外出戴偏光太陽鏡。2個(gè)月后復(fù)診，右眼裸眼0.84＋，矯正P1/ -0.75 DC×162＝1.0；左眼裸眼0.32＋，矯正-1/ -0.75 DC×175＝1.0。右眼Haze 1級(jí)，左眼Haze 2級(jí)，眼壓正常，繼續(xù)點(diǎn)用氟米龍眼液。術(shù)后1年復(fù)查，雙眼裸眼視力1.2，Haze消退，角膜恢復(fù)透明。

討論本病例的特殊性有兩點(diǎn)：患者等效球鏡度數(shù)＜-4.00 D即發(fā)生1級(jí)以上Haze，查閱文獻(xiàn)未見類似報(bào)告，文獻(xiàn)報(bào)告中發(fā)生Haze者均為＞-4 D的中高度近視患者。本例切削深度淺，雙眼均不超過50 μm（不包含上皮），不存在因大量切削引起增殖反應(yīng)過強(qiáng)而引起Haze。且發(fā)生Haze的時(shí)間為術(shù)后5個(gè)月，為遲發(fā)性Haze。文獻(xiàn)報(bào)告多數(shù)病例發(fā)生在術(shù)后1～3個(gè)月，隨后逐步減輕[1]。

關(guān)于本例發(fā)生Haze的原因分析如下：患者非瘢痕體質(zhì)，可以排除因瘢痕體質(zhì)引起的角膜瘢痕增殖；從角膜愈合類型上考慮，如果屬于增殖反應(yīng)過強(qiáng)的Ⅲ型愈合，Haze應(yīng)該發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，因此也可排除患者為Ⅲ型愈合；本例在術(shù)后4個(gè)月開始停用氟米龍眼液，1個(gè)月后出現(xiàn)Haze，考慮發(fā)生Haze與停用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。因此時(shí)角膜愈合反應(yīng)中膠原增生并未停止，可見糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用對于表層手術(shù)術(shù)后預(yù)防Haze的發(fā)生有積極作用。另外患者職業(yè)特殊，是一名挖掘機(jī)司機(jī)，地處云貴高原，長時(shí)間戶外工作，未按醫(yī)囑戴用太陽鏡，也未采取任何其他紫外線防護(hù)措施。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，紫外線的過度照射可以引起表層切削術(shù)后的膠原過度增生[2]，這也是發(fā)生Haze的另一重要原因。

本例發(fā)生Haze后，用皮質(zhì)類固醇激素眼液局部沖擊治療有效。說明Trans-PRK術(shù)后遲發(fā)性Haze對激素治療敏感，不必行局部瘢痕手術(shù)去除。

【參考文獻(xiàn)】

[1]肖龍琴，葛正光，蘇安庭.全激光Trans-PRK治療近視臨床療效觀察[J].醫(yī)藥前沿，2014，2: 28-29.

[2]Nagy ZZ，Hiscott P，Seitz B，et a1. U1traVio1et-B enhances cornea1 stroma1 resPonse to 193-nmexcimer 1aser treatment [J]. OPhtha1mo1ogy，1997，104（3）:375-380.

收稿日期：（2015-05-14）

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.02.048

文章編號(hào)1004-0188（2016）02-封三-01