張瑞華，孫渤星，何思長，趙大仁，劉志會，竇豐滿

(1.成都中醫(yī)藥大學，成都市 610075； 2.成都市醫(yī)學信息所，成都市 610000)

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成都市醫(yī)聯體的實踐探索與思考*

張瑞華1，孫渤星1，何思長1，趙大仁1，劉志會1，竇豐滿2

(1.成都中醫(yī)藥大學，成都市 610075； 2.成都市醫(yī)學信息所，成都市 610000)

【摘要】隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步推進，加快形成有序就醫(yī)的分級診療體系已是大勢所趨。醫(yī)聯體作為優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源、提高服務效率、促進形成分級診療制度的重要手段，逐漸成為各方關注的熱點與焦點，筆者總結了成都市兩種不同醫(yī)聯體模式的具體實踐情況，對成都市在推行醫(yī)聯體過程中遇到的問題進行思考，以期為行政部門制定醫(yī)聯體的相關政策提供參考。

【關鍵詞】醫(yī)聯體；成都市；實踐；分級診療

推進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，促進醫(yī)療資源的合理有效利用，提升基層醫(yī)療機構的診療服務能力，引導群眾合理有序就醫(yī)，逐步形成基層首診、雙向轉診的分級診療制度是深化新醫(yī)改的重要目標。十八屆三中全會明確提出要“充分利用信息化手段，促進優(yōu)質醫(yī)療資源縱向流動”“加強區(qū)域公共衛(wèi)生服務資源整合”[1]。醫(yī)聯體是近幾年我國醫(yī)改過程中被日漸推崇的一種模式[2]，其作為整合醫(yī)療資源、促進形成分級診療制度的重要手段逐漸走入人們的視野，成為各方關注的焦點。醫(yī)聯體是指在一定區(qū)域內，不同類型、層級的公立醫(yī)院共同組成一個醫(yī)療共同體，達到醫(yī)療信息共享，責任利益共同分擔的聯合體[3]。新醫(yī)改以來，國內各省市紛紛對醫(yī)聯體進行了有益探索，諸多的學者也對醫(yī)聯體進行了探討研究。本研究擬對成都市兩種不同模式的醫(yī)聯體在管理體制、運行機制等方面的具體實踐進行分析，歸納總結成都市在組建醫(yī)聯體過程中遇到的困境，以期為行政部門制定醫(yī)聯體的相關政策提供參考。

1醫(yī)聯體實踐概況

探索構建跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系的新型醫(yī)療服務體系，切實提高醫(yī)療資源總體配置和利用效率，是各地不斷努力克服的難題。成都市自2009年開始探索大醫(yī)院托管小醫(yī)院、大醫(yī)院直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心、大醫(yī)院牽頭組建醫(yī)療聯盟、組建專科醫(yī)療聯盟等形式建立醫(yī)聯體；經過幾年的發(fā)展，成都市正逐步建立起各級各類醫(yī)療機構分工協作、組團式運行的片區(qū)醫(yī)療服務新秩序?，F階段成都市醫(yī)聯體在類別上，以綜合型醫(yī)聯體為主；模式上，以松散型、半緊密型醫(yī)聯體為主；典型的有城西醫(yī)聯體、成都市第三人民醫(yī)院-蒲江醫(yī)聯體、成都市第二人民醫(yī)院-青白江醫(yī)聯體、四川省人民醫(yī)院-蘇坡醫(yī)聯體等。

1.1A醫(yī)聯體

1.1.1成立背景。成都市某三甲醫(yī)院(以下簡稱“A醫(yī)院”)位于成都郊區(qū)，是成都市政府確定的“成都西部區(qū)域醫(yī)療中心”，在醫(yī)療技術、科研、管理等方面處于領先地位，且長期承擔著周邊縣級醫(yī)院的業(yè)務指導等工作，良好的合作關系為醫(yī)聯體的成立奠定了基礎；和其他市級醫(yī)院相比，其地理位置較偏僻，面臨著優(yōu)質人才外流嚴重、發(fā)展受限等困境；為促進醫(yī)院自身更好地發(fā)展和品牌推廣，帶動成都西部整體醫(yī)療服務水平的提高，A醫(yī)院于2009年牽頭成都西部區(qū)域的部分醫(yī)療機構組建形成了A松散型醫(yī)療集團，成為成都市乃至全省的首個區(qū)域醫(yī)聯體，初始成員單位34家，于2014年正式更名為A醫(yī)聯體，成員單位增加到51家。其目標是希望通過抱團發(fā)展的方式，逐步實現70%的常見病在基層診療，30%的急危重癥在三級醫(yī)院診治，從而使醫(yī)療資源得到合理分配。

1.1.2主要做法。(1)以制度為保障，健全醫(yī)聯體內部運行機制。A醫(yī)聯體以“協作、交流、互助、共進”為宗旨，成立了醫(yī)聯體委員會和醫(yī)聯體工作小組，制定了《A醫(yī)聯體章程》《A醫(yī)聯體工作實施方案》等規(guī)程；各級醫(yī)療機構簽訂了《A醫(yī)聯體雙向轉診協議書》，牽頭醫(yī)院印發(fā)了綠色通道轉診優(yōu)先卡，建立起雙向轉診的綠色通道，促進開展雙向轉診工作；以制度為保障，加強對醫(yī)聯體內各級機構的規(guī)范化管理。(2)搭建六大平臺，促進區(qū)域醫(yī)療協同發(fā)展。①建立醫(yī)療技術合作平臺，主要對成員單位開展技術交流，幫助其建立重點?？疲龠M有條件的醫(yī)院提檔升級；②創(chuàng)建人才培養(yǎng)平臺，制定臨床技能培訓計劃，采取靈活多樣的方式，安排成員單位人員參加各種培訓，并成立了“專家巡診巡講團”，定期舉辦聯合義診等活動；③搭建管理經驗交流平臺，建立了人員下派、上掛的交流機制，以醫(yī)聯體?？龠M成員單位間各種技術、管理經驗的交流共享；④構建區(qū)域信息共享平臺，醫(yī)聯體內部各成員單位間建立起遠程會診平臺，可開展遠程診療、遠程讀片等活動，實現影像資料的線上傳輸；⑤建立學術交流共享平臺，組建了五個“?？坡撁恕保鞒蓡T單位輪流開展學術交流；⑥建立科研資源共享平臺，牽頭醫(yī)院聯合各成員單位共同申報課題，以彌補基層科研短板難題。通過六大平臺加強了醫(yī)聯體內部各醫(yī)療機構間的聯系，區(qū)域內整體醫(yī)療水平得到提升。

1.1.3取得成就。通過醫(yī)聯體的有效運作，實現了居民、基層、政府三方共贏。一是居民在家門口就可用“一級醫(yī)院的價格”享受“三甲醫(yī)院的服務”，就醫(yī)更便捷、更放心。二是基層醫(yī)療機構硬件設施、就醫(yī)環(huán)境得到改善，醫(yī)療技術水平不斷提升，經營狀況得到好轉，居民信任度和忠誠度進一步提升。2014年4月至2015年6月，醫(yī)聯體內雙向轉診病人1 825人次，其中上轉1 733人次，下轉92人次，同比增長153.11%，促進了雙向轉診工作的順利開展。三是促進醫(yī)療資源的合理分配和流動，提升了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生整體水平，拓寬了基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展渠道。

1.2B醫(yī)聯體

1.2.1成立背景。加入醫(yī)聯體前，成都市某縣人民醫(yī)院(以下簡稱“B2醫(yī)院”)的設施設備、就診環(huán)境、醫(yī)療技術水平相對落后，不能較好地解決縣域內百姓的就醫(yī)問題，患者外流現象嚴重。為實現讓縣域內居民“看得起、看得上、看得好”病，在成都市醫(yī)管局的推動下成立了B醫(yī)聯體，以成都市某三甲醫(yī)院(以下簡稱“B1醫(yī)院”)為牽頭醫(yī)院、B2醫(yī)院為樞紐醫(yī)院、縱向整合并帶動縣域內13家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(CHS)，組建形成了1+1+N的新型醫(yī)療服務體系。其目的是希望通過醫(yī)聯體的有效運作，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，逐步提升基層醫(yī)療機構的診療服務水平，提高整體醫(yī)療服務效率，建立起群眾信任的基層首診、雙向轉診的醫(yī)療服務新格局。

1.2.2主要做法。(1)管理體制。 成立了醫(yī)聯體管理委員會，主要負責醫(yī)聯體內各成員單位發(fā)展規(guī)劃、資源整合、人員培養(yǎng)等重大事項的決策管理。為促進醫(yī)聯體的規(guī)范運行，制定了《醫(yī)聯體章程》等13個文件，以明確各級醫(yī)療機構在醫(yī)聯體中的權利與義務。根據醫(yī)聯體的建設目標，成立了統(tǒng)一的關鍵業(yè)務管理和協調部門；各臨床醫(yī)技科室實行大科制管理，統(tǒng)一安排大科內部的人員、床位等資源，逐步推進各級醫(yī)療機構醫(yī)療質量的同質化。醫(yī)聯體內建立起統(tǒng)一規(guī)范的績效管理各項指標和激勵機制，全方位的考核醫(yī)聯體內的醫(yī)療機構，以調動各醫(yī)療機構和工作人員的積極性，激勵科室完成醫(yī)聯體的目標任務。(2)運行機制。醫(yī)聯體內實現了“三通”，即：人通、醫(yī)通、財通，建立起醫(yī)聯體的長效運行機制。人通方面：B1醫(yī)院每年派醫(yī)務人員到醫(yī)聯體內各醫(yī)療機構坐診，加強業(yè)務指導；縣醫(yī)院及基層醫(yī)療機構安排管理人員和業(yè)務骨干到B1醫(yī)院進修學習培訓，以此提高基層的管理水平和技術水平。醫(yī)通方面：①建立起醫(yī)療服務的聯通機制，形成了統(tǒng)一的診療規(guī)范和質量控制管理體系，促進醫(yī)療服務的同質化，實現檢查檢驗結果互認；②建立起四級信息聯通機制，通過遠程信息平臺，實現遠程實時會診、遠程閱片等，為縣域內居民提供安全有效的醫(yī)療服務；③建立了設備連通共享機制，按照統(tǒng)一規(guī)劃、分級配置、按需調用的原則實現醫(yī)療設備的共享。財通方面，在保持醫(yī)聯體各機構獨立經濟地位的基礎上，引入科學的監(jiān)管機制，推進集約化管理，加強對醫(yī)聯體的內部監(jiān)管，對醫(yī)院資產進行有效管理，促進了國有資產的保值增值。

1.2.3取得成就。2014年醫(yī)聯體運行后，B1醫(yī)院專家到B2醫(yī)院講課合計達199人次，接收B2醫(yī)院進修合計59人，進修累計時長202月?？h醫(yī)院、縣域內的基層醫(yī)療機構在B1醫(yī)院的幫扶下獲得快速發(fā)展，各醫(yī)療機構的持續(xù)發(fā)展能力得到明顯提升，有效醫(yī)療服務供給顯著增強，診療人次逐年遞增，異地醫(yī)保報銷比例明顯下降，從托管前的7%減少為現在的3%，將更多的居民留在縣內就醫(yī)，百姓就醫(yī)感受得到顯著改善，實現了“群眾得滿意、職工受鼓舞、醫(yī)院得發(fā)展”的目標。

2問題與思考

2.1政府部門投入不足影響醫(yī)聯體的積極性

組建醫(yī)聯體后，牽頭醫(yī)院將派出龐大的技術和管理團隊幫助成員單位提升服務能力和管理水平，并向成員單位提供各種免費的進修學習培訓等。某醫(yī)聯體曾計算過組建醫(yī)聯體后，僅一年就向基層醫(yī)療機構投入人財物約500萬元，這無疑會額外增加牽頭醫(yī)院的負擔。在醫(yī)聯體運行中牽頭醫(yī)院付出了大量的人財物，但是政府部門卻沒有相關的資金補助，這極不利于醫(yī)聯體的長久運行。為促進醫(yī)聯體持續(xù)健康發(fā)展，應加大財政投入。在醫(yī)聯體組建初期，財政投入應以基礎建設為主，包括房屋建設和設備投入等；在醫(yī)聯體運行過程中，根據牽頭醫(yī)院向成員單位提供的進修、培訓等進行財政補償，以此提高牽頭醫(yī)院的積極性，促進醫(yī)聯體高效運轉，逐步培養(yǎng)起民眾的就醫(yī)新習慣，為分級診療構建必要的基礎[4]。

2.2醫(yī)保和基本藥物制度制約醫(yī)聯體發(fā)展

促進實現分級診療是組建醫(yī)聯體的目的之一，而現行的醫(yī)保制度不足以促進醫(yī)聯體內分級診療的實現，主要表現在兩個方面：一是各級醫(yī)療機構間的醫(yī)保報銷比例差距不大，在患者健康意識及支付能力日益增強的情況下，患者極有可能放棄醫(yī)保直接去大醫(yī)院就診，故現行醫(yī)保制度對分級診療的作用有限。建議拉大各級醫(yī)療機構的報銷比例，以此引導患者逐級轉診。另外，現行的醫(yī)保支付僅針對單個醫(yī)療機構，這不利于調動各單位的積極性和醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，可考慮按照總額預付的方式將醫(yī)保資金打包給醫(yī)聯體，然后由牽頭醫(yī)院或醫(yī)聯體委員會對醫(yī)保資金進行二次分配，這既能提高醫(yī)聯體內各單位的積極性，有效控制醫(yī)療費用的過快增長，也能促進醫(yī)聯體內醫(yī)療資源的合理流動。

基層醫(yī)療機構按規(guī)定100%使用基本藥物，但基本藥物的品種規(guī)格及數量有限，致使患者下轉時，得不到康復治療所需的藥品，不得不再次到上級醫(yī)院購藥。鑒于此，患者甚至不愿下轉，阻礙了雙向轉診，因此各地可根據相應的疾病譜補充完善基本藥物，或允許使用部分非基本藥物，滿足居民對藥物的需求，減少基本藥物對分級診療的阻礙。

2.3缺乏統(tǒng)一的信息平臺，影響醫(yī)聯體的緊密度

統(tǒng)一的醫(yī)療信息共享平臺有助于提高醫(yī)聯體的工作效率和服務水平，但由于不同醫(yī)療機構信息系統(tǒng)建設標準不一樣，各醫(yī)療機構間缺乏統(tǒng)一的信息接口，阻礙了醫(yī)聯體內醫(yī)療信息的共享，形成信息孤島，故醫(yī)聯體急盼相關行政部門出臺統(tǒng)一的區(qū)域醫(yī)療信息標準，以搭建互通共享的信息平臺。業(yè)內人士曾估算以一個“1+3+30”的醫(yī)聯體規(guī)模計算，僅在系統(tǒng)軟件建設上就需要投入4 000萬～5 000萬元的資金，若在各醫(yī)療機構原信息系統(tǒng)不變的基礎上，建立一個信息交換平臺，也需要500萬～1 000萬元。而醫(yī)聯體財力有限，故政府應加大對醫(yī)聯體的信息化投入，將各醫(yī)療機構獨立的信息系統(tǒng)通過統(tǒng)一的平臺連接起來，實現各機構間檢查檢驗結果的統(tǒng)一調度和互通共享，促進醫(yī)聯體向緊密方向發(fā)展。

2.4現行的管理體制阻礙醫(yī)聯體有效整合

醫(yī)聯體是由跨行政隸屬關系、跨資產所屬范圍、不同級別、不同類別醫(yī)院，甚至是不同性質的醫(yī)療機構組建形成的統(tǒng)一體，不同的醫(yī)療機構由不同的衛(wèi)生行政部門管理，條塊分割的管理格局阻礙了醫(yī)聯體的有效整合；對醫(yī)聯體缺乏頂層設計，且各級醫(yī)療機構的功能定位不明確，相互之間仍存在明顯的市場競爭，加上醫(yī)院文化理念、技術水平、管理方式等差異較大，更是加大了醫(yī)聯體的操作難度。同時，現行醫(yī)聯體對成員單位并無較強的約束力，組建醫(yī)聯體的初衷不一，致使醫(yī)聯體穩(wěn)定性不強，不利于醫(yī)聯體的長遠發(fā)展；牽頭醫(yī)院對各成員單位進行技術幫扶時，如何保證自己的核心優(yōu)勢地位，也是牽頭醫(yī)院在組建醫(yī)聯體過程中擔憂的問題。

2.5醫(yī)聯體委員會權責不清，影響資源調配效率

成都市各醫(yī)聯體組建時均成立了醫(yī)聯體委員會或理事會，負責協調醫(yī)聯體的相關事宜，但醫(yī)聯體委員會只是一個虛設的組織，不具有獨立的法人地位，也不能獨立承擔法律責任，這不利于提高醫(yī)聯體內醫(yī)療資源的調配與利用效率，將影響醫(yī)聯體的長遠發(fā)展。建議將醫(yī)聯體的地位合法化、法律化或者通過政策文件對其地位進行明確規(guī)定，賦予醫(yī)聯體委員會相應的法律權力，明確其權利與義務，加快推進地域性與專業(yè)性醫(yī)聯體建設的頂層設計[5]，加強對醫(yī)聯體內各醫(yī)療機構的管理，提高醫(yī)聯體內醫(yī)療資源的使用率，使醫(yī)聯體內各醫(yī)療機構既要“貌合”，又真正做到“神合”。

3小結

醫(yī)聯體在國內已有諸多實踐，取得了一定效果，但仍有一些問題值得深思，如醫(yī)聯體是否該將民營醫(yī)院納入其中，醫(yī)聯體最后是否都會走向緊密型，在“互聯網+”時代下，醫(yī)聯體如何更好地運用各種新型工具促進各級醫(yī)療機構真正“連體又連心”等。醫(yī)療資源縱向整合沒有現成的模式，也不存在普適模式[6]，故各地在推行醫(yī)聯體的過程中，應不斷總結，建立一套適合自身推廣發(fā)展的模式。

參考文獻

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[2]李晨皎,緱永強,趙志龍,等.單病種防治協作體系在醫(yī)聯體中的推動作用[J].現代醫(yī)院管理,2014,12(5):34-35.

[3]王興琳,蔡華,嚴卓然,等.醫(yī)聯體-醫(yī)療資源整合下的區(qū)域組織實踐[J].現代醫(yī)院管理,2013,11(4):8-10.

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[5]竇豐滿,張瑞華,孫渤星,等.成都市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策實施現狀與建議[J].現代醫(yī)院管理,2015,13(3):23-25.

[6]姚品,謝娟,劉學勇,等.醫(yī)聯體模式對提升優(yōu)質醫(yī)療資源可及性的研究[J].現代醫(yī)院管理,2015,13(5):18-22.

(編輯于慧清)

*基金項目：成都市衛(wèi)生計生委重點資助項目“成都市醫(yī)療聯合體改革與發(fā)展研究”；成都市分級診療體系構建研究(2015-RK00-00143-ZF)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)03-0010-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.003

通信作者：竇豐滿(1963-)，男，碩士，主任技師；研究方向：預防醫(yī)學。

收稿日期：2016-02-16

Practical Exploration and Consideration of Medical Alliance in Chengdu

ZHANG Rui-hua1,SUN Bo-xing1,HE Si-zhang1,ZHAO Da-ren1,LIU Zhi-hui1,DOU Feng-man2

(1.Chengdu University of TCM,Chengdu 610075,China; 2.Chengdu Medical Information Research Institute,Chengdu 610000,China)

【Abstract】With gradual promotion of a new round of medical health reform,the construction of a well-regulated hierarchical diagnosis and treatment system,as a trend,should be accelerated.Medical alliance,as a main method to optimize medical health resources and improve regional service efficiency and hierarchical diagnosis and treatment construction,has become a hot issue and concern of the interested parties.The authors summarize the practical situations of the two different modes of medical alliance in Chengdu,and take the problems of promoting medical alliance into consideration,which is expected to be a reference for the administrative departments to make relevant policies.

【Key words】medical alliance; Chengdu City; practice; hierarchical diagnosis and treatment