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      經(jīng)尿道雙極等離子汽化電切術(shù)治療前列腺增生的療效及安全性探討

      2016-02-21 11:38:09仲華維張志江努爾蔡坤杰
      現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2016年20期
      關(guān)鍵詞:精阜雙極電切術(shù)

      仲華維,張志江,努爾,蔡坤杰

      (新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師醫(yī)院泌尿外科,新疆喀什844000)

      經(jīng)尿道雙極等離子汽化電切術(shù)治療前列腺增生的療效及安全性探討

      仲華維,張志江,努爾,蔡坤杰

      (新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師醫(yī)院泌尿外科,新疆喀什844000)

      目的探討在基層醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)尿道雙極等離子汽化電切術(shù)(PKVP)治療良性前列腺增生(BPH)的安全性及療效。方法回顧性分析2013年6月至2015年12月在該院采用英國(guó)佳樂雙極等離子切割系統(tǒng)治療的76例BPH患者的臨床資料,觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況,比較手術(shù)前后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、膀胱殘余尿(RUV)、最大尿流率(Qmax)等指標(biāo)的變化。結(jié)果76例患者手術(shù)均順利完成,手術(shù)平均時(shí)間(65.0±25.5)min;術(shù)中平均出血量(120.6±80.8)mL,術(shù)中未出現(xiàn)電切綜合征,無(wú)尿外滲及水中毒現(xiàn)象發(fā)生;術(shù)后隨訪3~12個(gè)月患者IPSS、膀胱R(shí)UV、Qmax與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)KVP治療BPH安全性高、并發(fā)癥少、操作容易、療效確切,值得在基層醫(yī)院開展。

      電外科手術(shù);離子;經(jīng)尿道前列腺切除術(shù);前列腺增生;治療結(jié)果;基層醫(yī)院

      良性前列腺增生(BPH)會(huì)導(dǎo)致前列腺過度生長(zhǎng),壓迫后尿道,使排尿阻力增加、前列腺部尿道變細(xì),從而引起排尿不暢、尿頻、尿急,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,是中老年男性常見病。前列腺增生會(huì)進(jìn)行性加重,逐漸出現(xiàn)排尿困難、滴瀝不盡、尿潴留甚至腎積水,給患者帶來(lái)煩惱與痛苦,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿毒癥而危及生命。本院2013年引進(jìn)英國(guó)佳樂雙極等離子電切系統(tǒng),2013年6月至2015年12月行經(jīng)尿道雙極等離子汽化電切術(shù)(PKVP)治療BPH76例,均獲成功,并發(fā)癥少,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1一般資料本組76例患者年齡50~83歲,平均(70.5±6.5)歲;均具有下尿路梗阻癥狀,體檢及影像學(xué)檢查明確前列腺體積增大,B超測(cè)殘余尿(RUV)>60mL,最大尿流率(Qmax)<8 mL/s;臨床表現(xiàn)為夜尿次數(shù)增多、尿頻、尿痛、排尿困難、急性尿潴留、血尿等。其中尿潴留35例,出現(xiàn)腎功能不全3例,糖尿病2例,高血壓25例,合并膀胱結(jié)石8例,單側(cè)腹股溝斜疝3例。術(shù)前常規(guī)經(jīng)B超估算前列腺體積(體積=0.52×前后徑×左右徑×上下徑)為45~186 mL,平均(65.5±17.6)mL;B超測(cè)RUV60~600 mL,平均(130.5±27.8)mL。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)20~35分,平均(20.6±2.8)分。所有患者術(shù)后均有病理診斷。

      1.2方法

      1.2.1手術(shù)方法術(shù)前均口服非那雄胺5 mg,每晚1次,5~10 d。近期口服阿司匹林者均停服1周以上,患有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者經(jīng)內(nèi)科會(huì)診、治療、評(píng)估后進(jìn)行手術(shù)。73例患者采用硬膜外腔阻滯麻醉,另外3例因有腰椎手術(shù)史而行氣管插管全身麻醉?;颊呷“螂捉厥?,應(yīng)用英國(guó)GYRUS雙極等離子切割系統(tǒng),低壓生理鹽水持續(xù)沖洗,使用等離子雙極汽化切割環(huán)汽化電極(SP電極),切割默認(rèn)功率200 W,止血功率100 W。循尿道口直視下入鏡,尿道外口狹窄者先行狹窄切開,通過電視屏幕有序觀察尿道、前列腺、精阜、膀胱頸、輸尿管口、膀胱,注意有無(wú)小梁、憩室,有無(wú)膀胱腫瘤,突入膀胱的前列腺中葉和輸尿管口的位置關(guān)系等。中葉增生明顯時(shí)于膀胱頸稍遠(yuǎn)端6點(diǎn)處切一深達(dá)包膜的標(biāo)志溝至精阜;兩側(cè)葉增生明顯者在膀胱頸5、7點(diǎn)處切割,切至精阜近側(cè)緣,并向左右切出標(biāo)志溝,再快速切除突入膀胱部分,沿標(biāo)志溝兩緣順時(shí)針或逆時(shí)針切除兩側(cè)葉組織,旋轉(zhuǎn)180°切除腹側(cè)組織。切除前列腺尖部,保持精阜完整,并退鏡至精阜遠(yuǎn)處球部尿道處,可見膜部尿道圓形張開[1],沖洗器吸除前列腺碎屑,留置F22三腔尿管,持續(xù)膀胱沖洗。8例并發(fā)膀胱結(jié)石患者,2例因結(jié)石較大而先行恥骨上膀胱切開取石術(shù)后再行PKVP,其余6例均先行彈道碎石,結(jié)石碎塊可留待前列腺切割后一并吸出。合并腹股溝疝者均術(shù)中先行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后再行PKVP。

      1.2.2觀察指標(biāo)及療效評(píng)定觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管保留時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間,手術(shù)前后IPSS、RUV、Qmax等。術(shù)后隨訪3~12個(gè)月。以術(shù)后拔除尿管后患者自主排尿且排尿通暢、尿線變粗,B超測(cè)RUV<50 mL,術(shù)后3個(gè)月IPSS<7分,Qmax>15mL/s為手術(shù)有效。

      1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      76例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間30~140 min,平均(65.0±25.5)min;術(shù)中出血量50~500 mL,平均(120.6±80.8)mL,術(shù)中無(wú)輸血,術(shù)后輸血1例;切除腺體質(zhì)量20~80 g,平均(40.5±18.8)g;術(shù)后尿管保留4~13 d,平均(5.5±1.0)d;術(shù)后膀胱沖洗3~5 d,平均(4.5±1.0)d。術(shù)后IPSS由術(shù)前(20.6±2.8)分降至(4.9±2.5)分,RUV由術(shù)前(130.5±27.8)mL降至(30.5±10.0)mL,Qmax由(5.2±1.6)mL/s升至(18.2±3.2)mL/s,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病理報(bào)告診斷前列腺癌2例,其余74例均為BPH。無(wú)圍術(shù)期死亡病例,無(wú)一例發(fā)生電切綜合征(TURS)、永久性尿失禁及電解質(zhì)紊亂。術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后患者均自主排尿。1例患者于術(shù)后24 h因持續(xù)出血量大,予以輸紅細(xì)胞懸液400 mL,經(jīng)氣囊壓迫、藥物止血等保守治療后治愈。全部患者均康復(fù)出院,平均住院時(shí)間(10.5±2.0)d。其中1例患者手術(shù)3個(gè)月后出現(xiàn)膀胱頸口狹窄,經(jīng)手術(shù)治愈,其余患者尿動(dòng)力學(xué)檢查均無(wú)膀胱出口梗阻。

      3 討論

      BPH是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分增生、解剖學(xué)上的前列腺增大和以下尿路癥狀為主的臨床癥狀,以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻[1]。主要臨床癥狀為夜尿次數(shù)多、尿急、尿頻、排尿困難等,是男性常見良性外科疾病,該病的發(fā)生率隨著男性年齡的增長(zhǎng)而增高,40歲之后發(fā)病率快速增加,90歲男性則幾乎100%有前列腺增生[2]。根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè):2014版》[3],目前經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)仍是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,降低了手術(shù)帶來(lái)的痛苦,特別適用于BPH患者[4]。英國(guó)Cyrus Medical等離子體雙極電切鏡系統(tǒng)是采用超級(jí)汽化電切環(huán)(SP電極)切割,效果更佳。其特點(diǎn)是[5-6]:(1)低溫切割,熱穿透效應(yīng)低,僅穿透較淺組織,對(duì)周圍組織損傷小,切割時(shí)靶組織表面溫度僅為40~70℃,無(wú)尿道電灼傷,能有效防止閉孔神經(jīng)反射[7],大大減少了前列腺包膜外勃起神經(jīng)的損傷,可減少術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生。(2)用生理鹽水作為導(dǎo)電液體,能有效防止TURS的發(fā)生,使手術(shù)時(shí)間得以延長(zhǎng),切除更加徹底,同時(shí)適應(yīng)證更廣。(3)因前列腺包膜膠原纖維阻抗與增生前列腺組織不同,切至包膜時(shí),等離子切除效果明顯降低,增加了手術(shù)安全性。(4)等離子切割精細(xì)不黏刀,創(chuàng)面完整,止血效果好,術(shù)中失血明顯減少,增加了手術(shù)安全性,多用于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù),效果滿意[8]。(5)等離子體雙極電切的工作電極和回路均位于電切環(huán)內(nèi),無(wú)須負(fù)極板,從而有效避免了電流通過人體對(duì)心電的影響,使手術(shù)安全性提高。術(shù)中處理要點(diǎn)如下:切割腺體時(shí)止血要徹底,對(duì)5~7點(diǎn)、3點(diǎn)、9點(diǎn)及精阜端和兩側(cè)供血較多處止血更要仔細(xì);基層醫(yī)院患者多、就診晚,對(duì)于并發(fā)內(nèi)科疾病的高危、高齡患者,一些全身情況較差、前列腺體積較大的患者,以解除梗阻達(dá)到排尿目的為上;對(duì)于12點(diǎn)和精阜兩側(cè)的腺體切割時(shí)需要仔細(xì),避免過深或過長(zhǎng),以免前列腺包膜和尿道外括約肌損傷[9];前列腺尖部組織切除應(yīng)仔細(xì),應(yīng)反復(fù)檢查并確定精阜及外括約肌的位置,將鏡鞘退出精阜遠(yuǎn)端觀察,見精阜部尿道呈光滑圓形即可[10];術(shù)畢,關(guān)閉沖洗液后需再次全面觀察一次創(chuàng)面,如有出血點(diǎn)需止血徹底。合并較大膀胱結(jié)石者(>2 cm),建議先行恥骨上小切口膀胱切開取石、再在膀胱造瘺下行PKVP切除前列腺,以盡量縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)安全性。

      總之,PKVP治療BPH具有術(shù)中、術(shù)后效果好,患者易接受,止血效果理想,操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),且器械損耗低、易維護(hù),值得在基層醫(yī)院開展。

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      10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.043

      B

      1009-5519(2016)20-3208-03

      (2016-04-19

      2016-06-10)

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